石雪玲，楊廣平，秦新芳

(焦作市婦幼保健院兒童重癥監(jiān)護(hù)室，河南 焦作 454000)

近幾年，關(guān)于肺炎支原體感染與支氣管哮喘發(fā)病關(guān)系的研究越來(lái)越多[1]。非典型病原體、真菌和病菌感染后支氣管哮喘的發(fā)病率會(huì)明顯增加，且大部分患者表現(xiàn)為急性發(fā)作程度加重。肺炎支原體是導(dǎo)致呼吸道感染的重要病原體，慢性穩(wěn)定期和急性發(fā)作期的支氣管哮喘均存在支原體肺炎感染[2-3]。支氣管哮喘合并肺炎支原體感染多見(jiàn)于小兒，治療難度較大，病程較單純支原體肺炎和支氣管哮喘長(zhǎng)。西醫(yī)治療小兒支氣管哮喘合并肺炎支原體感染的方法較少，措施單一，主要目的是改善患兒肺功能和減輕呼吸系統(tǒng)癥狀，但療效不甚理想。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，咳嗽最初多因感受外邪導(dǎo)致肺氣不足，祛邪無(wú)力，使得病程纏綿難愈，加之外邪入里，肺氣傷，發(fā)為咳嗽[4]。有研究[5]認(rèn)為，支原體感染后慢性咳嗽的病機(jī)是肺氣不利、痰濕內(nèi)生，應(yīng)從肺論治。益肺養(yǎng)陰平喘湯由桑白皮、浙貝母、黃芩、桔梗、甘草、枳殼、紫菀、蜜百部等藥物組成，具有益肺生津、止咳化痰、消炎止痛之效。2019年10月—2021年1月，筆者采用益肺養(yǎng)陰平喘湯治療小兒支氣管哮喘合并肺炎支原體感染46例，觀察其臨床療效及對(duì)肺功能和肺部微生態(tài)的影響，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇焦作市婦幼保健院收治的支氣管哮喘合并肺炎支原體感染患兒89例，分為治療組和對(duì)照組。治療組46例，其中男24例，女22例；年齡3～12歲，平均(5.51±0.37)歲；病程3～19 d，平均(10.51±1.04) d。對(duì)照組43例，其中男21例，女22例；年齡3～12歲，平均(5.58±0.36)歲；病程3～19 d，平均(10.58±1.03) d。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)焦作市婦幼保健院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》[6]中支氣管肺炎和支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ):證候部分》[7]中熱壅肺證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：咳嗽，咯痰。次癥：咯痰黃白黏稠，咳嗽時(shí)面色赤紅。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②3～12歲的患兒；③對(duì)治療藥物不過(guò)敏者；④患兒家屬知情同意者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①支氣管擴(kuò)張者；②因氣道異物所致疾病者；③患者肺結(jié)核、變應(yīng)性鼻炎、胃食管反流者；⑥合并嚴(yán)重的心、肝、腎疾病者；⑦對(duì)治療藥物過(guò)敏者。

4 治療方法

對(duì)照組給予注射用乳糖酸阿奇霉素(由大同五洲通制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)20210701，5 mg/支)，10 mg/(kg·d)，靜脈滴注，1次/d；氨溴特羅口服液(由北京韓美藥品有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)21120057，60 mL/瓶)，20 mL/次，2次/d，口服。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服益肺養(yǎng)陰平喘湯，藥物組成：桑白皮 6 g，浙貝母 6 g，黃芩 4 g，桔梗 4 g，甘草 3 g，枳殼 4 g，紫菀 6 g，蜜百部 6 g，枇杷葉 8 g，炒苦杏仁 6 g。肺熱之象明顯者，加魚(yú)腥草 6 g；咽痛明顯者，加牛蒡子4 g。1劑/d，水煎，取藥汁300 mL，分早晚2次溫服。

兩組均于連續(xù)治療30 d后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

5.1 中醫(yī)證候積分

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。主癥按無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)0、2、4、6分，次癥按無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)0、1、2、3分。

5.2 肺部微生態(tài)

兩組患兒分別于治療前后取痰液進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)，采用全自動(dòng)細(xì)菌自動(dòng)鑒定藥敏儀(由北京海富達(dá)科技有限公司生產(chǎn),型號(hào)SXK115M187416)檢測(cè)痰液中革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陽(yáng)性球菌、真菌感染情況。

5.3 血清學(xué)指標(biāo)

兩組患兒分別于治療前后抽取肘靜脈血5 mL，以離心半徑8 cm、轉(zhuǎn)速3 000 r/min離心10 min后留下血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)免疫球蛋白E(IgE)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，采用全自動(dòng)動(dòng)態(tài)血沉分析儀檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率(ESR)。

5.4 肺功能指標(biāo)

兩組患兒分別于治療前后進(jìn)行常規(guī)肺通氣功能檢查，檢測(cè)前指導(dǎo)患兒坐直或站直，保持頭部自然水平，夾上鼻夾，口唇包緊防止漏氣；采用德國(guó)JAEGER公司生產(chǎn)的肺功能檢測(cè)儀，檢測(cè)患兒的用力肺活量(FVC)、一秒鐘用力呼吸容積(FEV1)、最大呼氣中期流量(MMEF)。

5.5 不良反應(yīng)

觀測(cè)兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，如惡心嘔吐、食欲下降、皮膚瘙癢、尿頻等。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]。痊愈：相關(guān)臨床癥狀消失，中醫(yī)證候積分下降>95%。顯效：相關(guān)臨床癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分下降70%～95%。有效：相關(guān)臨床癥狀有所改善，中醫(yī)證候積分下降30%～<70%。無(wú)效：相關(guān)臨床癥狀無(wú)改善，中醫(yī)證候積分下降<30%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組臨床療效對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.49，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組支氣管哮喘合并肺炎支原體感染患兒療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比

治療后，兩組主癥、次癥中醫(yī)證候積分均明顯降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組支氣管哮喘合并肺炎支原體感染患兒治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比 分，

8.3 兩組治療前后肺部微生態(tài)對(duì)比

治療后，治療組革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陽(yáng)性球菌、真菌較對(duì)照組減少更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組支氣管哮喘合并肺炎支原體感染患兒治療前后肺部微生態(tài)對(duì)比 例

8.4 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比

治療后，兩組IgE水平明顯升高，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組CRP、ESR水平均明顯降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組支氣管哮喘合并肺炎支原體感染患兒治療前后血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比

8.5 兩組治療前后肺功能指標(biāo)對(duì)比

治療后，治療組FVC、FEV1、MMEF均明顯升高，且高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 兩組支氣管哮喘合并肺炎支原體感染患兒治療前后肺功能指標(biāo)對(duì)比

8.6 兩組不良反應(yīng)對(duì)比

兩組不良反應(yīng)對(duì)比，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=5.56，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表6。

表6 兩組支氣管哮喘合并肺炎支原體感染患兒不良反應(yīng)對(duì)比 例

9 討 論

支氣管哮喘是兒童常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，近幾年發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。目前，關(guān)于支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，其病因較復(fù)雜，包括遺傳、免疫和環(huán)境因素等?，F(xiàn)有研究[10-11]明確該病是由于免疫細(xì)胞參與了慢性氣道變應(yīng)性炎性疾病所致，這些細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞等。肺炎支原體感染是導(dǎo)致支氣管哮喘的重要病因，是哮喘急性期和穩(wěn)定期發(fā)作的一個(gè)協(xié)同因素[12]。西醫(yī)治療小兒支氣管哮喘合并肺炎支原體感染主要使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫輔助劑等。肺炎支原體是一種無(wú)細(xì)胞壁的原核細(xì)胞性微生物，對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)等抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成的藥物不敏感，一般使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)和喹諾酮類(lèi)、可抑制微生物蛋白質(zhì)合成的藥物治療。肺炎支原體入侵呼吸道黏膜后，不僅會(huì)直接損傷上皮細(xì)胞，還會(huì)形成特異性抗原，刺激免疫細(xì)胞的增殖，從而引起免疫功能紊亂，促使呼吸道上皮產(chǎn)生慢性炎性反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)慢性感染。糖皮質(zhì)激素可以抑制免疫反應(yīng)，從而減輕肺部損傷，但是不良反應(yīng)多，影響治療效果[13]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，支氣管哮喘病因多為外感風(fēng)邪，肺衛(wèi)不固，祛邪無(wú)力，使得病程纏綿不愈，病理因素主要是痰和火[14]。小兒咳嗽痰熱壅肺證者居多，病機(jī)為痰熱互阻于氣道，導(dǎo)致肺失清肅，氣逆上沖而發(fā)病。清代謝玉瓊的《麻科活人全書(shū)》記載：“喘而無(wú)涕，兼之鼻煽?！狈Q(chēng)該病為“肺熱”“肺脹”“肺家炎”。外感因素主要為感受風(fēng)邪，也可因寒、濕、燥、熱諸邪侵襲機(jī)體，引發(fā)本?。贿€可由其他疾病傳變而來(lái)。內(nèi)因主要為小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外不固，使得正氣虛弱而御邪能力較弱[15]；又肺乃嬌臟，性愛(ài)清凈，肺氣失宣導(dǎo)致肺氣郁閉，宣降失司，阻于肺絡(luò)，則發(fā)為肺炎喘嗽。小兒風(fēng)寒感冒，侵入肺經(jīng)，發(fā)為哮喘；喘息不止，面色潮紅，發(fā)為肺風(fēng)。肺部感染導(dǎo)致水濕不化，濕熱互結(jié)，痰、濕、熱阻閉肺絡(luò)，惡性循環(huán)。中醫(yī)藥治療小兒支氣管哮喘合并肺炎支原體感染療效肯定，不良反應(yīng)少[16]。

益肺養(yǎng)陰平喘湯是基于《醫(yī)醇賸義》中的益氣補(bǔ)肺湯所成，具有養(yǎng)陰潤(rùn)肺、化痰止咳的功效。方中桑白皮瀉肺平喘，利水消腫，用于治療肺熱咳嗽；《本草綱目》曰：“桑白皮專(zhuān)于利小水,乃實(shí)則瀉其子也,故肺中有水氣及肺火有余者,宜之。”桑白皮可止咳，祛痰，散瘀血；桑白皮提取物能減輕肺組織病理學(xué)變化，降低肺部炎性細(xì)胞數(shù)量及肺組織濕/干重比。浙貝母清熱化痰，散結(jié)消癰，可用于風(fēng)熱犯肺或痰熱郁肺之咳嗽；研究表明，浙貝母可以降低咳嗽強(qiáng)度，減少咳嗽次數(shù)。黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，可治療血熱，是清肺要藥；研究發(fā)現(xiàn)，黃芩苷可以減少一些炎癥介質(zhì)釋放，殺菌抑菌。桔梗宣肺止咳，化痰利咽，既能治療咽痛、鼻塞及膈氣不利，又能治療肺癰病證；桔梗提取物可以引諸藥入于肺經(jīng)，從而更好地發(fā)揮各藥的功效。甘草是消炎止咳的良藥，具有清熱、補(bǔ)脾氣、和里緩急、調(diào)和諸藥的作用。枳殼不僅能鎮(zhèn)咳、祛痰、抑菌，還可以開(kāi)宣肺氣、祛痰排膿。紫菀入肺經(jīng)，可用于治療咳嗽、咯痰，還具有止痛殺菌的作用。蜜百部具有潤(rùn)肺止咳祛痰的作用。枇杷葉清肺止咳，降逆止嘔，《草本再新》載其“止咳化痰，止吐血嗆血，治癰痿熱毒”。炒苦杏仁可利咽喉，治喉痹，除痰唾；苦杏仁提取物能抑制咳嗽中樞，從而起到鎮(zhèn)咳平喘的作用。

本研究結(jié)果顯示，治療組有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，治療后的中醫(yī)證候積分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明益肺養(yǎng)陰平喘湯能提高臨床療效，改善哮喘等臨床癥狀。支氣管哮喘合并肺炎支原體感染患兒機(jī)體炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，機(jī)體免疫功能受到嚴(yán)重影響，紅細(xì)胞沉降率增加，肺部細(xì)菌、真菌等感染情況嚴(yán)重。本研究采用益肺養(yǎng)陰平喘湯治療后，治療組痰液革蘭陰性桿菌、革蘭陽(yáng)性球菌、真菌均明顯減少(P<0.05或P<0.01)，血清IgE、CRP、ESR水平明顯降低(P<0.05或P<0.01)，且較對(duì)照組改善明顯(P<0.01)，說(shuō)明益肺養(yǎng)陰平喘湯能減少肺部細(xì)菌、真菌定植，減輕肺部炎癥反應(yīng)，從而修復(fù)肺部微生態(tài)環(huán)境。治療組治療后FVC、FEV1、MMEF均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明益肺養(yǎng)陰平喘湯具有改善肺功能的作用。此外，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明益肺養(yǎng)陰平喘湯能減少了西藥所致的不良反應(yīng)。

綜上所述，益肺養(yǎng)陰平喘湯治療小兒支氣管哮喘合并肺炎支原體感染能提高臨床療效，改善肺功能和肺部微生態(tài)環(huán)境，減輕肺部炎癥反應(yīng)，減少不良反應(yīng)，值得臨床推廣運(yùn)用。