萬(wàn)軍鴿

(河南省人民醫(yī)院豫西南分院，河南 葉縣 467200)

肝硬化是各種慢性肝病進(jìn)展到以肝臟慢性炎癥、彌漫性纖維化、假小葉、再生結(jié)節(jié)和肝內(nèi)外血管增殖為特征的病理階段[1]。在我國(guó)，引起肝硬化的常見(jiàn)病因?yàn)椴《拘愿窝?，占肝硬化病因?0%～80%[2]。無(wú)論何種原因?qū)е赂斡不?，至失代償階段時(shí)肝功能均極差，肝功能Child-Pugh分級(jí)一般為B級(jí)或C級(jí)，其臨床表現(xiàn)及最終結(jié)局大致相似，大多數(shù)患者死于晚期并發(fā)癥，其中腹水為患者失代償期常見(jiàn)并發(fā)癥之一。肝硬化腹水發(fā)生后，患者的5年生存期限率降低約為50%[3]，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅，受到臨床關(guān)注[4-6]。肝硬化腹水是肝功能下降及門靜脈高壓共同作用的結(jié)果，也是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)，大量腹水可以擠壓、抬高橫肌，導(dǎo)致呼吸困難、心悸，是患者最痛苦的并發(fā)癥之一。門靜脈高壓是腹水形成的決定性因素，低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低，內(nèi)液漏出也是腹水形成的主要因素。西醫(yī)治療腹水的主要方法是靜脈補(bǔ)充人血清蛋白以提高血漿膠體滲透壓，并聯(lián)合利尿劑螺內(nèi)酯片和呋塞米片口服，通過(guò)排尿方式排出體內(nèi)多余水分。然而，人血清蛋白價(jià)格昂貴，大部分終末期肝病患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因不能長(zhǎng)期堅(jiān)持使用，最終只能單純靠利尿劑維持病情，而低蛋白血癥的長(zhǎng)期存在會(huì)導(dǎo)致利尿劑口服效果差，甚至無(wú)效。筆者長(zhǎng)期從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作，通過(guò)辨證論治，從整體氣血、陰陽(yáng)出發(fā)，采用益氣利水湯內(nèi)服聯(lián)合肚臍逐水貼外敷治療該病，達(dá)到增強(qiáng)體質(zhì)，改善血漿白蛋白、白蛋白與球蛋白比值，利水消脹的目的，從而提高患者晚期生活質(zhì)量。2020年1月—2020年12月，筆者采用益氣利水湯聯(lián)合逐水肚臍貼外敷治療肝硬化腹水30例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南省人民醫(yī)院豫西南分院收治的肝硬化腹水住院患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，男20例，女10例；年齡35～75歲，平均(53.81±1.28)歲；病程7～19年，平均(10.21±1.28)年；病毒性肝炎所致肝硬化22例，酒精性肝硬化5例，其他原因所致肝硬化3例。對(duì)照組30例，男21例，女9例；年齡36～76歲，平均(53.32±1.85)歲；病程8～17年，平均(11.19±1.21)年；病毒性肝炎所致肝硬化23例，酒精性肝硬化4例，其他原因所致肝硬化3例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《消化內(nèi)科學(xué)》[7]標(biāo)準(zhǔn)。①有明顯的肝功能不全的表現(xiàn)；②肝功能儲(chǔ)備功能差，血漿白蛋白(ALB)<35 g/L，白蛋白與球蛋白比值(A/G)<1.0，血清膽紅素>35 μmol/L，凝血酶原活動(dòng)度<60%；③出現(xiàn)門靜脈高壓，表現(xiàn)為脾大、腹水及食管胃底門靜脈曲張等。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]中鼓脹的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣虛血瘀型。癥見(jiàn)：腹部脹大如鼓，重者腹壁青筋顯露，臍孔突起，常伴有乏力，納呆，尿少，皮膚紫斑，面色萎黃或皮膚、虹膜黃染，手掌殷紅，面、頸、胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈象細(xì)澀。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②肝硬化失代償期者；③有腹水癥狀，且肝功能Child-Pugh分級(jí)為C級(jí)者；④對(duì)本研究知情同意者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①肝癌患者；②年齡>80歲者；③備孕或妊娠期婦女；④重度肝衰竭者；⑤合并嚴(yán)重心腦血管疾病或糖尿病者；⑥依從性差，不能配合醫(yī)囑者。

4 治療方法

治療組給予益氣利水湯聯(lián)合逐水肚臍貼外敷。①益氣利水湯。藥物組成：人參15 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g，茯苓10 g，冬瓜皮20 g，大腹皮15 g，炒枳殼9 g，白芍10 g，生地黃10 g，當(dāng)歸10 g。加減：脅下脹痛者，加鱉甲10 g、延胡索10 g；納呆者，加白術(shù)10 g、茯苓10 g；舌質(zhì)紫黯、蜘蛛痣明顯、口干不欲飲者，加莪術(shù)6 g、川芎10 g。以上藥物均為顆粒劑，由河南省人民醫(yī)院豫西南分院中藥房提供，由廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)，每日1劑，以50～100 mL白開(kāi)水溶解后口服，每日2次。②逐水肚臍貼外敷。藥物組成：甘遂5 g，芫花2 g，千金子2 g，玄明粉5 g，大戟5 g。以上藥物研成細(xì)末，加20～30 g面粉用溫水調(diào)制成糊狀，采用肚臍穴位貼外敷于臍部，5～10 g/次，每日調(diào)換1次。若皮膚出現(xiàn)發(fā)紅或起泡即刻停用?？筛鶕?jù)患者具體反應(yīng)情況調(diào)節(jié)劑量。

對(duì)照組給予口服螺內(nèi)酯片(由杭州民生藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)T14L012，20 mg/片)和呋塞米片(由東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào) 2101N12，20 mg/片)。一般起始劑量為螺內(nèi)酯片60 mg/次、1次/d，呋塞米片20 mg/次、1次/ d；逐漸增至螺內(nèi)酯片100 mg/次、1次/d，呋塞米片40 mg/次、1次/ d[1]；最大劑量為螺內(nèi)酯片200 mg/次、2次/d，呋塞米片80 mg/次、2次/d[7]。當(dāng)利尿效果不好時(shí)，根據(jù)患者意愿酌情靜脈補(bǔ)充人血清蛋白。

兩組均以4周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

①于患者未進(jìn)食和喝水時(shí)測(cè)量腹圍和體質(zhì)量。②總膽紅素(TBIL)水平。③凝血酶原時(shí)間(PT)。④ALB和A/G。⑤肝功能Child-Pugh評(píng)分：按照《內(nèi)科學(xué)》[1]中的Child-Pugh肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。無(wú)肝性腦病、腹水，膽紅素<34 μmol/L，血清白蛋白>35 g/L，PT<4 s，計(jì)1分；肝性腦?、瘛蚱?，有少許腹腔積液，膽紅素在34～51 μmol/L，血清白蛋白28～35 g/L，PT 4～6 s，計(jì)2分；肝性腦?、蟆羝冢顾?，膽紅素>51 μmol/L，血清白蛋白<28 g/L，PT>6 s，計(jì)3分。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》[9]標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈：腹水及肢體水腫完全消退，B超檢查結(jié)果提示腹水(-)；主要癥狀消失，無(wú)明顯腹脹；24 h尿量>1 500 mL，肝功能Child-Pugh評(píng)分提高>2分。顯效：腹水及肢體水腫大部分消退，B超檢查提示腹水減少≥50%；主要癥狀明顯改善，腹脹明顯減輕；24 h尿量1 000 mL～1 500 mL，肝功能Child-Pugh評(píng)分提高>1～2分。有效：腹水及肢體水腫有所消退，B超檢查提示腹水減少<50%；主要癥狀略有改善，腹脹略減輕；24 h尿量<1 000 mL。無(wú)效：腹水、體質(zhì)量、腹圍、癥狀、輔助檢查無(wú)改善或加重。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=3.15，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組肝硬化腹水患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后體質(zhì)量和腹圍對(duì)比

兩組患者治療后，體質(zhì)量較治療前減輕(P<0.01)，且治療組輕于對(duì)照組(P<0.01)；腹圍較治療前縮減(P<0.05或P<0.01)，且治療組小于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組肝硬化腹水患者治療前后體質(zhì)量和腹圍對(duì)比

8.3 兩組治療前后TBIL對(duì)比

兩組患者治療后，TBIL較治療前均降低(P<0.05或P<0.01)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組肝硬化腹水患者治療前后TBIL對(duì)比

表3 兩組肝硬化腹水患者治療前后TBIL對(duì)比

組 別例數(shù)治療前治療后治療組3019.65±0.8914.63±0.97##△△對(duì)照組3019.53±1.5418.59±1.23#

注：與同組治療前對(duì)比，# P<0.05，## P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，△△ P<0.01。

8.4 兩組治療前后ALB、A/G和PT對(duì)比

兩組患者治療后，ALB和A/G均升高，且治療組高于對(duì)照組(P<0.05)；PT較治療前均降低(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組肝硬化腹水患者治療前后ALB、A/G和PT對(duì)比

8.5 兩組治療前后肝功能Child-Pugh評(píng)分對(duì)比

兩組患者治療后，Child-Pugh評(píng)分較治療前均降低(P<0.01)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 兩組肝硬化腹水患者治療前后肝功能Child-Pugh評(píng)分對(duì)比 分，

9 討 論

肝硬化腹水可歸為中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇，是指以腹部脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為特征的一類病證[8]，又名“單腹脹”“臌”“蜘蛛蠱”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病病因主要為酒食不節(jié)、蟲(chóng)毒感染或情志不暢等；基本病理變化為肝、脾、腎受損，氣滯、血瘀、水停腹中；病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝、脾、腎俱虛導(dǎo)致氣血不足，標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、水停；水濕內(nèi)停是該病的最終表現(xiàn)[10]。肝硬化腹水是肝功能減退和門靜脈高壓的共同結(jié)果，是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)。門靜脈高壓是形成腹水的決定性因素，肝功能慢性衰竭引起的低蛋白血癥是另外一個(gè)重要因素；有效循環(huán)血容量減少、繼發(fā)性醛固酮和抗利尿因素增多等也參與了腹水的形成。目前，肝移植是治療失代償肝硬化最有效的手段，但由于供體肝臟來(lái)源缺乏，只有少數(shù)患者能得到移植治療。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)可以通過(guò)肝內(nèi)門-體分流降低門靜脈壓力消除由門靜脈高壓引起的腹水，可以用于補(bǔ)充血清蛋白、利尿效果不佳且肝功能為B級(jí)的患者，治療費(fèi)用昂貴且技術(shù)要求較高，一般市級(jí)及市級(jí)以下醫(yī)院難以開(kāi)展普及；另外，該手術(shù)可誘發(fā)肝性腦病，糖尿病患者人群中發(fā)病率較高。干細(xì)胞是一類具備自我更新能力和多向分化潛能的細(xì)胞。目前，干細(xì)胞移植是研究較多的治療肝硬化的方法，可以消除腹水，恢復(fù)肝功能及凝血因子合成。干細(xì)胞移植已被用于治療各種原因?qū)е碌母斡不颊?，大部分研究結(jié)果顯示干細(xì)胞可以改善患者的肝臟生化指標(biāo)[11]。但干細(xì)胞移植治療肝硬化尚處于起始階段，長(zhǎng)期及短期的安全性需要進(jìn)一步關(guān)注。目前，肝硬化腹水最常規(guī)的治療措施依舊是一般常規(guī)療法，即限鈉、水?dāng)z入，補(bǔ)充人血清蛋白，利尿，合并腹腔感染者給予抗感染治療。雖然在短期內(nèi)可以改善病情，但是長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)多，療效不足[12]。針對(duì)該病的癥狀及體征，中醫(yī)藥治療具有一定優(yōu)勢(shì)[13-14]，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，恢復(fù)臟腑功能[15]。筆者根據(jù)該病特點(diǎn)，治療以益氣健脾利水為大法，攻補(bǔ)兼施。

益氣利水湯方中人參補(bǔ)氣健脾扶正，為君藥。黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，利水消腫；白術(shù)健脾益氣，燥濕利尿；茯苓健脾消腫。3味藥共助人參補(bǔ)氣健脾，同時(shí)又具有消腫利水之用，共為臣藥。白芍養(yǎng)血斂陰柔肝；當(dāng)歸補(bǔ)血；冬瓜皮利水消腫；大腹皮行氣利水，消腫；炒枳殼寬中行氣。5味中藥合用，補(bǔ)血、利水、行氣，共為佐藥。生地黃養(yǎng)肝補(bǔ)血生津，為使藥。諸藥合用，共奏益氣利水、養(yǎng)肝補(bǔ)血之效。據(jù)報(bào)道，黃芪味甘，歸脾經(jīng)，有益氣健脾的作用，為補(bǔ)氣第一要藥，還有很好的利水作用，對(duì)水腫有較好療效[16]。肝硬化腹水不僅有氣虛之本，還有水停之標(biāo)，用黃芪補(bǔ)氣利水，可謂標(biāo)本兼治[17]。人參的補(bǔ)氣作用非常強(qiáng)，與黃芪合用有提高機(jī)體免疫力的作用。在肝硬化腹水的治療中，應(yīng)重視益氣健脾藥物的運(yùn)用，因脾為中土，脾土健運(yùn)才有利于水濕運(yùn)化[18]。肝病之久，最易出現(xiàn)郁滯，故在健脾扶正基礎(chǔ)上少佐行氣之品冬瓜皮、大腹皮、炒枳殼，使氣行水利，起到事半功倍之效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究[19-20]表明，黃芪中所含黃芪皂苷和黃芪多糖有顯著的抗肝損傷作用。研究表明，白術(shù)有保肝、增加白蛋白、糾正白蛋白和球蛋白比值倒置的作用，且有利尿作用[21]。秦亞?wèn)|等[22]研究發(fā)現(xiàn)，白芍多糖具有一定的降酶保肝作用，其作用可能是通過(guò)增強(qiáng)體內(nèi)自由基清除能力、保護(hù)細(xì)胞膜及抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)等方面來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

近年來(lái)，中藥敷臍治療肝硬化腹水療效顯著，受到臨床重視[23]。有學(xué)者指出，肝硬化腹水可采用瑤醫(yī)外治方法治療，如瑤藥敷臍療法和瑤藥藥浴療法等，均具有顯著療效[24]。研究[25-26]顯示，中藥敷臍治療肝硬化腹水具有良好療效，值得探究。筆者在內(nèi)服益氣利水湯扶正的基礎(chǔ)上外敷逐水肚臍貼，方中均為逐水之品，不但有消退腹水的作用，而且外用不會(huì)散耗人體正氣。內(nèi)服、外用協(xié)同，共奏扶正利水之效。

本研究結(jié)果表明，益氣利水湯口服聯(lián)合逐水肚臍貼外敷治療肝硬化腹水有較好療效，可以改善肝功能和凝血功能，緩解癥狀，消退腹水，且用藥方便。