袁海濱，李春蕾，范曉燕，杜廷海

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制是慢性的心肌病變和長(zhǎng)期過重的心室負(fù)荷共同作用，導(dǎo)致心臟無法正常供血，無法滿足機(jī)體的正常代謝，進(jìn)而引發(fā)水腫、肺淤血、水鈉潴留等一系列癥狀，其患病率和病死率均較高[1-2]。心力衰竭簡(jiǎn)稱心衰，是一種慢性疾病，病程長(zhǎng)，預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。便秘主要是指排便次數(shù)減少，大便量減少，大便干燥，排便困難等[3]。在我國(guó)，普通人群慢性便秘的患病率約為8.2%，老年人患病率約為18.1%[4]。心衰患者因本身心陽不足，更容易導(dǎo)致便秘發(fā)生，因此，對(duì)伴有便秘心衰患者的治療一直受到限制[5]。使用西藥或外用緩瀉劑只能暫時(shí)改善便秘癥狀，容易反復(fù)。如何運(yùn)用中醫(yī)特色技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，減輕其痛苦是臨床亟待解決的問題。運(yùn)用中醫(yī)方法治療便秘優(yōu)勢(shì)顯著，耳穴埋豆、針灸、穴位貼敷等中醫(yī)外治方法可以根據(jù)患者的不同辨證和耐受情況聯(lián)合使用,從而改善患者的便秘癥狀, 提高治療的效果[6]。熱敏灸具有溫補(bǔ)陽氣、調(diào)和氣血的作用。2020年4月—2021年11月，筆者觀察熱敏灸聯(lián)合潤(rùn)腸通便丸治療陽氣虧虛型慢性心力衰竭所致便秘的療效及對(duì)慢性便秘嚴(yán)重度評(píng)分量表(CSS)評(píng)分的影響，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心住院的慢性心力衰竭患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組。治療組60例，其中男36例，女24例；年齡32～88歲，平均(65.47±14.30)歲；心衰病程6～12年，平均(8.40±1.67)年；便秘病程2～12個(gè)月，平均(7.20±2.48)月。對(duì)照組60例，其中男36例，女24例；年齡37～89歲，平均(67.28±11.35)歲；心衰病程4～12年，平均(8.10±2.02)年；便秘病程3～12個(gè)月，平均(7.03±2.22)月。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性心衰的診斷及心功能分級(jí)按照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[2]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。心功能Ⅰ級(jí)：患者有心臟病，但體力活動(dòng)不受限制；一般的體力活動(dòng)不會(huì)引起疲乏、心悸、氣喘或胸悶等癥狀。Ⅱ級(jí)：患者有心臟病，體力活動(dòng)輕度受限；休息時(shí)無癥狀，一般的活動(dòng)可引起疲乏、氣喘、心悸等癥狀，休息后可很快緩解。

便秘的診斷按照《慢性便秘基層診療指南(2019年)》[7]。患者在確診便秘前6個(gè)月出現(xiàn)排便困難費(fèi)力、排便次數(shù)減少(每周<3次)、糞便干結(jié)，且最近3個(gè)月符合以下癥狀。(1)具備以下2個(gè)或2個(gè)以上癥狀：①>1/4 的時(shí)間有排便費(fèi)力；②>1/4 的時(shí)間有糞便呈團(tuán)塊或硬結(jié)；③>1/4 的時(shí)間有排便不盡感；④>1/4 的時(shí)間有排便時(shí)肛門阻塞感或肛門直腸梗阻；⑤>1/4的時(shí)間有排便需要用手法協(xié)助；⑥>1/4的時(shí)間有每周排便<3 次。(2)不運(yùn)用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便。(3)不符合腸易激綜合征的表現(xiàn)。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

慢性心衰按照《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，辨證屬陽氣虧虛型。主癥：胸悶(痛)，心悸，氣短(喘)，乏力，面肢浮腫。次癥：畏寒肢冷，咳嗽，尿少，腹脹。舌脈：舌淡胖或紫暗，苔白或膩，脈沉細(xì)或澀、結(jié)代。

便秘按照《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[9]。癥見：排便時(shí)間延長(zhǎng)，2 d以上1次，糞便干燥堅(jiān)硬，重者大便艱難、干燥如栗，可伴少腹脹急，神倦乏力，納呆。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者；③意識(shí)清醒，自愿參加本次研究者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①有感染性疾病和皮膚破潰者；②懷孕或有其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；③有腸道或全身器質(zhì)性病變者；④對(duì)艾絨過敏者；⑤由于病情發(fā)展而不能配合做熱敏灸者；⑥藥物因素所致便秘患者。

4 治療方法

兩組均按照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[2]，采用規(guī)范化藥物治療。對(duì)照組給予潤(rùn)腸通便丸(由河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào) Z20130319，6 g/袋)，6 g/次，3次/d，口服。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予熱敏灸治療，取穴：大腸俞、天樞、上巨虛、神闕、關(guān)元穴。操作方法：①探查腧穴熱敏化?；颊呷⊙雠P位，在上述穴位上點(diǎn)燃艾條，將其放置在穴位上方2～3 cm處，行回旋灸，如果局部出現(xiàn)透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部熱、遠(yuǎn)部熱或酸麻腫脹等現(xiàn)象，則此穴位已熱敏化。②進(jìn)行熱敏穴施灸。在熱敏穴處施以雀啄灸，以激發(fā)經(jīng)氣，再循經(jīng)往返以通經(jīng)絡(luò)，并停留于穴位上方約3 cm處施以溫和灸，發(fā)動(dòng)感傳。③灸量及施灸時(shí)間。以熱敏化作為個(gè)體化艾灸量的指標(biāo)，從艾灸到熱敏化消失的時(shí)間為10～40 min[10]。在施灸的過程中囑患者凝神感受灸感，及時(shí)向施灸者反饋感受；同時(shí)注意觀察患者皮膚狀況。每日1次。

兩組均于治療10 d后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

5.1 便秘的嚴(yán)重程度

采用CSS評(píng)定便秘的嚴(yán)重程度。該量表包括8個(gè)因子，即排便頻率、疼痛評(píng)估、排便完整性、是否有腹痛、排便時(shí)間、輔助形式、排便失敗次數(shù)和便秘持續(xù)時(shí)間。每個(gè)因子0～3分，總分為30分?；颊弑忝貒?yán)重程度隨評(píng)分的增加而增加。

5.2 首次排便時(shí)間

從患者登記入組后的干預(yù)開始，到患者第1次成功排便結(jié)束，此段時(shí)間即首次排便時(shí)間。

5.3 患者治療依從性

患者治療依從性分為依從、一般和不依從。依從：自覺遵循和參與治療。一般：需監(jiān)督執(zhí)行。不依從：拒絕治療。依從率=(依從人數(shù)+一般人數(shù))/總?cè)藬?shù)

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[9]，采用尼莫地平法，以療效指數(shù)判定療效。療效指數(shù)=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。治愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)>95%。顯效：主要癥狀、體征明顯改善，療效指數(shù)>70%～95%。有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)>30%～70%。未愈：主要癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)≤30%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.18，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組慢性心力衰竭所致便秘患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后CSS評(píng)分對(duì)比

治療后， 兩組CSS評(píng)分較治療前升高，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組慢性心力衰竭所致便秘患者治療前后CSS評(píng)分對(duì)比 分，

8.3 兩組首次排便時(shí)間對(duì)比

治療組首次排便時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組慢性心力衰竭所致便秘患者首次排便時(shí)間對(duì)比

8.4 兩組依從率對(duì)比

治療組依從人數(shù)58例，依從率為96.67%；對(duì)照組依從人數(shù)52例，依從率為86.67%。兩組對(duì)比，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=3.93，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

9 討 論

慢性心力衰竭是由原發(fā)性心臟損害如心肌梗死、心室負(fù)荷過重、炎癥等引起的心排血量下降，是各種心血管疾病的終末期，主要表現(xiàn)為呼吸困難、氣喘、倦怠、浮腫、尿少、納呆、腹脹等癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心衰的主要發(fā)病原因是心氣虛衰、陽氣虧虛導(dǎo)致氣血運(yùn)行無力，痰濁血瘀易阻滯心肺，出現(xiàn)氣喘、咳嗽、浮腫等癥狀。歷來心衰的治則多以陰陽學(xué)說為指導(dǎo)思想，辨以陰陽為綱，治以溫陽為法，療效確切。以心衰陰寒所致的瘀血內(nèi)阻、氣血不暢，多以“溫”為要，治以溫補(bǔ)陽氣、溫通氣血為法[11]。

便秘主要是由于腸胃積熱、氣機(jī)瘀滯、陰津虧虛、失于傳送等原因?qū)е录S便積留腸道，故便秘是臟腑功能紊亂的產(chǎn)物。便秘會(huì)影響三焦水氣運(yùn)行，影響心衰的治療，造成疾病遷延難愈[12]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》詳細(xì)闡述了便秘的病因、病機(jī)等，《素問·本病論篇》曰：“陽明不退位，即春生清冷，草木晚榮，寒熱間作。民病嘔吐，暴注，食飲不下，大便干燥，四肢不舉，目瞑掉眩?！敝赋鋈梭w缺乏陽氣，無法促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，容易出現(xiàn)大便干燥等癥狀。歷代多數(shù)醫(yī)家均認(rèn)為，在治療便秘時(shí)要運(yùn)用中醫(yī)學(xué)整體辨證觀念，便秘屬于本虛標(biāo)實(shí)、虛多實(shí)少，多由于臟腑的氣血陰陽不足引起[13]。溫陽法是中醫(yī)辨證治療便秘的一種重要方法，使用具有溫?zé)嶙饔玫姆椒ㄒ赃_(dá)到溫里散寒的目的。我國(guó)歷代著名醫(yī)學(xué)家對(duì)溫陽法治療便秘進(jìn)行了深入探討，張仲景的《傷寒雜病論》首次系統(tǒng)介紹了溫陽法治療便秘的方法和方藥，形成了較為完整的治療體系[14]。

艾葉性溫，為純陽之品，可通過點(diǎn)燃產(chǎn)生近紅外線和熱量，作用于人體穴位，溫補(bǔ)陽氣，調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的。熱敏灸療法是將艾條點(diǎn)燃時(shí)產(chǎn)生的熱氣滲透皮膚，經(jīng)過穴位的傳導(dǎo)，對(duì)體表相應(yīng)穴位進(jìn)行熱敏化[15]。熱敏灸強(qiáng)調(diào)辨敏施灸，治療時(shí)注重對(duì)艾熱較為敏感的腧穴進(jìn)行熱敏治療，可使機(jī)體產(chǎn)生類似針刺得氣的熱敏灸得氣感，如透熱、擴(kuò)熱、傳熱等[16]。葉照林等[17]通過研究發(fā)現(xiàn)，熱敏灸通過對(duì)穴位的刺激，有利于腸道傳導(dǎo)功能的恢復(fù)，可修復(fù)腸道黏膜，達(dá)到緩解癥狀的目的。馮澤慧[18]對(duì)68例中風(fēng)后氣虛血瘀型便秘患者進(jìn)行熱敏灸聯(lián)合黃芪湯干預(yù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于單一的黃芪湯治療，該療法可明顯改善患者便秘癥狀，提高中風(fēng)后患者的日常生活能力。李燕紅等[19]采用熱敏灸聯(lián)合針刺治療腫瘤術(shù)后胃腸功能紊亂，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后胃腸功能得到及時(shí)恢復(fù)，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間縮短。桂慧俐等[20]研究發(fā)現(xiàn)，采用補(bǔ)火生土法聯(lián)合熱敏灸治療80例脾腎陽虛型慢傳輸型便秘患者，可有效促進(jìn)腸蠕動(dòng)，改善便秘情況，且安全性較高。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療后有效率、CSS評(píng)分均較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),首次排便時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.01)。由此可見，熱敏灸能促進(jìn)患者腸道傳導(dǎo)功能，調(diào)節(jié)臟腑功能，改善便秘癥狀，其原因可能為熱敏灸通過尋找熱敏化腧穴，激發(fā)經(jīng)氣，發(fā)動(dòng)感傳。經(jīng)研究，腧穴熱敏化是提高灸療效果的關(guān)鍵。運(yùn)用“辨敏施灸”診療新模式，強(qiáng)調(diào)辨證、選穴、擇敏、施灸，提高灸療效果[21]。根據(jù)針灸臨床選穴原則，本研究主穴選取大腸腧、天樞、上巨虛。陽虛秘患者加神闕、關(guān)元兩個(gè)穴位[22]。大腸俞穴是足陽膀胱經(jīng)的一種穴位，是大腸氣體注入背部和腰部的位置,可疏通降腸，理氣止痛，促進(jìn)大腸傳導(dǎo)。天樞是大腸之募穴，是陽明脈氣所發(fā)，主要用于疏通調(diào)理腸道、理氣、調(diào)滯、消食。上巨虛屬胃經(jīng)，為大腸腑之下合穴，是大腸腑氣直接下通止穴，擅長(zhǎng)調(diào)節(jié)腸胃功能，疏通臟腑，祛瘀，促進(jìn)氣血循環(huán)。神闕穴位于臍窩正中，是任脈上的要穴，可溫補(bǔ)脾腎、收降濁氣。關(guān)元穴位于人體正中線臍下3寸，具有溫中補(bǔ)虛之功效。對(duì)關(guān)元、神闕穴進(jìn)行灸療，可起到溫陽活血、扶正祛邪的作用[23-24]。

綜上所述，熱敏灸聯(lián)合潤(rùn)腸通便丸可以改善慢性心力衰竭所致便秘的癥狀，縮短首次排便時(shí)間，提高患者的依從性，且熱敏灸療法無創(chuàng)傷性，安全性較好，有利于臨床推廣。