楊士鋆，李 潔，李 杰，趙紅玉，李智賢，閆 琛，厲文娟，桂 珍，周成超，2

1山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東濟(jì)南，250012；2國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，山東濟(jì)南，250012

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以全科醫(yī)生為核心、以居民自愿簽約為基礎(chǔ)、以居民的健康狀況與需求為導(dǎo)向制定的個(gè)性化服務(wù)包，以團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式提供服務(wù)。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)任務(wù)之一是推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)。目前，我國(guó)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已取得初步進(jìn)展，但在農(nóng)村地區(qū)，該政策在工作開(kāi)展、基層服務(wù)能力與人力資源配置方面與城市地區(qū)仍存在一定差距[1]。鄉(xiāng)村醫(yī)生作為農(nóng)村地區(qū)居民的健康守門(mén)人，承擔(dān)著家庭醫(yī)生的工作職責(zé)，對(duì)村民的健康狀況、衛(wèi)生服務(wù)利用情況及家庭醫(yī)生服務(wù)簽約情況等存在著不可忽略的影響[2]。既往研究多從居民角度出發(fā)，分析家庭醫(yī)生服務(wù)的簽約水平、知曉率與簽約意愿等[2-3]，基于供方視角的研究主要集中在家庭醫(yī)生工作滿意度的相關(guān)分析[4-5]，缺乏從家庭醫(yī)生特征出發(fā)，探討簽約率影響因素的相關(guān)研究。因此，本研究從農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生特征角度，分析其對(duì)居民簽約服務(wù)的影響，為進(jìn)一步完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及相關(guān)政策提供依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，根據(jù)2018年5月山東省內(nèi)各地市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，隨機(jī)抽取3個(gè)地市(淄博市、聊城市、濱州市)，再?gòu)拿總€(gè)地市隨機(jī)抽取兩個(gè)縣(區(qū))，在每個(gè)縣隨機(jī)抽取5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取5個(gè)村，對(duì)每個(gè)村的1位負(fù)責(zé)主要工作的家庭醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，共計(jì)納入150名家庭醫(yī)生。

1.2 研究方法

本研究以面對(duì)面訪談的形式，使用自行設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)化問(wèn)卷進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，調(diào)研員均是經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的山東大學(xué)研究生，所有調(diào)查對(duì)象均由調(diào)研員按照問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行訪問(wèn)。調(diào)查內(nèi)容主要包括：基本人口學(xué)特征(性別、年齡、是否是本村人、學(xué)歷)，職業(yè)相關(guān)特征(從醫(yī)年限、專(zhuān)業(yè)職稱、最高執(zhí)業(yè)證書(shū)、是否接受過(guò)醫(yī)學(xué)教育、去年參加的培訓(xùn)次數(shù)、去年是否在上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修、去年上級(jí)是否對(duì)家庭醫(yī)生工作進(jìn)行考核、去年做家庭醫(yī)生的總收入、對(duì)目前收入的滿意程度)，提供的家庭醫(yī)生服務(wù)相關(guān)特征(所在的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人數(shù)、去年接診的老年病人數(shù)、去年管理的孕婦人數(shù)、去年管理的高血壓患者數(shù)、去年管理的糖尿病患者數(shù))[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，將回收的問(wèn)卷經(jīng)過(guò)統(tǒng)一的編碼進(jìn)行雙錄入，運(yùn)用Stata 14.0進(jìn)行數(shù)據(jù)管理及統(tǒng)計(jì)分析。運(yùn)用頻數(shù)和構(gòu)成比或均值±標(biāo)準(zhǔn)差及中位數(shù)對(duì)研究變量進(jìn)行描述性分析。家庭醫(yī)生特征對(duì)居民簽約率的影響采用Tobit回歸分析，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

150名家庭醫(yī)生中，男性110人(73.33%)，女性40人(26.67%)；平均年齡為(47.15±8.57)歲，其中年齡<60歲133人(88.67%)，是本村居民者103人(68.67%)，學(xué)歷為中職及以下者96人(64.00%)，大專(zhuān)及以上學(xué)歷54人(36.00%)；從醫(yī)年限≥25年者75人(50.00%)；有專(zhuān)業(yè)職稱(初級(jí)及以上)者僅17人(11.33%)；有115人(76.67%)持有的最高執(zhí)業(yè)證書(shū)為鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證書(shū)；2017年參加2次培訓(xùn)者87人(58.00%)；去年做家庭醫(yī)生工作的收入在4個(gè)水平上基本均等分布，其中對(duì)收入不滿意的達(dá)105人(70.00%)；所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人數(shù)≤5人的有79人(51.67%)，6-10人的有55人(36.36%)；去年平均接診老年病人數(shù)948人。

2.2 家庭醫(yī)生簽約現(xiàn)狀

在本研究納入的150個(gè)村莊中，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%及以上的村莊共64個(gè)(42.67%)，在30%以下的有86個(gè)(57.33%)。平均簽約率為28.14%。

2.3 家庭醫(yī)生簽約影響因素分析

以家庭醫(yī)生所在村莊簽約率為因變量，將家庭醫(yī)生特征作為自變量納入多因素Tobit回歸。結(jié)果顯示，學(xué)歷、去年是否在上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修、對(duì)目前收入是否滿意、所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人數(shù)、去年接診的老年病人數(shù)對(duì)簽約率的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。學(xué)歷為大專(zhuān)及以上的家庭醫(yī)生所在村的簽約率比學(xué)歷為中職及以下的村簽約率高；去年曾在上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修過(guò)的家庭醫(yī)生，其所在村莊簽約率低于沒(méi)有進(jìn)修過(guò)的家庭醫(yī)生所在村莊簽約率；對(duì)目前收入一般和不滿意的家庭醫(yī)生，其所在村莊簽約率低于對(duì)收入滿意的家庭醫(yī)生所在村莊簽約率；所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人數(shù)為6-10人的家庭醫(yī)生，其所在村莊簽約率比團(tuán)隊(duì)≤5人的家庭醫(yī)生所負(fù)責(zé)村莊簽約率高，去年接診的老年病人數(shù)為201-1000人及≥1001人的家庭醫(yī)生，其負(fù)責(zé)村莊簽約率均低于≤200人的家庭醫(yī)生所在村。見(jiàn)表1。

表1 家庭醫(yī)生特征對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率影響的多因素分析

3 討論

3.1 山東省部分農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約率有待提高

本研究發(fā)現(xiàn)，有42.67%的村莊達(dá)到了2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率30%以上的目標(biāo)[1]，有一半以上的村莊未達(dá)該目標(biāo)，平均簽約率為28.14%，與目標(biāo)簽約率相比還存在差距。秦江梅等通過(guò)全國(guó)17個(gè)省的居民健康調(diào)查發(fā)現(xiàn)農(nóng)村居民的家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率達(dá)45.46%[6]，范寧等對(duì)甘肅省農(nóng)村居民調(diào)查發(fā)現(xiàn)簽約率為34.36%[7]，均略高于本研究結(jié)果。結(jié)合馮月靜等的研究，可能原因?yàn)檗r(nóng)村居民對(duì)簽約服務(wù)政策的認(rèn)知水平有限[2]。這主要提示需要通過(guò)多種渠道加強(qiáng)政策宣傳力度，同時(shí)注重提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療資源有效下沉，通過(guò)增加人、財(cái)、物力的投入，提高在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中醫(yī)保的支付比例，減輕個(gè)人簽約費(fèi)用負(fù)擔(dān)，推進(jìn)農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)水平。

3.2 家庭醫(yī)生特征對(duì)居民簽約存在影響

本研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生從醫(yī)年限25年以上的家庭醫(yī)生達(dá)半數(shù)，從醫(yī)年限較長(zhǎng)，行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)豐富，與齊慧穎等的研究結(jié)果相似[8]，但整體學(xué)歷水平偏低(中職及以下占64.0%)，同時(shí)多數(shù)家庭醫(yī)生沒(méi)有專(zhuān)業(yè)職稱(88.7%)；接受培訓(xùn)和進(jìn)修的次數(shù)和機(jī)會(huì)有限，去年多數(shù)家庭醫(yī)生參加過(guò)2次培訓(xùn)(占58.0%)，少數(shù)曾去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修(16.0%)；收入滿意度較低，對(duì)目前做家庭醫(yī)生工作的收入不滿意的占多數(shù)(70.0%)；所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人數(shù)多≤5人(51.67%)，團(tuán)隊(duì)人數(shù)較少，工作壓力較大。

多因素回歸分析顯示，學(xué)歷水平、去年是否在上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修、對(duì)目前收入滿意度、所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人數(shù)及去年接診的老年病人數(shù)，是居民簽約率的影響因素。①家庭醫(yī)生學(xué)歷為大專(zhuān)及以上水平，其對(duì)應(yīng)村莊的居民簽約率比較低學(xué)歷的家庭醫(yī)生所在村簽約率高。一方面，家庭醫(yī)生學(xué)歷越高，對(duì)政策會(huì)有更深入的理解和認(rèn)知，會(huì)更配合工作并重視宣傳推行簽約服務(wù)；另一方面，學(xué)歷高的家庭醫(yī)生，其行醫(yī)水平更有保證，本村居民對(duì)其信任度更高，有助于開(kāi)展簽約相關(guān)工作[1, 9]。②去年曾在上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修過(guò)的家庭醫(yī)生，其負(fù)責(zé)村莊的簽約率比未進(jìn)修家庭醫(yī)生所在村簽約率低，可能是由于在上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修與村衛(wèi)生室工作相沖突，而培訓(xùn)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月[10]，作為負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室主要工作的家庭醫(yī)生，其精力有限，無(wú)法同時(shí)顧及進(jìn)修學(xué)習(xí)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)工作，提示村診所等基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人力資源配置有待進(jìn)一步完善。③對(duì)收入不滿意的家庭醫(yī)生，其所在村簽約率低于對(duì)收入滿意的家庭醫(yī)生所在村，有研究指出對(duì)收入不滿意影響家庭醫(yī)生的工作積極性和滿意度[4, 11]，因此對(duì)收入不滿意的家庭醫(yī)生，可能會(huì)對(duì)包括提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及宣傳在內(nèi)的多數(shù)工作存在倦怠情緒[12]。村民了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要渠道之一就是家庭醫(yī)生宣傳以及積極提供政策相關(guān)服務(wù)。因此對(duì)收入的不滿意可能通過(guò)對(duì)工作積極性產(chǎn)生負(fù)面影響，進(jìn)一步限制村民的政策知曉情況，從而降低簽約率[4-5]。④所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人數(shù)在6-10人的家庭醫(yī)生，其負(fù)責(zé)村莊的簽約率比5人及以下團(tuán)隊(duì)所負(fù)責(zé)村居民簽約率高。當(dāng)前家庭醫(yī)生承擔(dān)的工作繁重，不僅需要提供基本醫(yī)療服務(wù)，還包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生工作，負(fù)荷與壓力較大，但同時(shí)由于專(zhuān)業(yè)水平有限，而農(nóng)村地區(qū)存在整體醫(yī)療水平低、隊(duì)伍建設(shè)人力缺乏等問(wèn)題，全科醫(yī)生的團(tuán)隊(duì)建設(shè)在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的推進(jìn)中至關(guān)重要[13]，原則上家庭醫(yī)生簽約服務(wù)形式以團(tuán)隊(duì)為主，上級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)及業(yè)務(wù)支持與指導(dǎo)，這也是深化基層首診、加強(qiáng)分級(jí)診療的關(guān)鍵所在[14]。⑤去年接診的老年人數(shù)在200人以上的家庭醫(yī)生，隨著接診老年人數(shù)增多，簽約率降低，這可能也與高負(fù)荷的工作量和低水平的團(tuán)隊(duì)建設(shè)有關(guān)，接診人數(shù)過(guò)多導(dǎo)致家庭醫(yī)生工作力不從心，進(jìn)而致使農(nóng)村居民簽約率無(wú)法得到保證。

綜上，目前缺乏高質(zhì)量的教育培訓(xùn)體系是中國(guó)家庭醫(yī)生質(zhì)量和數(shù)量低的主要原因之一。農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生受限的學(xué)歷與專(zhuān)業(yè)水平不利于簽約服務(wù)工作的進(jìn)一步開(kāi)展。新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)生培訓(xùn)進(jìn)修管理，基層衛(wèi)生系統(tǒng)中約50%的注冊(cè)全科醫(yī)生以在職培訓(xùn)為主[15]。然而，基于本研究結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)[15-16]，家庭醫(yī)生培訓(xùn)進(jìn)修會(huì)較大程度影響農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生提供服務(wù)的時(shí)間精力，這與團(tuán)隊(duì)人數(shù)不足、工作量大所引出的深層問(wèn)題相呼應(yīng)，即諸多問(wèn)題的根本在于基層衛(wèi)生人力資源的匱乏。在基層留住高素質(zhì)的全科醫(yī)生，需要在國(guó)家層面建立規(guī)范的激勵(lì)機(jī)制[13]。根據(jù)亞當(dāng)斯公平理論[12]，建立完善的家庭醫(yī)生薪酬制度、保證公平合理的實(shí)際收入及相對(duì)收入，對(duì)于提高家庭醫(yī)生的工作滿意度及積極性有重要意義[4]，家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)可以更為積極主動(dòng)地探索適合當(dāng)?shù)氐摹⑷孢B續(xù)的簽約服務(wù)形式及內(nèi)容，從而有效促進(jìn)家庭醫(yī)生宣傳并落實(shí)簽約服務(wù)，引導(dǎo)居民主動(dòng)簽約，進(jìn)而提升簽約率。

4 建議

加強(qiáng)農(nóng)村家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)是廣泛推行家庭醫(yī)生簽約政策、實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的有效手段，但以全科醫(yī)生為主的基層衛(wèi)生人才數(shù)量缺口無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)得到解決，需要進(jìn)一步完善基層衛(wèi)生人才政策，優(yōu)化準(zhǔn)入機(jī)制，建立合適的家庭醫(yī)生績(jī)效考核、補(bǔ)償和激勵(lì)機(jī)制，并為其職業(yè)發(fā)展提供有力的保障[1, 4]；需注重提高農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)水平并進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，構(gòu)建農(nóng)村家庭醫(yī)生崗位勝任力指標(biāo)體系[17]，通過(guò)定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)、強(qiáng)化執(zhí)業(yè)許可、加強(qiáng)家庭醫(yī)生工作考核等方式，鞏固和提升農(nóng)村家庭醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)能力[18]；同時(shí)，需著力改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備及環(huán)境條件，完善基本藥物種類(lèi)及數(shù)量[19]。