黃文通，何 詠，王宗耀，徐芷君，秦玉英

(鄭州市中醫(yī)院肺病科，河南 鄭州 450007)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種持續(xù)性存在呼吸道癥狀及氣流受限的疾病，患者出現(xiàn)呼吸困難、咳喘、咯痰等癥狀，是臨床常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病之一。COPD作為第3位全球致死疾病[1]，罹患者每年發(fā)生0.5～3.5次的急性加重表現(xiàn)，進(jìn)入慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)[2]。AECOPD反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，給患者及社會(huì)造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，年齡是AECOPD患者預(yù)后是否良好的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，然其預(yù)后是否與患者年齡呈正相關(guān)，研究者持不同意見(jiàn)[3]。AECOPD的發(fā)生80%由于呼吸系統(tǒng)感染造成[4]，因此，預(yù)防感染、提高患者自身免疫力是控制病情的關(guān)鍵。臨床治療AECOPD多采用氧療、抗炎、解痙等西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥支持療法，短期內(nèi)可快速緩解患者的不適癥狀，改善肺功能，減輕支氣管炎癥反應(yīng)，降低病死率。雖然預(yù)防性服用抗生素可降低AECOPD發(fā)作次數(shù)，但是長(zhǎng)期服用易產(chǎn)生耐藥性。中藥穴位貼敷治療AECOPD靶點(diǎn)精準(zhǔn)，毒副作用小，在遠(yuǎn)期預(yù)防、提升患者免疫力、改善肺功能、延長(zhǎng)發(fā)作間期方面有較好療效[5-6]。2019年6月—2022年1月，筆者觀察益肺溫陽(yáng)貼聯(lián)合西藥治療AECOPD的療效及對(duì)肺功能指標(biāo)、主要癥狀(喘息、咳嗽、胸悶)評(píng)分、免疫球蛋白、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)的影響，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇鄭州市中醫(yī)院肺病科收治的AECOPD患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，男18例，女12例；年齡45～68歲，平均(55.13±2.79)歲；COPD病程2～20年，平均(12.82±1.64)年。對(duì)照組30例，男20例，女10例；年齡43～69歲，平均(56.25±2.68)歲；COPD病程1～18年，平均(11.75±1.35)年。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究嚴(yán)格遵循赫爾辛基宣言中人體醫(yī)學(xué)研究的倫理原則，研究方案通過(guò)鄭州市中醫(yī)院獨(dú)立倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)?；颊呒韧蠧OPD病史，出現(xiàn)氣促突然加重，伴喘息、胸悶、咳嗽、咯痰加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變及發(fā)熱等癥狀，且臨床癥狀超過(guò)日常變異范圍。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》[8]中肺脹診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證屬痰瘀阻肺證。主癥：胸悶咳喘，甚則喘息不能平臥，咳痰，痰色白或呈泡沫。次癥：面色灰白晦暗，胸部膨滿憋悶，唇甲紫紺。舌脈：舌質(zhì)紫暗，苔膩或濁膩，脈弦滑。主癥與舌脈必兼，伴或不伴次癥。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②嚴(yán)重程度分級(jí)為輕、中度者；③自愿參加本研究，簽署知情同意書(shū)者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他嚴(yán)重疾病如腦血管疾病，心功能不全(心功能三級(jí)以上)，肝、腎功能不全者；②精神病患者；③合并其他肺部原發(fā)性疾病如腫瘤、結(jié)核病、真菌感染等；④對(duì)西藥治療及穴位貼敷原材料過(guò)敏者；⑤未按規(guī)定用藥、無(wú)法判斷療效者；⑥妊娠和哺乳期婦女。

4 治療方法

對(duì)照組給予氧療、抗炎、解痙等常規(guī)治療。注射用頭孢唑肟鈉(由海口市制藥廠有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào) 10220418，1.0 g/支)3 g加入9 g/L的生理鹽水500 mL中，2次/d，靜脈滴注；硫酸特布他林霧化吸入用液(由AstraZeneca AB生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào) BDEK，2 mL：5 mg)2 mL聯(lián)合吸入用布地奈德混懸液(由正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào) 220218197，2 mL：1 mg)1 mg，霧化吸入，2次/d；復(fù)方甲氧那明膠囊 [由第一三共制藥(上海)有限公司生產(chǎn)， 產(chǎn)品批號(hào) SY258AA，每粒含鹽酸甲氧那明12.5 mg、那可丁7 mg、氨茶堿25 mg、馬來(lái)酸氯苯那敏2 mg] 2粒/次，3次/d，口服。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予益肺溫陽(yáng)貼，藥物組成：白芥子9 g，延胡索12 g，甘遂3 g，細(xì)辛3 g，肉桂12 g，生姜9 g，淫羊藿12 g，小茴香9 g，丁香9 g。貼敷雙側(cè)心俞穴、肺俞穴和膈俞穴，每次每穴位1貼，每3日1次，每次貼敷4～6 h。

兩組均以12 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

釆用肺功能儀分別測(cè)定患者治療前后的肺動(dòng)能，包括第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)及FEV1/FVC。記錄主要癥狀，并評(píng)估治療前后患者喘息、咳嗽、胸悶評(píng)分，重度計(jì)3分，中度計(jì)2分，輕度計(jì)1分，無(wú)癥狀計(jì)0分。治療前后均空腹采血，按照酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者治療前后血清炎癥因子，包括白細(xì)胞介素-6(IL-6)、TNF-α、CPR水平；采用免疫比濁法檢測(cè)免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]。治愈：肺部炎癥基本消失，癥狀消失，WBC測(cè)定正常。有效：肺部炎癥大部分消失，癥狀改善，WBC測(cè)定改善。無(wú)效：肺部炎癥未見(jiàn)改善，癥狀無(wú)改善，WBC測(cè)定持續(xù)異常。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.23，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組AECOPD患者療效對(duì)比

8.2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)對(duì)比

兩組患者治療后，F(xiàn)VC、FEV1、FEV1/FVC較治療前均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且治療組高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組AECOPD患者治療前后肺功能指標(biāo)對(duì)比

8.3 兩組治療前后喘息、咳嗽、胸悶評(píng)分對(duì)比

兩組患者治療后，喘息、胸悶、咳嗽評(píng)分較治療前均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組AECOPD患者治療前后喘息、咳嗽、胸悶評(píng)分對(duì)比 分，

8.4 兩組治療前后IgA、IgG、IgM水平對(duì)比

兩組患者治療后，IgA、IgG、IgM水平較治療前均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，且治療組高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組AECOPD患者治療前后免疫球蛋白水平對(duì)比

表4 兩組AECOPD患者治療前后免疫球蛋白水平對(duì)比

組別例數(shù)時(shí)間 IgA IgG IgM治療組 30治療前 10.85±1.18 8.45±1.26 0.78±0.38治療后 37.45±5.33##△△11.74±1.29##△△1.08±0.15##△對(duì)照組30治療前 10.85±1.16 8.42±1.25 0.79±0.25治療后 21.66±5.14##9.55±1.58##0.94±0.32#

注：與同組治療前對(duì)比，# P<0.05，## P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，△ P<0.05，△△ P<0.01。

8.5 兩組治療前后CPR、IL-6和TNF-α水平對(duì)比

兩組患者治療后，CPR、IL-6和TNF-α水平較治療前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 兩組AECOPD患者治療前后CPR、IL-6和TNF-α水平對(duì)比

9 討 論

AECOPD屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”“喘癥”范疇，是各種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作不愈，累積于肺，不能斂降的病證，臨床以咳喘、咳痰、胸悶如塞為主要癥狀，嚴(yán)重者可見(jiàn)唇甲紫紺、心悸浮腫，甚至出現(xiàn)喘、昏迷。該病多為本虛標(biāo)實(shí)[10-11]?！鹅`樞·脹論》曰：“肺脹者，虛滿而喘咳?！本貌》翁?，痰瘀潴留，復(fù)感外邪誘使該病加重。病位在肺，涉及脾、腎、心等多個(gè)臟腑?！吨T病源候論》曰：“肺虛為微寒所傷，則咳嗽，嗽則氣還于肺間，則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也。”AECOPD患者免疫功能明顯紊亂，且患者病情與免疫功能的異常程度息息相關(guān)[12]。該病以中老年人居多，年老體虛，肺腎精虧，體虛不能衛(wèi)外致六淫反復(fù)乘襲，正氣虛不得祛邪外出致氣道堵塞，肺功能下降，感邪后正不勝邪而病重，反復(fù)罹病致正氣更虛。故臨床治療AECOPD不僅要迅速緩解急性期癥狀，減輕支氣管炎癥反應(yīng)，恢復(fù)患者肺功能；還要注意患者長(zhǎng)期愈后，提高自身免疫力以抵抗外邪，預(yù)防復(fù)發(fā)，改善患者生活質(zhì)量。穴位貼敷是利用穴位與藥物的雙重作用，可滲透皮膚，且毒副作用小[13-14]。實(shí)驗(yàn)研究證明，穴位貼敷可改善大鼠氣道重塑，降低氣道高反應(yīng)，減輕氣道炎癥[15-19]。

益肺溫陽(yáng)貼是由鄭州市中醫(yī)院肺病科自制的穴位貼敷貼，方以白芥子涂方[20]為基礎(chǔ)加肉桂、生姜、淫羊藿、小茴香、丁香等藥物組成，貼敷雙側(cè)肺俞穴、心俞穴、膈俞穴，具有溫肺化飲、燥濕祛痰、利氣平喘之功效。清代《張氏醫(yī)通》記載：“冷哮灸肺俞、膏肓、天突方用白芥子凈末一兩，延胡索一兩，甘遂、細(xì)辛各半兩，共為細(xì)末?！焙蟠t(yī)家加入肉桂、丁香、小茴香引經(jīng)，減輕白芥子對(duì)皮膚的刺激，增強(qiáng)藥物滲透以加強(qiáng)療效[21-22]。白芥子歸肺經(jīng)，溫中散寒，利氣豁痰；甘遂瀉水逐飲；延胡索性溫味辛，行氣活血止痛；細(xì)辛味辛性溫，解表散寒，溫肺化飲；淫羊藿味辛性溫，補(bǔ)腎壯陽(yáng)，強(qiáng)筋健骨?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，白芥子提取物可延長(zhǎng)咳嗽潛伏期，有鎮(zhèn)咳平喘之功效[23]；細(xì)辛可抗炎，抗菌，止咳，平喘[24]。肺俞為肺的背俞穴，可調(diào)節(jié)肺氣，具有補(bǔ)益肺氣、宣肺平喘化痰之效，是保養(yǎng)肺臟、治療肺病的要穴?！夺樉馁Y生經(jīng)》曰：“凡有喘與哮者，為按肺俞，無(wú)不酸疼，皆為繆刺肺俞，令灸而愈。”心俞可調(diào)心脾，寧心神，行氣活血，清肺熱，理肺氣；膈俞主治咳嗽、氣喘、呃逆、嘔吐等氣機(jī)上逆之癥，具有寬胸理氣、活血養(yǎng)血、和胃降逆之功效。諸藥合用，敷于特定穴位激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)平衡，達(dá)消痰平喘、提高免疫力之功效。

綜上所述，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用益肺溫陽(yáng)貼穴位外敷治療AECOPD，可減輕患者呼吸困難、咳喘等癥狀，改善肺功能，提高免疫功能，降低炎癥因子水平，臨床療效優(yōu)于單純的常規(guī)西醫(yī)療法。