周 新，袁海鑫

(1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 洛陽 471003； 2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，河南 洛陽 471003)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種發(fā)病機(jī)制尚未完全明確的腸道炎癥疾病，可能與遺傳、生活環(huán)境、飲食習(xí)慣等多種因素有關(guān)，病變位置多處于乙狀結(jié)腸、直腸，甚至整個結(jié)腸[1]。UC多發(fā)于20～40歲青壯年人群，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、膿血便等癥狀，病程長，常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量[2]。相關(guān)研究顯示，UC是結(jié)腸癌和直腸癌常見病因之一[3]，因此，有效治愈UC對防止其進(jìn)展為結(jié)腸癌和直腸癌具有重要意義。目前，西醫(yī)主要采用水楊酸制劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑等控制炎癥反應(yīng)，緩解臨床癥狀，長期使用不良反應(yīng)較多且復(fù)發(fā)率高，臨床運(yùn)用存在一定局限性[4]。中醫(yī)藥有較多干預(yù)手段，在促進(jìn)腸道疾病康復(fù)方面積累了較多經(jīng)驗(yàn)[5]。中醫(yī)學(xué)并無UC病名，筆者根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)UC和中醫(yī)學(xué)“痢疾”“便血”癥狀相似。該病病位在大腸，與脾關(guān)系密切，多為濕熱蘊(yùn)結(jié)于腸道，氣血凝滯，熱久蘊(yùn)而生毒，熱盛肉腐，成膿破潰而發(fā)，故熱毒、瘀血為其病機(jī)，宜采用清熱活血、固腸解毒之法治療。2018年6月—2020年6月，筆者觀察潰結(jié)灌腸湯聯(lián)合美沙拉嗪腸溶片治療UC的臨床療效及對改良Mayo評分、結(jié)腸鏡檢查評分和健康調(diào)查量表36(36-item short-form health survey，SF-36)評分的影響，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科收治的76例UC患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組38例，男20例，女18例；年齡16～81歲，平均(56.42±7.26)歲；病程1～4年，平均(2.12±0.38)年；Truelove分級[8]中Ⅰ級11例，Ⅱ級23例，Ⅲ級4例；病情分期中活動期者32例，緩解期6例。對照組38例，男24例，女14例；年齡17～79歲，平均(54.92±8.14)歲；病程1～4年，平均(2.08±0.43)年；Truelove分級中Ⅰ級者14例，Ⅱ級21例，Ⅲ級3例；病情分期中活動期者30例，緩解期8例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)為腹瀉、膿血便等典型腸道癥狀；腸鏡顯示腸道黏膜淺表潰瘍，并伴隨充血、水腫現(xiàn)象。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]，辨證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)證。癥見：腹瀉，大便間有黏液、膿血，納呆，面色微黃，懶言，舌質(zhì)淡，舌體胖，舌苔白。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①存在細(xì)菌性痢疾、胃炎、缺血性結(jié)腸炎等其他胃腸道疾病者；②合并腸梗阻、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥者；③存在肝腎功能障礙、全身感染疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)異常、造血功能異常、精神異常、惡性腫瘤者；④對所使用藥物過敏或不耐受者；⑤不接受藥物口服、灌腸、結(jié)腸鏡檢查，以及不能堅(jiān)持治療者；⑥孕婦或哺乳期婦女。

4 治療方法

對照組給予美沙拉嗪腸溶片(由恒誠制藥集團(tuán)淮南有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號1801291，0.4 g/片)，活動期1 g/次，4次/d；緩解期1 g/次，2次/d，口服。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用自擬潰結(jié)灌腸湯，藥物組成：黃芪30 g，黨參30 g，黃連10 g，白及10 g，地榆10 g，金銀花10 g，烏梅10 g，白芍10 g，赤石脂10 g，白頭翁10 g，甘草片5 g。水煎，1 d 1劑，取100 mL汁液，每晚睡前保留灌腸，每次灌腸1 h，1次/d。日常對所有患者進(jìn)行健康宣教，制定三餐食譜，鼓勵盡量進(jìn)行適宜的體育鍛煉，治療結(jié)束后進(jìn)行結(jié)腸鏡復(fù)查及療效、安全性評價。

兩組均以4周為1個療程，治療1個療程后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

治療4周后，觀察兩組臨床療效和治療前后中醫(yī)癥狀積分變化、改良Mayo評分量表[10]評分變化、病理檢查評分變化、結(jié)腸鏡檢查評分變化及SF-36評分變化，記錄不良反應(yīng)及1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況。①中醫(yī)癥狀積分[7]。包括腹瀉、腹痛、膿血便、里急后重、肛門灼熱、納呆等癥狀。每個癥狀按無、輕、中、重度分別計(jì)0、1、2、3分，分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越嚴(yán)重。②改良Mayo評分量表。包括排便次數(shù)、便血情況、內(nèi)鏡顯示病變表現(xiàn)和醫(yī)師評估4項(xiàng)。每項(xiàng)按嚴(yán)重程度分別計(jì)0～3分，總分2分以下提示臨床緩解，3～5分為輕度，6～10分為中度，11分及以上為重度。分?jǐn)?shù)越高表明病變越嚴(yán)重。③病理檢查評分[11]。0分：腸壁黏膜固有層少量或無中性粒細(xì)胞(NEU)浸潤，少量隱窩。3分：黏膜固有層出現(xiàn)明顯NEU浸潤，伴一半以上隱窩。6分：黏膜固有層大量NEU浸潤，隱窩膿腫。12分：黏膜固有層急性炎癥表現(xiàn)，伴潰瘍。分?jǐn)?shù)越高表明病變越嚴(yán)重。④結(jié)腸鏡檢查評分[12]。0分：正常腸黏膜。3分：黏膜輕度病變，血管紋理模糊，有充血現(xiàn)象但無出血情況。6分：腸黏膜中度病變，呈顆粒狀變化。9分：腸黏膜重度病變，出現(xiàn)潰瘍且有自發(fā)性出血。分?jǐn)?shù)越高表明病變越嚴(yán)重。⑤SF-36評分[13]。包括生理職能、情感職能、生理機(jī)能、活力、社會功能、精神健康、一般健康、疼痛8個維度?？偡?00分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好。⑥不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況。記錄治療過程中患者是否出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈、皮疹、白細(xì)胞下降不良反應(yīng)。隨訪1年，記錄兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》[6]。治愈：癥狀、體征全部消失，腸鏡顯示腸黏膜正常，潰瘍愈合，無充血。好轉(zhuǎn)：癥狀、體征緩解，腸鏡顯示潰瘍變遷，腸黏膜好轉(zhuǎn)。無效：癥狀、體征無明顯改善。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=3.93，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組UC患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的腹瀉、膿血便、腹痛、里急后重、肛門灼熱、納呆積分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對照組治療后對比，治療組上述指標(biāo)下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組UC患者治療前后中醫(yī)癥狀積分對比 分，

8.3 兩組治療前后改良Mayo評分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的改良Mayo評分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組UC患者改良Mayo評分對比 分，

8.4 兩組治療前后病理檢查和結(jié)腸鏡檢查評分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的病理檢查和結(jié)腸鏡檢查評分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組病理檢查和結(jié)腸鏡檢查評分下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組UC患者治療前后病理檢查和結(jié)腸鏡檢查評分對比 分，

8.5 兩組治療前后SF-36評分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的SF-36評分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組SF-36評分升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組UC患者治療前后SF-36評分對比 分，

8.6 兩組治療后不良反應(yīng)對比

兩組不良反應(yīng)對比，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=0.20，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表6。

表6 兩組UC患者治療后不良反應(yīng)對比 例(%)

8.7 兩組治療后復(fù)發(fā)情況對比

兩組治療后隨訪1年，治療組復(fù)發(fā)1例2.63%，對照組復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率為18.42%。兩組復(fù)發(fā)率對比，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=5.03，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

9 討 論

UC多為濕熱毒邪阻滯于腸道，與氣血相搏，引發(fā)脾胃運(yùn)化不利，大腸熱毒交蒸，迫血妄行，導(dǎo)致患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、腹痛等癥狀。因此，可認(rèn)為是氣血凝滯、濕熱郁結(jié)導(dǎo)致其發(fā)病[14]。中醫(yī)藥治療中較多干預(yù)手段對此類患者具有積極作用，值得深入研究[15-16]。

有學(xué)者[17]指出，中藥灌腸對改善UC的治療效果和降低不良反應(yīng)發(fā)生具有積極作用。有研究[18]發(fā)現(xiàn)，采用清潰愈瘍方保留灌腸對治療濕熱型UC療效顯著。吳霞等[19]指出，中藥灌腸有利于提升濕熱蘊(yùn)結(jié)型UC臨床總有效率，減少復(fù)發(fā)。采用保留灌腸方式相對于口服中藥湯劑能避開胃腸道消化酶對藥性的消化破壞和經(jīng)肝代謝的首過效應(yīng)，可使高濃度藥物直接作用于病灶，因此起效迅速、促進(jìn)康復(fù)[20]。目前，臨床治療UC公認(rèn)的有效西藥為水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素。水楊酸制劑能通過抑制環(huán)氧化物酶活性下調(diào)體內(nèi)前列腺素水平，起到抑制炎癥反應(yīng)和減輕對腸黏膜損傷的作用；糖皮質(zhì)激素能通過調(diào)節(jié)T細(xì)胞免疫，抑制巨噬細(xì)胞和其分泌的白細(xì)胞介素(IL)-1，起到抗炎和抑制發(fā)熱反應(yīng)的作用。以上兩種藥物長期使用副反應(yīng)均較多，且停藥易復(fù)發(fā)[21-23]。本次研究中所用美沙拉嗪腸溶片是一種常見的水楊酸制劑，其在腸道內(nèi)可被相關(guān)微生物分解為5-氨基水楊酸和磺胺吡啶，前者是對UC產(chǎn)生治療效果的主要成分，能殺滅大腸桿菌和梭狀芽孢桿菌的作用，同時阻斷前列腺素和相關(guān)炎性介質(zhì)的合成，起到抗炎作用[24]。潰結(jié)灌腸湯是經(jīng)典方劑，主要由血竭、烏賊骨、赤石脂、大黃組成，具有生肌斂瘡、清熱活血之功效[25]。筆者自擬的潰結(jié)灌腸湯是在經(jīng)典方劑基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，方中黃芪入脾、肺經(jīng)，具有利尿消腫、行氣除濕、托毒生肌、固表斂汗之功效，多用于治療腹瀉水腫、瘡久不愈之證；黨參入脾經(jīng)，具有益氣補(bǔ)脾、潤肺消渴、生津活血之功效。兩者聯(lián)用能加強(qiáng)補(bǔ)脾益氣、活血消腫的效果。黃連具有清熱涼血、明目下利之功效；白及性微寒味苦甘，具有止血生肌、消腫斂瘡的作用，臨床多用來治療瘡瘍充血、腸胃出血、小兒下痢之證；金銀花性寒味甘，可祛風(fēng)解毒、清熱涼血；烏梅能澀腸止吐，消渴止咳，對治療久瀉久痢、腹痛嘔吐具有較好效果；白芍性溫味苦辛，具有養(yǎng)血止痛、斂汗消腫之功效，常用于治療體虛神衰之癥；赤石脂入大腸經(jīng)，可生肌止血，固腸斂瘡；白頭翁性寒味苦，具有清熱涼血、燥濕止痢之功效；地榆味苦性微寒，入大腸和肝經(jīng)，《本草綱目》載其可止膿血，祛熱瘡，除消渴；甘草片補(bǔ)脾潤肺，益氣止痛，且能調(diào)和多種藥物毒性和藥性。諸藥合用，共奏清熱解毒、活血燥濕、固腸止瀉之效，是治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)證UC的有效方法。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芪和黨參聯(lián)用能改善微循環(huán)、增強(qiáng)機(jī)體造血功能和免疫力，對浮腫、體虛、胃腸功能不足具有良好作用[26]；黃連中活性物質(zhì)如黃連堿和小檗堿具有消炎抗菌、抗氧化等多種藥理活性，其對多種疾病的藥效作用機(jī)制仍是未來研究的一個重要方向[27]。

本研究治療4周后，兩組腹瀉、腹痛、膿血便、里急后重、肛門灼熱、納呆癥狀積分均下降，且治療組改善更明顯，提示加用自擬潰結(jié)灌腸湯干預(yù)后患者臨床癥狀改善更明顯。治療后兩組改良Mayo評分、病理檢查評分、結(jié)腸鏡檢查評分均下降，且治療組低于對照組，進(jìn)一步證實(shí)治療組療效顯著。生活質(zhì)量也是一直困擾UC患者的常見問題，而本研究結(jié)果顯示，治療后兩組SF-36評分均升高，且治療組高于對照組，提示加用自擬潰結(jié)灌腸湯治療后患者生活質(zhì)量明顯改善，這可能與患者臨床癥狀的緩解有關(guān)。同時，日?；顒拥幕謴?fù)和生理不適的減少能增強(qiáng)患者治療信心，對促進(jìn)患者日常鍛煉和康復(fù)具有積極意義。此外，藥物毒副作用也是臨床醫(yī)師和患者關(guān)注的重點(diǎn)問題。本研究結(jié)果顯示，兩組惡心嘔吐、頭暈、皮疹、白細(xì)胞下降不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示加用自擬潰結(jié)灌腸湯并未明顯增加患者不良反應(yīng)，這可能與中藥具有增效減毒優(yōu)點(diǎn)有關(guān)。臨床UC治療過程中還存在病程遷延和反復(fù)發(fā)作的問題，給患者帶來較大痛苦[28]。隨訪1年，發(fā)現(xiàn)治療組復(fù)發(fā)率更低，提示加用自擬潰結(jié)灌腸湯治療在促進(jìn)黏膜修復(fù)和潰瘍愈合的同時，不僅能緩解藥物毒性，還能降低復(fù)發(fā)率，這可能與中醫(yī)藥治療能從根本上改善機(jī)體免疫功能、增強(qiáng)抵抗力有關(guān)。

綜上所述，自擬潰結(jié)灌腸湯聯(lián)合美沙拉嗪腸溶片治療能有效提高UC患者的臨床總有效率，改善患者內(nèi)在病變程度、臨床癥狀及生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率，療效穩(wěn)定，且不會明顯增加不良反應(yīng)的發(fā)生。