安建坤，夏侯剛

(1.河南省直第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000； 2.洛陽正骨醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

腰椎骨折是臨床常見的脊柱骨折類型之一，大多由車禍、高處墜落、跌坐等原因造成，可引起腰椎疼痛、腫脹畸形、腰部活動受限等癥狀，嚴重者還可引起下肢感覺消失、大小便失禁，甚至截癱[1-2]。目前，臨床治療腰椎骨折的方法有非手術(shù)治療和手術(shù)治療，不伴有神經(jīng)損傷的穩(wěn)定性骨折通常采用非手術(shù)治療，而對于不穩(wěn)定性骨折則需盡早進行手術(shù)治療，以便早期糾正腰椎畸形，并恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，解除脊髓壓迫，避免進一步損傷，改善患者臨床癥狀[3-4]。腰椎手術(shù)對機體產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后疼痛感較強，且往往遺留平衡能力差、腰椎功能恢復(fù)不佳、步態(tài)異常等后遺癥，降低患者的生活質(zhì)量[5]。因此，有必要采取一定措施對腰椎骨折術(shù)后患者進行干預(yù)，減輕患者術(shù)后疼痛程度，促進其骨折愈合，改善運動功能。西醫(yī)常采用功能鍛煉的方式對腰椎骨折術(shù)后患者進行干預(yù)，其中核心肌群訓(xùn)練以患者腰背肌力訓(xùn)練為主，可增強脊柱周圍力量及脊柱穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)，并能加速局部血液循環(huán)，減少肌肉粘連，對于減輕腰背部肌肉萎縮、促進腰椎功能恢復(fù)具有重要作用[6]。但該方法對于患者術(shù)后疼痛的緩解有一定局限性，還需采取其他方法聯(lián)合干預(yù)。中醫(yī)學(xué)對骨折的治療歷史悠久，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”的論述，認為筋骨不同，氣滯血瘀是導(dǎo)致腰椎骨折患者術(shù)后疼痛、功能恢復(fù)不佳的重要原因[7]。腕踝針作為中醫(yī)特色療法，可疏通經(jīng)絡(luò)，改善局部血液循環(huán)，促進炎癥因子及刺激性物質(zhì)排出，緩解患者術(shù)后疼痛程度，并能促進骨細胞分化與增殖，縮短骨折愈合時間，改善機體腰椎功能[8]。2020年1月—2021年12月，筆者觀察腕踝針聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練對腰椎骨折術(shù)后的療效及對VAS、改良ODI、BBS評分的影響，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南省直第三人民醫(yī)院收治的腰椎骨折患者92例，按照隨機數(shù)字表法隨機分為治療組與對照組。治療組46例，男25例，女21例；年齡29～53歲，平均(41.50±5.32)歲；疾病類型為A型者17例，B型13例，C型16例；骨折時間1～5 d，平均(3.11±1.12) d；合并糖尿病者4例，高血壓6例。對照組46例，男27例，女19例；年齡29～52歲，平均(41.00±5.37)歲；疾病類型為A型者19例，B型14例，C型13例；骨折時間1～5 d，平均(3.17±1.16) d；合并糖尿病者6例，高血壓8例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過河南省直第三人民醫(yī)院倫理委員會審核通過，并獲得患者知情同意。

2 病例選擇標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

按照《外科學(xué)》[9]中腰椎骨折的相關(guān)標準，存在明顯外傷史，受傷部位疼痛，活動受限，站立或翻身困難。經(jīng)過腰椎CT、X線攝片等檢查確診。

2.2 中醫(yī)辨證標準

按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]中相關(guān)標準，辨證屬氣滯血瘀型。癥見：局部腫痛，隆突，壓痛明顯，有縱向叩擊痛，常伴有脊髓損傷；舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉遲或澀。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證標準者；②不穩(wěn)定性骨折者；③于醫(yī)院首次接受腰椎手術(shù)治療，且手術(shù)成功者；④腕踝部皮膚血運良好者。

3.2 排除病例標準

①腰椎陳舊性骨折者；②局部皮膚有破損，無法進行腕踝針治療及核心肌群訓(xùn)練者；③存在急慢性感染性疾病者；④合并其他部位骨折者；⑤骨折前存在肢體殘疾者。

4 治療方法

兩組均采用后路減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后進行常規(guī)傷口處理，床上被動運動、主動運動、翻身、坐起等功能鍛煉。在此基礎(chǔ)上，對照組進行核心肌群訓(xùn)練。(1)術(shù)后2周內(nèi)進行深呼吸訓(xùn)練和五點支撐法訓(xùn)練。①深呼吸訓(xùn)練：患者取仰臥位，手臂置于身體兩側(cè)，用鼻子緩慢而深長地深吸氣，同時將腹部慢慢鼓起，保持腹肌舒張，呼氣時使腹部最大限度地內(nèi)收，胸部保持不動，保持腹肌收縮，將氣體持續(xù)緩慢呼出，一吸一呼控制在15 s左右為1個完整訓(xùn)練，10個為1組，3～5組/d。②五點支撐法訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取仰臥屈膝位，將雙肘、雙足及頭部作為支撐點，腹部用力做挺腹伸腰動作，使身體呈拱橋狀，保持脊柱中立位，堅持10 s后于2 s內(nèi)緩慢放下，然后休息5 s，以上整個動作為1個完整訓(xùn)練，10個為1組，3～5組/d。(2)術(shù)后2～4周進行拱橋訓(xùn)練、單側(cè)拱橋訓(xùn)練和側(cè)橋訓(xùn)練。①拱橋訓(xùn)練：患者取仰臥位，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)屈曲，以雙足及頭部為支撐點，腹部用力做挺腹伸腰動作，使身體呈拱橋狀，保持脊柱中立位，堅持10 s后于2 s內(nèi)緩慢放下，然后休息5 s，以上整個動作為1個完整訓(xùn)練，10個為1組，3～5組/d。②單側(cè)拱橋訓(xùn)練：患者取仰臥位，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲，一側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直，另一側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，以雙肘、單足及頭部為支撐點，腹部用力做挺腹伸腰動作，使身體呈拱橋狀，保持脊柱中立位，堅持10 s后于2 s內(nèi)緩慢放下，然后休息5 s，雙足交替支撐1次為1個完整訓(xùn)練，10個為1組，3～5組/d。③側(cè)橋訓(xùn)練：患者先取右側(cè)臥位，雙下肢并攏，右側(cè)下肢外展90 °，屈肘90 °，左上肢伸直放于體側(cè)，以右側(cè)肘部及足部支撐全身，使身體呈側(cè)拱橋狀，保持脊柱中立位，堅持10 s后于2 s內(nèi)緩慢放下，然后休息5 s，兩側(cè)交替進行1次為1個完整訓(xùn)練，10個為1組，3～5組/d。(3)術(shù)后4周后進行巴氏球牽伸訓(xùn)練和巴氏球平衡訓(xùn)練。①巴氏球牽伸訓(xùn)練：患者取仰臥位，將上下肢屈髖屈膝置于巴氏球上，雙上肢外展90 °，上肢與身體軀干保持不動，下肢隨巴氏球向一側(cè)運動至最大范圍時保持10 s，然后回到起始位，再反方向完成該動作為1個完整訓(xùn)練，10個為1組，3～5組/d。②巴氏球平衡訓(xùn)練：患者取俯臥位，將巴氏球置于腹部下方，身體呈中立位，左手與右腳兩點支撐，右手與左下肢平舉，堅持10 s后放松5 s，再反方向完成該動作為1個完整訓(xùn)練，10個為1組，3～5組/d。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上進行腕踝針干預(yù)?；颊呷⊙雠P位，身體處于放松狀態(tài)，根據(jù)分區(qū)取穴的原則，將腕關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)分別分為6個縱行區(qū)帶，其中腕關(guān)節(jié)約在腕橫紋上兩橫指(相當于內(nèi)關(guān)、外關(guān))一圈內(nèi)，從掌面尺側(cè)起至橈側(cè)，依次分為上1、上2、上3、上4、上5、上6，踝關(guān)節(jié)約在內(nèi)、外踝高點上三橫指(相當于懸鐘、三陰交穴)一圈處，自跟腱內(nèi)側(cè)處起向前轉(zhuǎn)至外側(cè)跟腱，依次分為上1、上2、上3、上4、上5、上6。根據(jù)患者腰痛及下肢功能異常等癥狀，選擇踝下4、下5、下6為進針點。選用直徑為0.25 mm、長度為40 mm的一次性毫針(由固始縣華源針灸針廠生產(chǎn))，將所需針刺區(qū)域進行常規(guī)消毒后，手持針柄，使針體與針刺區(qū)域表皮呈30 °向遠心端快速刺入皮膚，然后將針放平，使針體沿皮下緩慢推入約35 mm深度，感覺針下松軟感且患者無疼痛及酸麻腫脹感后，將針體輕輕放平，使針體自然下垂并貼近于皮膚表面，使用膠帶固定，留針30 min后出針，1次/d。

兩組均連續(xù)干預(yù)3個月后判定療效。

5 觀測指標及方法

①疼痛程度。分別于干預(yù)1 d及干預(yù)1周、1個月、3個月復(fù)查時，采用視覺模擬評分法(VAS)[11]評估患者腰椎疼痛程度，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。分數(shù)越高，表明疼痛越劇烈。②腰椎功能。采用改良Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[12]評估患者干預(yù)1周、1個月、3個月復(fù)查時的腰椎功能，量表共10個條目，滿分0～50分。分數(shù)越低，表明患者腰椎功能障礙越輕。③平衡功能。分別于干預(yù)1周、1個月、3個月復(fù)查時時，采用Berg平衡量表(BBS)[13]評估患者平衡功能，量表共14個條目，每個條目0～4分，總分值為0～56分。分數(shù)越高，表明患者平衡功能越好。④步行功能。分別于干預(yù)1周、1個月、3個月復(fù)查時，采用三維步態(tài)分析儀檢測患者跨步長和步頻。

6 療效判定標準

按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]中相關(guān)內(nèi)容評估患者干預(yù)3個月時的臨床療效。治愈：椎體大部分恢復(fù)正常形態(tài)，骨折愈合，腰部無不適，截癱消失，功能完全或基本恢復(fù)。好轉(zhuǎn)：骨折愈合，胸腰痛基本消失，腰椎骨折段外觀及椎體形態(tài)較治療前改善，截癱好轉(zhuǎn)。未愈：局部疼痛，局部畸形無改變，截癱無改善，功能障礙。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)χ2檢驗，χ2=5.06，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組腰椎骨折術(shù)后患者療效對比 例

8.2 兩組干預(yù)后VAS評分對比

兩組患者干預(yù)1 d時VAS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)(P>0.05)；干預(yù)1周、1個月、3個月時，兩組患者VAS評分均呈下降趨勢，且治療組各時點VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腰椎骨折術(shù)后患者干預(yù)后VAS評分對比 分，

8.3 兩組干預(yù)后改良ODI評分對比

兩組患者干預(yù)1周時的改良ODI評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)(P>0.05)；干預(yù)1個月、3個月，兩組改良ODI評分呈下降趨勢，且治療組各時點改良ODI評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腰椎骨折術(shù)后患者干預(yù)后改良ODI評分對比 分，

8.4 兩組干預(yù)后BBS評分對比

兩組患者干預(yù)1周時的BBS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)(P>0.05)；干預(yù)1個月、3個月，兩組BBS評分呈上升趨勢，且治療組各時點BBS評分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腰椎骨折術(shù)后患者干預(yù)后BBS評分對比 分，

8.5 兩組干預(yù)后步行功能對比

兩組患者干預(yù)1周時的跨步長和步頻對比，差異無統(tǒng)計學(xué)(P>0.05)；干預(yù)1個月、3個月，兩組跨步長及步頻值呈上升趨勢，且治療組各時點跨步長及步頻均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組腰椎骨折術(shù)后患者干預(yù)后步行功能對比 分，

9 討 論

從生理特性上看，腰椎活動度大，穩(wěn)定性較差，當高能量應(yīng)力傳遞至該區(qū)域時極易導(dǎo)致骨折的發(fā)生，引起腰椎畸形、腫脹、疼痛[14]。外科手術(shù)是治療腰椎骨折的有效治療手段之一，能夠有效糾正脊柱畸形，減少脊柱活動度的消失，促進患者腰椎功能恢復(fù)[15]。但手術(shù)操作會加重機體創(chuàng)傷及疼痛程度，部分患者因耐受性較差，術(shù)后臥床時間較長，并發(fā)癥較多，容易影響腰椎的功能恢復(fù)，增加跌倒、再次骨折的風(fēng)險發(fā)生[16]。因此，如何在術(shù)后有效減輕腰椎骨折術(shù)后患者疼痛程度，促進腰椎功能恢復(fù)是臨床關(guān)注的重點。

相關(guān)研究表明，腰椎骨折患者盡早進行康復(fù)鍛煉和提高肌力以提高患者術(shù)后恢復(fù)效果[17]。核心肌群是脊柱關(guān)鍵的動力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，核心肌群訓(xùn)練將力量、穩(wěn)定性、平衡能力等訓(xùn)練融為一體，對脊柱核心肌群及深層小肌群進行訓(xùn)練，可有效增加脊柱的穩(wěn)定性，促進患者術(shù)后恢復(fù)。有研究表明，中西醫(yī)輔助聯(lián)合干預(yù)可提高骨折術(shù)后患者的功能恢復(fù)，減緩疼痛[18]。腰椎骨折屬中醫(yī)學(xué)“腰骨損斷”范疇，認為筋骨斷裂會損傷患者經(jīng)絡(luò)與氣血，致使經(jīng)絡(luò)瘀堵，氣血虧虛，血運不暢，筋骨失養(yǎng)，難以愈合。且《難經(jīng)》中曰：“四損損于筋，筋緩不能自收持；五損損于骨，骨瘺不能起于床?！闭J為機體“以骨為支架，以筋為聯(lián)結(jié)”，骨為筋提供附著點與著力點，筋為骨提供連接與動力，兩者相互影響。因此，治療骨傷時在復(fù)位骨折斷端的同時還需注意通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀[19-20]。針灸是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分之一，是針法與灸法的總稱，其中腕踝針是從腕部與踝部取相應(yīng)的點進行皮下針刺來治療疾病的一種針法，對各種疼痛、腰肌勞損、急性腰扭傷等均有較好治療效果。因此，推測將腕踝針聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練治療腰椎骨折術(shù)后可提高患者臨床療效，促進疾病轉(zhuǎn)歸。

腰椎骨折患者由于脊柱力學(xué)改變，為了保持身體平衡，肌肉會長時間地收縮，從而引起痙攣性疼痛。且患者術(shù)后腰椎不穩(wěn)，腰椎旁肌張力較高，血液循環(huán)不良，新陳代謝水平較低，炎性物質(zhì)和致痛物質(zhì)無法及時吸收與排出，也容易損害神經(jīng)和肌肉，引起疼痛，容易延長患者術(shù)后臥床時間，降低治療依從性。本研究觀察兩組患者臨床療效及疼痛程度，結(jié)果顯示，兩組患者可提高臨床療效，顯著減輕患者疼痛程度。分析原因，核心肌群訓(xùn)練根據(jù)患者術(shù)后不同時段實施不同干預(yù)訓(xùn)練方法，術(shù)后2周內(nèi)進行深呼吸，有利于鍛煉患者肺功能，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生，并能訓(xùn)練呼吸肌與膈肌，調(diào)整腹內(nèi)壓平衡，減輕因術(shù)后呼吸姿勢不正確或腹壓不平衡所引起的疼痛感。五點支撐法訓(xùn)練屬于低負荷等長收縮訓(xùn)練，對機體產(chǎn)生的負擔較小，可在術(shù)后早期加強患者背伸肌、背部深層穩(wěn)定肌和髖伸肌肌力，保持脊柱中立位，幫助脊柱重建穩(wěn)定性與平衡性，從而使腰椎骨折部位肌肉受力均衡，減輕因肌肉收縮過度出現(xiàn)痙攣而引起的疼痛感，并能減輕術(shù)后早期因康復(fù)鍛煉強度過大而產(chǎn)生的疼痛感[21]。術(shù)后2周以后，循序漸進地增加拱橋、單側(cè)拱橋、側(cè)橋訓(xùn)練，可從不同角度加強背伸肌、穩(wěn)定肌、腹肌、屈髖肌、腰方肌肌力，增加肌肉彈性，進一步增加脊柱的穩(wěn)定性，減輕骨折椎體所承受的負荷，進而減輕痛覺神經(jīng)受到卡壓所引起的疼痛癥狀。在此基礎(chǔ)上對患者踝部主導(dǎo)疼痛的踝下4、下5、下6區(qū)進行針刺，可調(diào)整相應(yīng)部位經(jīng)絡(luò)及臟腑功能，疏通經(jīng)絡(luò)，促進氣血運行，達到“通則不痛”的目的[22]。此外，采用腕踝針進行皮下淺刺還可刺激機體釋放鎮(zhèn)痛物質(zhì)，促進局部血液循環(huán)，加快新陳代謝，促進致痛物質(zhì)吸收與排出，從而緩解局部疼痛。將腕踝針與核心肌群訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)，可通過不同作用機制發(fā)揮作用，顯著改善患者疼痛程度[23]。

本研究采用腕踝針聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練干預(yù)可顯著改善腰椎骨折術(shù)后患者腰椎功能、平衡功能及步行功能。分析原因，核心肌群訓(xùn)練早期對患者進行深呼吸及五點支撐訓(xùn)練，可充分鍛煉患者呼吸肌、膈肌及腰背伸肌肌力，并能利用患者軀干重力與杠桿原理使脊柱保持穩(wěn)定的背伸狀態(tài)，通過被拉緊的前縱韌帶及椎間盤纖維環(huán)的張力使椎體逐漸被牽張開，矯正骨折畸形，使椎體高度得以恢復(fù)，并能預(yù)防肌肉廢用性萎縮，代償部分腰椎負重功能，增加腰椎穩(wěn)定性，促進患者腰椎功能恢復(fù)。術(shù)后2～4周為腰椎損傷的緩解期，此時對患者進行拱橋訓(xùn)練，可從后方增加患者背伸肌及穩(wěn)定肌肌力，單側(cè)拱橋訓(xùn)練可從前方增加患者屈髖肌腹肌肌力，側(cè)橋訓(xùn)練可從兩側(cè)加強患者腹部外斜肌、內(nèi)斜肌、腰方肌等肌力。術(shù)后4周以后，在巴士球的輔助下制造不穩(wěn)定的平面，使機體在非穩(wěn)態(tài)狀態(tài)下進行平衡、牽伸及俯臥支撐訓(xùn)練，可使椎體前方及盆骨的穩(wěn)定肌得到激活，使椎體保持在一個平衡受力范圍，并能牽伸腰背部后方的肌肉群，更好地訓(xùn)練人體深層的小肌肉群，改善神經(jīng)組織對多塊肌肉的支配與調(diào)控能力，從而有效提高椎體活動度，改善機體平衡功能與步行功能[24]。在整個核心肌群訓(xùn)練過程中，訓(xùn)練難度與強度由小至大，支撐面由大到小，由閉鏈運動向開鏈運動轉(zhuǎn)變，由靜態(tài)向動態(tài)轉(zhuǎn)變，并從穩(wěn)定的平面逐漸過渡到不穩(wěn)定的平面，在保護患者安全的情況下對其核心肌群進行有效鍛煉，有利于增加患者對訓(xùn)練內(nèi)容的接受程度與耐受性，提高訓(xùn)練依從性，確保訓(xùn)練效果，促進腰椎功能、平衡功能及步行功能的改善。腕踝針針刺腕踝部相應(yīng)區(qū)域可促進局部血液循環(huán)，使骨折處毛細血管、成纖維細胞增生明顯活躍，增加骨折部位血供，促進骨折部位愈合，改善患者腰椎功能。腕踝針針刺還能提高機體對礦物質(zhì)和微量元素的吸收及生物利用率，并能激活成骨細胞，促進破骨細胞凋亡，增強骨再生能力，從而促進骨折愈合，改善患者腰椎功能、平衡功能及步行功能[25]。此外，腕踝針針刺還能降低骨骼肌細胞內(nèi)鈣離子活度值，恢復(fù)肌細胞內(nèi)鈣離子的正常代謝，改善肌細胞功能，促進受損軟組織修復(fù)，并能促進局部血腫吸收、減輕機體疼痛，使患者盡早進行功能鍛煉，從而改善肢體腰椎功能、平衡功能及步行功能。

綜上所述，腕踝針聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練治療腰椎骨折術(shù)后患者能顯著減輕患者疼痛程度，改善腰椎功能、平衡功能及步行功能。但本研究也存在一定局限性，如納入的研究對象均為60歲以下，未觀察腕踝針聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練對60歲以上老年腰椎骨折患者的干預(yù)效果，今后還需進行進一步研究分析。