李相榮，張秀敏，于洗河，任 正，范馨文，郭 霞，時 宏，查 雙，喬舒茵

吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林長春，130021

我國于2009年4月公布了醫(yī)療改革計劃，目標(biāo)是到2020年為所有人提供可靠和公平的基本醫(yī)療服務(wù)[1]。目前對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量評價研究，主要集中在對某區(qū)域的基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評價[2-4]，或者運用橫斷面數(shù)據(jù)對我國某年各省市基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價[5-6]。目前從宏觀視角下分析我國自新醫(yī)改以來基層衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的縱向評價研究較少。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的重要組成部分，是實現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置的重要途徑。開展對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的縱向評價有助于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理者明確掌握自身醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀，從而促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的不斷提升。因此，本研究運用因子分析法對新醫(yī)改以來我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評價，旨在為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提升醫(yī)療質(zhì)量提供實證參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究初始數(shù)據(jù)均來源于2010-2012年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、2013-2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》、2018-2019年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。在參考《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系(2016年版)》及相關(guān)研究的基礎(chǔ)上[7-8]，結(jié)合統(tǒng)計年鑒中的可獲得數(shù)據(jù)，確定本研究的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量綜合評價指標(biāo)體系，最終納入8項指標(biāo)：X1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量(個)、X2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位數(shù)(張)、X3診療人次數(shù)(萬人次)、X4入院人數(shù)(萬人)、X5病床周轉(zhuǎn)次數(shù)(次)、X6醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次(次)、X7醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日(日)、X8平均住院日(日)。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用IBM SPSS 24.0進(jìn)行因子分析，因子分析法步驟詳見相關(guān)參考文獻(xiàn)[7, 9-10]，主要包括：①構(gòu)造原始數(shù)據(jù)矩陣；②對原始數(shù)據(jù)矩陣進(jìn)行同趨勢化處理和標(biāo)準(zhǔn)化處理；③進(jìn)行KMO檢驗與Bartlett球形檢驗；④分析相關(guān)系數(shù)矩陣的特征值、方差貢獻(xiàn)率、累計方差貢獻(xiàn)率等；⑤根據(jù)因子貢獻(xiàn)率提取主因子，并對主因子進(jìn)行命名和解釋；⑥基于回歸法求出因子得分系數(shù)矩陣，計算主因子得分及綜合排名。

2 結(jié)果

2.1 原始指標(biāo)的同趨化及標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果

表1 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)原始值及同趨化結(jié)果

表2 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果

2.2 因子分析

2.2.1 KMO檢驗與Bartlett球形檢驗分析。本研究結(jié)果顯示，KMO統(tǒng)計量為0.714，大于0.5，表明變量間相關(guān)性較強。Bartlett球形檢驗統(tǒng)計值為136.765，P<0.001，表明樣本數(shù)據(jù)適合做因子分析。

2.2.2 提取主因子。根據(jù)特征值大于1共提取出2個主因子，經(jīng)旋轉(zhuǎn)后因子積累方差貢獻(xiàn)率達(dá)到92.390%，提取效果較好。其中，第一個主因子特征值為6.109，可以解釋原始信息的76.363%；第二個主因子特征值為1.282，可以解釋原始信息的16.027%。兩個主因子能夠充分代表社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的總體水平。見表3。

表3 總方差分解結(jié)果

2.2.3變量共同度分析。指標(biāo)變量的共同度檢驗結(jié)果表明，ZX1-ZX8的變量共同度分別為0.929、0.953、0.990、0.986、0.886、0.891、0.791、0.965，均在75%以上。說明原始變量的大部分信息能夠被因子提取，因子分析解釋能力較強。

2.2.4 因子定義。由于初始因子載荷矩陣系數(shù)不夠明顯，因此對初始因子載荷矩陣進(jìn)行方差最大旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣見表4。本研究將指標(biāo)值載荷矩陣中載荷較高的情況分為2類，并依此給各個主因子命名。F1在ZX1、ZX2、ZX3、ZX4、ZX6、ZX8上有較大載荷，其反映的是診療服務(wù)情況，將F1因子命名為診療服務(wù)因子。F2在ZX5、ZX7上有較大載荷，反映的是病床利用效率情況，將F2命名為病床利用效率因子。

表4 旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣

2.2.5 因子得分及綜合排序。基于回歸法求出的旋轉(zhuǎn)后因子得分系數(shù)矩陣見表5。因子得分方程如下：

表5 因子得分系數(shù)矩陣

F1=0.154ZX1+0.150ZX2+0.159ZX3+0.160ZX4+0.115ZX5+0.157ZX6+0.052ZX7+0.163ZX8; F2=0.081ZX1+0.160ZX2+0.081ZX3+0.047ZX4-0.585ZX5-0.125ZX6+0.601ZX7-0.152ZX8。將標(biāo)準(zhǔn)化樣本數(shù)據(jù)代入函數(shù)中，可得到各年份的主因子得分。根據(jù)旋轉(zhuǎn)后的因子特征根的方差貢獻(xiàn)率構(gòu)建綜合因子得分函數(shù)：F=0.76363F1+0.16027F2，計算綜合因子得分并排序。見表6。

表6 主因子得分及綜合排序

3 討論

3.1 采用因子分析法評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有一定的優(yōu)勢

如何對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確的評價是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)首要解決的問題[11]。常用的醫(yī)療質(zhì)量綜合評價方法主要包括綜合指數(shù)法、TOPSIS法、秩和比法等，但各方法都具有一定的局限性。綜合指數(shù)法和TOPSIS法的靈敏度不高，要求指標(biāo)獨立[12]，秩和比法未能充分利用原始定量指標(biāo)的信息[10]。因子分析法是一種降維的統(tǒng)計方法，通過對因子的確定和分析，能夠保證載荷信息的充分性和評價的準(zhǔn)確性[13]。本研究應(yīng)用因子分析法評價了新醫(yī)改以來我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，可以清晰地得出2009-2018年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的變化趨勢并找出變化趨勢的主要影響因子。

3.2 新醫(yī)改以來我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體水平有所提高

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價的最終目標(biāo)在于以評價結(jié)果為參考依據(jù)，提出相關(guān)政策建議用以推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的發(fā)展，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，為社區(qū)居民提供更加精準(zhǔn)、優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等服務(wù)。本研究發(fā)現(xiàn)新醫(yī)改以來我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體水平有所提高，2018年醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)。潘秋予等人從工作量、工作效率、服務(wù)費用3個方面構(gòu)建指標(biāo)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行綜合評價，研究結(jié)果表明總體上2009-2014年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平有所提高[8]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高與我國新醫(yī)改以來頒布的著力推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展、推動基層衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展的相關(guān)政策、意見息息相關(guān)。2009年我國開始新一輪醫(yī)療體制改革，圍繞“?；?、強基層、建機制”的基本原則，加強基層衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)是新醫(yī)改的重點內(nèi)容。2012年3月，國務(wù)院發(fā)布《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展提出新的要求[14]。2015年《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》等政策文件的內(nèi)容均旨在要求建立健全分級診療制度。通過加大對基層財政補貼、整合衛(wèi)生資源、加快培養(yǎng)全科醫(yī)生等手段推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力[15]。2016年8月，在全國衛(wèi)生與健康大會中再次強調(diào)了基層建設(shè)的重要性。2019年在全國基層衛(wèi)生健康工作會議中明確了重點抓好分級診療、醫(yī)共體建設(shè)等全年基層衛(wèi)生工作的要點[16]。通過政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的政策扶持、資金投入與管理，既增強了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的環(huán)境設(shè)備質(zhì)量，又提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)與醫(yī)療技術(shù)水平，提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)能力，促進(jìn)了整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的發(fā)展。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與診療服務(wù)因子和床位利用效率因子有關(guān)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與診療服務(wù)因子有關(guān)，這與新醫(yī)改以來我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位數(shù)、診療人次數(shù)等診療服務(wù)指標(biāo)的不斷增長有關(guān)。一項對我國新醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評價研究發(fā)現(xiàn)，新醫(yī)改后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)模和設(shè)備配置水平均有提高[17]。這表明強基層和分級診療政策的落實，促進(jìn)了社區(qū)服務(wù)中心的醫(yī)療資源配置，讓患者享受到了更優(yōu)質(zhì)、便利的醫(yī)療服務(wù)，改善了患者的就醫(yī)體驗和獲得感，促進(jìn)了患者優(yōu)先選擇基層機構(gòu)就醫(yī)。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高與診療服務(wù)能力的改善密不可分。建議不斷促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉基層，推進(jìn)三級公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的協(xié)作聯(lián)動機制，邀請上級醫(yī)院專家到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)對相關(guān)人員開展培訓(xùn)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信息技術(shù)水平，完善衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)功能，為居民看病就醫(yī)提供精準(zhǔn)的治療，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“健康守門人”的職能，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與床位利用效率因子有關(guān)，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)是體現(xiàn)病床工作效率的重要指標(biāo)之一，受患者病情輕重、診斷治療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)水平等因素影響[18]。病床周轉(zhuǎn)次數(shù)提高，平均住院日整體縮短，患者能夠及時入院治療，表明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房工作效率提升。因此，應(yīng)加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位的配置與利用水平，結(jié)合實際情況調(diào)整床位規(guī)模，不斷提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的床位資源利用效率；同時，加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的績效管理，規(guī)范設(shè)置床位規(guī)模，加快病床的周轉(zhuǎn)，避免醫(yī)療資源浪費。