張向慧，楊 豪，蔣振營，鄭永智

(1.鄭州市第一人民醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000； 2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是臨床常見的骨關(guān)節(jié)炎疾病，以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動障礙、腫脹等為主要臨床表現(xiàn)，影響患者日常生活[1-2]。目前，臨床上多采用糖皮質(zhì)激素類藥物、非甾體抗炎藥、生物制劑等治療，雖能暫時緩解患者臨床癥狀，但治療效果有限[3]。KOA屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，其病因病機較為復(fù)雜，追根溯源在內(nèi)歸于肝腎兩虛，導(dǎo)致氣血不足，筋骨失養(yǎng)；在外責(zé)之風(fēng)、寒、濕邪入侵，導(dǎo)致氣血不暢，經(jīng)絡(luò)受阻[4-5]?？v觀古今，中醫(yī)在治療骨痹上積累了豐富的臨床經(jīng)驗，具有個體化治療優(yōu)勢。蠲痹湯是古方獨活寄生湯演化而來，多用于治療痹證、肝腎兩虛之證，能明顯改善骨痹患者的肝腎虧虛癥狀，但在強筋方面的作用有限[6-7]，因此需要配合其他方式治療此病。養(yǎng)血強筋膏是河南省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，具有滋陰強筋、柔肝止痛、養(yǎng)血活血、抗炎、穩(wěn)固筋骨的作用，能較好地輔助蠲痹湯，發(fā)揮治療肝腎虧虛型KOA的功效。2019年1月——2021年1月，筆者采用養(yǎng)血強筋膏聯(lián)合蠲痹湯治療肝腎虧虛型KOA 48例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇鄭州市第一人民醫(yī)院骨科96例肝腎虧虛型KOA患者，按1∶1的比例隨機分為治療組和對照組。治療組48例，男30例，女18例；年齡45～78歲，平均(58.41±6.74)歲；病程2～10年，平均(5.91±1.93)年；發(fā)病部位左膝23例，右膝25例；Kellgren-Lawrence分級為Ⅰ級者14例，Ⅱ級者20例，Ⅲ級者14例。對照組48例，男29例，女19例；年齡45～78歲，平均(58.89±6.41)歲；病程2～10年，平均(5.45±2.11)年；發(fā)病部位左膝22例，右膝26例；Kellgren-Lawrence分級為Ⅰ級者13例，Ⅱ級者22例，Ⅲ級者13例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007版)》[8]描述該標(biāo)準(zhǔn)。①晨僵時間≤30 min；②近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；③活動時有骨摩擦音；④X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化或囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]對肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：膝關(guān)節(jié)疼痛，僵硬，腫痛。次癥：失眠多夢，乏力，頭暈耳鳴，腰膝酸軟。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②患者近1個月內(nèi)未經(jīng)其他藥物或手術(shù)治療；③年齡2～80歲；④Kellgren-Lawrence影像學(xué)診斷分級標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ～Ⅲ級者；⑤單膝病變。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并有骨腫瘤者；②伴有膝關(guān)節(jié)扭傷或其他外傷者；③存在其他炎性膝關(guān)節(jié)疾病者；④存在認知或精神障礙者；⑤膝關(guān)節(jié)周圍皮膚破損者；⑥伴有嚴重肝腎功能障礙者；⑦近期接受其他臨床試驗者；⑧治療過程中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，不能繼續(xù)參加者；⑨依從性差的患者；⑩自行要求退出者。

4 治療方法

對照組給予蠲痹湯治療，藥物組成：獨活、羌活、秦艽、桂心、桑枝、海風(fēng)藤、川芎各15 g，當(dāng)歸10 g，乳香、木香各6 g，甘草片3 g。以水煎，煎至400 mL，分2次服用，1劑/d。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予養(yǎng)血強筋膏加減方口服，養(yǎng)血強筋膏基礎(chǔ)藥物組成：生薏苡仁120 g，阿膠100 g，黨參、生黃芪、生白術(shù)、當(dāng)歸、牛膝、炒白芍、赤芍、天花粉、菟絲子、黃精、旱蓮草、玉竹、麥冬、劉寄奴、三棱、莪術(shù)、制乳香、制沒藥、丹參、王不留行、羌活、牡丹皮、生地黃、姜黃、獨活、防風(fēng)各60 g，陳皮、鱉甲、龜板各40 g，血竭20 g。根據(jù)KOA患者特點，增強補肝腎功效，基礎(chǔ)方去生地黃、姜黃，加熟地黃、山藥、山萸肉、杜仲、茯苓、澤瀉各60 g。由藥房自動煎藥機水煎、濃縮、去渣、制膏900 mL，使其充分冷卻，置冰箱冷藏保存。15 mL/次，2次/d，早晚開水沖服。每4周服用1劑，共3劑。

兩組均連續(xù)服用12周后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

治療前后評估兩組患者中醫(yī)證候積分，評估標(biāo)準(zhǔn)[6]如下。主癥：膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫痛。按癥狀無、輕、中、重分別計0、3、6、9分。次癥：失眠多夢、乏力、頭暈耳鳴、腰膝酸軟。按癥狀無、輕、中、重分別計0、1、2、3分。各項之和為中醫(yī)證候積分得分。

在治療前后采用視覺模擬評分法(VAS)[10]評估兩組患者疼痛程度，評分范圍為0～10分，0分為不痛，10分為劇烈疼痛。

在治療前后取患者關(guān)節(jié)液3 mL，離心取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細胞介素(IL)-1β、IL-6、基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

在治療前后采用美國特種外科醫(yī)院(HSS)評分評估兩組患者膝關(guān)節(jié)功能，評分范圍0～90分，得分越高表明患者膝關(guān)節(jié)功能越好。

治療期間統(tǒng)計兩組患者發(fā)生惡心嘔吐、肝腎功能異常、厭食等不良反應(yīng)情況。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]。痊愈：臨床癥狀消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少率>95%。顯效：臨床癥狀明顯減輕，70%<中醫(yī)證候積分減少率≤95%。有效：臨床癥狀有所改善，30%≤中醫(yī)證候積分減少率≤70%。無效：臨床癥狀無改善或加重，中醫(yī)證候積分減少率<30%。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.24，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組肝腎虧虛型KOA患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、VAS評分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的中醫(yī)證候積分、VAS評分均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組中醫(yī)證候積分、VAS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組肝腎虧虛型KOA患者治療前后中醫(yī)證候積分、VAS評分對比 分，

8.3 兩組治療前后關(guān)節(jié)液炎性指標(biāo)對比

與同組治療前對比，兩組治療后的關(guān)節(jié)液中IL-1β、IL-6、MMP-3、TNF-α水平均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組關(guān)節(jié)液中IL-1β、IL-6、MMP-3、TNF-α水平明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組肝腎虧虛型KOA患者治療前后關(guān)節(jié)液炎性指標(biāo)對比

8.4 兩組治療前后HSS評分對比

治療后，兩組患者HSS評分水平均低于治療前(P<0.01)，且治療組低于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 兩組肝腎虧虛型KOA患者治療前后HSS評分對比

8.5 兩組不良反應(yīng)情況對比

治療期間，兩組均未發(fā)生惡心嘔吐、肝腎功能異常及厭食等不良反應(yīng)。

9 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種常見的以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的骨關(guān)節(jié)炎，在我國其患病率為8.1%，65歲以上人群的患病率約為50%，75歲以上人群的患病率高達80%，嚴重影響患者生活質(zhì)量[11-12]。KOA的發(fā)生與慢性炎性反應(yīng)、肢體關(guān)節(jié)勞損、機體衰老等密切相關(guān)，目前臨床上無治療此類疾病的特效藥物[13-15]。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)通過辨證論治及整體調(diào)節(jié)，由內(nèi)而外，兼顧局部，整體調(diào)節(jié)患者生理功能，促使筋脈得養(yǎng)，達到消除臨床癥狀、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的作用。歷代中醫(yī)學(xué)家認為，KOA多屬本虛標(biāo)實，肝腎虧虛是其發(fā)病的根本原因。腎主骨生髓，腎精虧虛，導(dǎo)致髓不生骨；肝藏血，主筋骨，氣血不足使經(jīng)絡(luò)阻滯，筋骨失養(yǎng)，導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、畸形[16-17]。故治療上多以補肝益腎為主，多采用補肝益腎之方。但隨著對KOA研究的深入發(fā)現(xiàn)筋骨不榮也是此病的主要病機之一，故本研究在蠲痹湯的基礎(chǔ)上輔以養(yǎng)血強筋膏，起到養(yǎng)血活血、滋陰強筋、祛風(fēng)止痛、補腎壯骨的效果，從而發(fā)揮標(biāo)本兼治的作用。

蠲痹湯方中獨活為君藥，具有祛風(fēng)濕、活絡(luò)通痹的作用；羌活、桑枝、秦艽為臣藥，輔助獨活，解表散寒、祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié)的作用；桂心、海風(fēng)藤、川芎、當(dāng)歸、乳香、木香為佐藥，有活血行氣、通絡(luò)止痛；甘草片為使藥，可調(diào)和藥性。全方相合具有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛的功效，可改善關(guān)節(jié)疼痛癥狀[18]。養(yǎng)血強筋膏是一種將各種中藥通過反復(fù)煎煮、去渣濃縮制成的半液體制劑，具有體積小、含量高、便于服用、滋潤補益、口味甜美的優(yōu)勢。方中阿膠為君藥，具有補血活血、滋養(yǎng)肝腎作用；山藥、杜仲、山萸肉、熟地黃、菟絲子、劉寄奴、黨參、生黃芪、生白術(shù)、當(dāng)歸、旱蓮草、玉竹、麥冬、天花粉為臣藥，具有益氣養(yǎng)血、補益肝腎、滋陰生津的作用，又有維護后天之本的功效；生薏苡仁、三棱、莪術(shù)、制乳香、制沒藥、丹參、王不留行、羌活、牡丹皮、獨活、防風(fēng)、陳皮、鱉甲、龜板、血竭為佐藥，具有溫經(jīng)通絡(luò)、散寒除痹、除瘀止痛的作用；川牛膝引經(jīng)報使，為使藥，具有補肝腎、通絡(luò)止痛的作用；方中黨參、生白術(shù)、生黃芪、陳皮等合用發(fā)揮益氣健脾、化濕理氣的作用；當(dāng)歸、炒白芍主入肝經(jīng)，斂陰養(yǎng)血，柔肝止痛；赤芍、牡丹皮、天花粉、旱蓮草、玉竹、麥冬等重在滋陰生津，活血止痛；茯苓、澤瀉具有除濕健脾可防止補益藥過于滋膩。以上諸藥合用，后天之本得以鞏固，滋陰強筋，養(yǎng)血活血，柔肝止痛，益肝養(yǎng)筋，可達到滋養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨、肌肉、韌帶的目的，進而潤滑關(guān)節(jié)并增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，緩解關(guān)節(jié)疼痛，延緩關(guān)節(jié)的退行性變。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者中醫(yī)證候積分、VAS評分均低于治療前(P>0.01)，且治療組低于對照組(P<0.01)；治療組有效率高于對照組(P<0.05)。提示養(yǎng)血強筋膏聯(lián)合蠲痹湯能明顯改善肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀，提高臨床療效，降低疼痛程度。

西醫(yī)學(xué)研究表明，炎癥因子的過度釋放是導(dǎo)致KOA病情進展的關(guān)鍵。IL-1β、IL-6、MMP-3、TNF-α是炎性因子，其水平的升高表明機體炎癥反應(yīng)增強，促使病情加重，故降低機體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度有利于延緩病情進展[14，19]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者關(guān)節(jié)液中IL-1β、IL-6、MMP-3、TNF-α水平均低于治療前，且治療組低于對照組(P<0.01),提示養(yǎng)血強筋膏聯(lián)合蠲痹湯更有利于降低體內(nèi)炎癥反應(yīng)。推測其原因可能在于牛膝提取物總皂苷及多糖、黃芪總皂苷、黨參多糖、生薏苡仁提取物等具有較好的抗炎作用，可降低炎性因子的釋放[20-23]。本研究結(jié)果還顯示，治療后兩組患者HSS評分均低于治療前，且治療組低于對照組(P<0.01)，且治療期間均未發(fā)生惡心嘔吐、肝腎功能異常及厭食等不良反應(yīng)，提示養(yǎng)血強筋膏聯(lián)合蠲痹湯更有利于改善患者膝關(guān)節(jié)功能且安全性高。這可能與養(yǎng)血強筋膏能促進肌肉、韌帶等軟組織的濡潤與恢復(fù)，強健骨與軟骨，增加骨與軟骨的靈活度有關(guān)。此外，方中阿膠含有豐富的氨基酸、蛋白質(zhì)、明膠及多糖物質(zhì)，能促進關(guān)節(jié)軟骨損傷的修復(fù)[24]。

綜上所述，養(yǎng)血強筋膏聯(lián)合蠲痹湯能明顯改善肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀，提高臨床療效，降低疼痛程度及炎癥反應(yīng)程度，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，安全性高。