厲文娟，李 潔，李 杰，楊士鋆，閆 琛，李智賢，桂 珍，周成超，2

1山東大學齊魯醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東濟南，250012；2國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室，山東濟南，250012

家庭醫(yī)生簽約服務制度是通過簽約的形式,實現(xiàn)全面健康管理的一項公共產品[1-2]。作為我國居民健康和醫(yī)療費用的“守門人”[3]，依據(jù)《關于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務管理的指導意見》，家庭醫(yī)生按照全方位、全過程的健康服務要求，為已簽約居民提供預約服務等多種形式的個性化簽約服務，這些服務所需勞務成本由簽約服務費予以補償。家庭醫(yī)生簽約服務費可由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和簽約居民付費等分擔[4]。居民作為家庭醫(yī)生簽約服務費的一個承擔者，了解其對家庭醫(yī)生簽約服務的支付意愿(willingness to pay, WTP)是家庭醫(yī)生工作開展的關鍵部分[2,4]。目前有關居民對家庭醫(yī)生簽約服務WTP的研究較少，國外主要集中探討居民對家庭醫(yī)生咨詢付費的態(tài)度和付費意愿[4-6]，國內有少量文獻關于特定人群對家庭醫(yī)生簽約服務付費意愿的影響因素研究，如空巢老年人[2,7]，尚未見有關居民對家庭醫(yī)生提供個性化簽約服務WTP的研究，尤其是家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務WTP的研究。家庭醫(yī)生簽約服務的一項重要內容是通過預約轉診渠道將簽約居民轉到上級醫(yī)院進一步治療，這是我國分級診療政策實施的基礎[8]。家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務能夠方便群眾看病就醫(yī)，很好地解決群眾反映突出的“看病難”問題，提升診療效率，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源有效分配和合理利用，是患者公平就醫(yī)的有效途徑[9-11]。因此，家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務是實現(xiàn)簽約患者合理有序流動與醫(yī)療衛(wèi)生資源的綜合利用合理配置的重要指標，具有研究必要性[11]。本研究從農村居民角度出發(fā)，以安德森理論為框架，從傾向特征、使能資源、健康需求和醫(yī)療行為4個方面研究山東省居民對家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務的WTP以及影響因素，以期為促進我國家庭醫(yī)生簽約服務的發(fā)展提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

于2018年5月采取多階段分層隨機抽樣的方法，按照高、中、低不同的經(jīng)濟水平，在山東省內隨機抽取到淄博、濱州、聊城3個地市，并在每個地市隨機抽取2個縣(區(qū))，在每個縣(區(qū))中隨機抽取5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機抽取5個村。共收集農村居民基本醫(yī)療服務調查問卷2979份，剔除不合格問卷9份，得到有效問卷2970份，有效率99.7%。所有的問卷調查都是在研究人員確認受訪者獲得知情同意的情況下進行的。

1.2 研究方法

采用自制的調查問卷，所有受訪者都接受面對面訪談。所有訪談者都接受了充分的培訓，以確保調查的可靠性。為了保證調查數(shù)據(jù)的真實性和有效性，對整個現(xiàn)場調查進行質量控制，包括調查工作展開的設計、調查人員培訓、現(xiàn)場調查、數(shù)據(jù)審核、數(shù)據(jù)錄入、數(shù)據(jù)管理等方面。問卷內容主要包括受訪者的家庭基本情況、個人基本情況、健康情況和慢病患病情況、衛(wèi)生服務利用情況、家庭醫(yī)生簽約服務及支付意愿情況等部分。本研究根據(jù)問卷中針對家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務WTP設置的問題，對因變量做0-1處理，即每年愿意支付0元賦值為0，其他愿意支付的金額情況賦值為1。安德森模型作為醫(yī)療衛(wèi)生領域的經(jīng)典模型，對衛(wèi)生服務利用行為的分析、預測和解釋具有重要作用。安德森模型經(jīng)過多次補充和檢驗，已經(jīng)由原來的衛(wèi)生服務利用的影響因素為傾向特征、使能資源和健康需要3個維度，完善形成了包括“情景特征”“個人特征”“醫(yī)療行為”和“醫(yī)療結果”4個維度多層次的模型,是目前衛(wèi)生服務領域解釋和預測醫(yī)療行為的重要工具[12]?；诎驳律Ｐ?，本研究從傾向特征(性別、年齡、婚姻狀態(tài)、受教育程度、家庭人數(shù)、對家庭醫(yī)生的了解程度)；使能資源(家庭收入、到村衛(wèi)生室時間)；健康需求(災難性衛(wèi)生支出、健康狀態(tài)、慢病、孕產婦、0-6歲兒童、65歲及以上老年人)和健康行為(吸煙狀態(tài)、飲酒狀態(tài)、體育鍛煉)4個方面探討居民對家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務WTP的影響因素[12]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用EpiData 3.1進行數(shù)據(jù)的雙錄入，采用SPSS 24.0進行統(tǒng)計分析。采用二分類logistic逐步回歸方法對居民家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務WTP的影響因素進行分析(α入=0.05,α出=0.10)，計算比值比及其95%置信區(qū)間。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

2970名調查對象中，44.8%的居民愿意支付家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務；年齡在18-44歲的支付意愿為55.22%；沒聽說過家庭醫(yī)生者的支付意愿占41.96%，聽說過但具體服務內容不清楚者的占46.78%，清楚了解各項服務內容者的占44.78%。見表1。

2.2 居民家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務WTP單因素分析

山東省農村居民家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務WTP單因素分析結果顯示，調查對象的傾向特征(年齡、受教育程度、對家庭醫(yī)生的了解程度、家庭人數(shù))，使能資源(家庭收入、到村衛(wèi)生室的時間)，健康需求(災難性衛(wèi)生支出、健康狀態(tài)、慢病、孕產婦、0-6歲的兒童、65歲及以上老年人)和醫(yī)療行為(吸煙狀態(tài)、體育鍛煉)4個方面對是否愿意支付家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務的影響均有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 家庭醫(yī)生個性化簽約服務支付意愿單因素分析 n(%)

表1(續(xù))

2.3 居民家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務支付意愿多因素分析

本研究中納入多因素logistic逐步回歸分析的自變量為單因素分析結果中有統(tǒng)計學意義的因素，變量選入和剔除標準分別為0.05和0.10。以家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務WTP為因變量。Logistic回歸分析結果顯示，調查對象的傾向特征、健康需求和醫(yī)療行為對農村居民家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務WTP有影響。見表2。

表2 家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務支付意愿多因素分析

從傾向特征來看，年齡、對家庭醫(yī)生的了解程度均是農村居民家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務WTP的獨立影響因素。隨著年齡增加，農村居民越不傾向于支付家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務；與沒聽說過家庭醫(yī)生的農村居民相比，聽說過家庭醫(yī)生和具體了解家庭醫(yī)生的農村居民更愿意支付家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務，分別是1.182倍、1.419倍。從健康需求來看，災難性衛(wèi)生支出是農村居民家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務WTP的獨立影響因素。與沒有發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的家庭相比，發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的家庭更不愿意支付家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務。從醫(yī)療行為來看，體育鍛煉是農村居民預約轉診個性化簽約服務WTP的影響因素。進行體育鍛煉的農村居民更傾向于支付家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務。

3 討論

3.1 家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務具有個人籌資的可行性

本研究顯示，有44.8%的農村居民愿意支付家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務。國內茹文臣等人針對北京市某區(qū)居民對簽約家庭醫(yī)生WTP的研究發(fā)現(xiàn)，有19.3%的居民愿意付費給簽約家庭醫(yī)生獲取個性化服務，低于本研究結果。可能的原因是本研究是基于農村地區(qū)居民的支付意愿，而研究發(fā)現(xiàn)盡管城市地區(qū)家庭醫(yī)生簽約率高于農村地區(qū)[13]，但是城市居民對家庭醫(yī)生服務利用度弱于農村居民[14]，這可能導致農村居民對家庭醫(yī)生簽約服務整體的信任度高于城市居民。丹麥的一項調查發(fā)現(xiàn)有50%居民愿意支付咨詢費用[5]，西班牙的一項調查發(fā)現(xiàn)僅有7.5%的居民不愿意對家庭醫(yī)生的咨詢付費[15]，均高于本研究結果?？赡艿脑蚴菄饧彝メt(yī)生制度實施時間較早，服務體系相對完善，居民對家庭醫(yī)生服務的信任感和滿意度可能更高[16-17]。這從側面提示家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務個人籌資在農村居民中實施的可行性。

3.2 家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務WTP在不同農村居民群體中存在差異

本研究傾向特征因素中，年齡、對家庭醫(yī)生的了解程度均是家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務WTP的獨立影響因素。隨著年齡增加，農村居民越不傾向于支付家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務?？赡艿脑蚴俏覈菩屑彝メt(yī)生簽約服務制度時間不長，相比老年人來說，年輕人由于受到現(xiàn)代化教育，接受和了解家庭醫(yī)生簽約服務的能力更高[18]。家庭醫(yī)生以維護居民個人健康為宗旨，為居民提供廉價、安全、有效的服務，因此越了解家庭醫(yī)生簽約服務的居民對家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務的WTP越高。提示要加強農村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務的宣傳力度，特別是老年人的宣傳。合理拓寬宣傳渠道，提高居民對家庭醫(yī)生簽約服務的知曉度與參與度。

3.3 農村居民預約轉診個性化簽約服務WTP易受家庭疾病經(jīng)濟負擔的影響

本研究健康需求因素中，災難性衛(wèi)生支出是家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務WTP的獨立影響因素。家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的農村居民對家庭醫(yī)生簽約服務WTP較低。提示疾病經(jīng)濟負擔越低,居民對家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務WTP越大?？赡艿脑蚴羌膊〗?jīng)濟負擔大的農村家庭一般是家庭中慢性疾病的患者和住院人數(shù)的增加造成的，這部分的農村家庭更相信高水平醫(yī)院的服務[19]，認為家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務對自己沒有作用，因而支付意愿低。因此，建議政府應出臺相應的政策文件以及投入更多的專項經(jīng)費來支持家庭醫(yī)生簽約服務的相關工作，通過采取不同的工作方式，有針對性的解決農村地區(qū)居民的醫(yī)療衛(wèi)生問題。同時，對基層衛(wèi)生服務機構的資源配置進行合理的完善,提升農村家庭醫(yī)生的診療服務水平[20]。

3.4 農村居民的健康行為顯著影響家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務的WTP

本研究醫(yī)療行為因素中，有體育鍛煉的居民對家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務WTP更高?？赡茉蚴沁@方面特征的居民對自身健康更加關注，或者可能有較高的健康監(jiān)測和健康管理需求[20]。因此要針對重點人群與非重點人群制定相應的宣傳策略，同時要充分發(fā)揮慢性病“長處方”，轉診“延伸處方” 等個性化簽約服務優(yōu)惠政策的作用,擴充家庭醫(yī)生簽約服務的實質內容,對居民的吸引力度。

綜上，農村居民家庭醫(yī)生預約轉診個性化簽約服務的WTP受多因素的影響，與傾向特征(年齡、對家庭醫(yī)生的了解程度)，健康需求(災難性衛(wèi)生支出)，醫(yī)療行為(體育鍛煉)密切相關。因此，要加強農村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務的宣傳力度，提高居民知曉度與參與度；充分考慮農村居民的經(jīng)濟承受能力，實施差異化的籌資服務；優(yōu)化資源配置，提高預約轉診等個性化簽約服務的吸引力等來改善籌資設計的橫向和縱向平衡。