段 娟 王 穎 黃 崢 丁 莉 董 萌

目前，心血管疾病是威脅我國人口健康的首位原因，近年來仍然有上升趨勢，并且有更加年輕化的趨勢，其中中青年患病占比3%～6%[1-2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療心肌梗死的首選方法，指經(jīng)導(dǎo)管通過各種方法擴(kuò)張狹窄的冠狀動脈，從而達(dá)到解除狹窄，改善心肌供血的目的。PCI術(shù)后心臟功能康復(fù)對于急性心肌梗死患者意義重大[3]。心臟康復(fù)是以醫(yī)學(xué)整體評估為基礎(chǔ)，通過藥物、運(yùn)動、營養(yǎng)、心理等聯(lián)合干預(yù)，促進(jìn)患者心臟功能恢復(fù)。目前心肌梗死PCI術(shù)后患者居家管理方式是以家庭為基礎(chǔ)、社區(qū)為依靠的管理模式[4-5]。由于社區(qū)醫(yī)療條件有限、缺乏有效的宣教平臺[6]，導(dǎo)致心肌梗死PCI術(shù)后患者心臟管理服務(wù)項(xiàng)目存在理論標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，心臟康復(fù)管理服務(wù)覆蓋不全面，時間和空間上受限制等問題。本研究通過搭建心臟康復(fù)管理平臺，對中青年心肌梗死PCI術(shù)后患者進(jìn)行健康管理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2019年1月-2021年1月于鄭州市某三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科治療的心肌梗死PCI術(shù)后處于穩(wěn)定期的出院患者158例為研究對象，其中2019年1-12月的80例患者為對照組，2020年1-12月的80例患者為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)年齡18～59歲；(3)首次確診心肌梗死，行PCI術(shù)；(4)心臟疾病處于康復(fù)期，具備一定的疾病管理能力；(5)能夠熟練使用智能手機(jī)；(5)知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有精神病史或認(rèn)知障礙；(2)合并重要器官的嚴(yán)重并發(fā)癥；(3)同時參與其他研究或既往參加過自我管理類相關(guān)研究。對照組2例失訪，試驗(yàn)組無失訪，最終對照組78例，試驗(yàn)組80例。2組年齡、性別、病程、健康狀況、自我管理能力、疾病相關(guān)知識比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

對照組采用PCI術(shù)后常規(guī)隨訪管理，出院時由責(zé)任護(hù)士向患者發(fā)放科室自制的心臟康復(fù)健康教育手冊，并講解康復(fù)鍛煉、用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)等。出院后1個月內(nèi)，每周由心內(nèi)專科護(hù)士進(jìn)行電話隨訪1次。試驗(yàn)組采用心臟康復(fù)管理平臺進(jìn)行隨訪管理。

1.2.1 成立心臟康復(fù)管理小組

小組由2名心內(nèi)科主治醫(yī)生、2名心內(nèi)?？谱o(hù)士、2名主管護(hù)師及1名網(wǎng)絡(luò)工作人員組成。主治醫(yī)生主要負(fù)責(zé)患者醫(yī)療方面咨詢指導(dǎo)、開具五大康復(fù)處方(包括藥物處方、營養(yǎng)處方、運(yùn)動處方、戒煙處方及睡眠處方)[8]；心內(nèi)?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)患者的居家康復(fù)指導(dǎo)，包括線上咨詢、答疑、互動等；主管護(hù)師負(fù)責(zé)患者登記、數(shù)據(jù)收集、量表調(diào)查等。網(wǎng)絡(luò)工作人員負(fù)責(zé)視頻、圖片、文字的上傳及相關(guān)數(shù)據(jù)的收集統(tǒng)計(jì)。所有成員均進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括平臺的使用、心肌梗死疾病知識、五大康復(fù)處方、溝通技巧等。培訓(xùn)完進(jìn)行考核，考核合格后方可參與本研究。

1.2.2 心臟康復(fù)管理平臺的設(shè)計(jì)

心臟康復(fù)管理平臺由鄭州市某三甲醫(yī)院心血管內(nèi)科與純粹科技軟件公司合作開發(fā)，該平臺是以手機(jī)微信嵌入方式形成的軟件系統(tǒng)，包括患者端和醫(yī)護(hù)端兩個端口?；颊叨税?個模塊，分別是個人中心、交流中心、康復(fù)知識、健康監(jiān)測；醫(yī)護(hù)端包括5個模塊，分別是健康咨詢、轉(zhuǎn)診服務(wù)、康復(fù)管理、服務(wù)提醒、患者病案資料。

1.2.3 平臺的使用

1.2.3.1 患者端

出院時，康復(fù)管理小組成員向患者介紹心臟康復(fù)平臺的功能，協(xié)助患者掃描二維碼進(jìn)入平臺，綁定手機(jī)號進(jìn)行注冊，向患者演示上傳資料、查看健康教育內(nèi)容、提問等功能，直至患者能夠獨(dú)立使用該平臺，同時向患者發(fā)放平臺使用說明書?；颊卟捎媒壎ǖ氖謾C(jī)號進(jìn)入心臟康復(fù)管理平臺，點(diǎn)擊4個模塊可實(shí)現(xiàn)對應(yīng)的功能。(1)個人中心。填寫個人基本資料和疾病相關(guān)資料。(2)交流中心?；颊呖赏ㄟ^語音、文字、圖片的形式向醫(yī)護(hù)人員提出問題，實(shí)現(xiàn)線上互動交流。(3)康復(fù)知識?；颊咭诖四K查看系統(tǒng)推送的康復(fù)知識，包括科普文章、音頻、視頻資料等，進(jìn)行科普知識學(xué)習(xí)。(4)健康監(jiān)測。患者在健康監(jiān)測端口錄入每日體質(zhì)量、血壓，合并糖尿病的患者還需錄入每日血糖監(jiān)測值，同時錄入五大康復(fù)處方執(zhí)行情況。如：藥物處方，患者根據(jù)居家遵醫(yī)囑服藥情況進(jìn)行勾選“已執(zhí)行”或者“未執(zhí)行”，勾選“未執(zhí)行”時備注原因；運(yùn)動處方，患者選擇當(dāng)日運(yùn)動項(xiàng)目、運(yùn)動持續(xù)時間等；飲食處方，勾選當(dāng)日飲食的種類及量，系統(tǒng)可以根據(jù)患者輸入的數(shù)據(jù)自動估算能量數(shù)值，其他選項(xiàng)亦是如此；睡眠處方，按照患者實(shí)際睡眠情況勾選睡眠時間(>8 h，6～8 h，<6 h)，備注欄填寫患者睡眠異常的原因，亦可填寫具體睡眠時間；戒煙處方，錄入當(dāng)日吸煙情況，選擇“是”或“否”進(jìn)行勾選，當(dāng)患者選擇“是”選項(xiàng)，繼續(xù)勾選吸煙數(shù)量(>10支、5～10支、<5支)，亦可在備注信息欄填寫具體吸煙數(shù)量。

1.2.3.2 醫(yī)護(hù)端

心臟康復(fù)管理小組成員登錄平臺醫(yī)護(hù)端，可進(jìn)行以下操作。(1)健康科普及咨詢。每周二、周五17∶30-18∶00定時在系統(tǒng)推送心臟康復(fù)相關(guān)知識，包括冠心病相關(guān)知識、運(yùn)動康復(fù)鍛煉日志、心臟康復(fù)五大處方及執(zhí)行方法等。周一到周五每天12∶30-14∶00，19∶00-21∶00提供在線咨詢，與患者交流互動，解答患者提出的問題。(2)轉(zhuǎn)診指導(dǎo)。醫(yī)生可根據(jù)患者提交的健康監(jiān)測記錄，針對不適宜居家自我康復(fù)管理的患者及病情發(fā)生變化的患者給予轉(zhuǎn)診指導(dǎo)，轉(zhuǎn)診信息會在患者的自我管理平臺上提醒，同時會以短信形式發(fā)送至緊急聯(lián)系人手機(jī)。(3)康復(fù)管理。小組成員根據(jù)患者每日錄入的健康監(jiān)測數(shù)據(jù)，監(jiān)測患者康復(fù)自我管理情況。如患者漏服藥物或漏填寫，系統(tǒng)會發(fā)送紅色字體預(yù)警提醒，患者在收到提醒后，需確認(rèn)出現(xiàn)預(yù)警的原因、執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員的建議后警報(bào)解除；患者血壓超過預(yù)警值時，系統(tǒng)亦會發(fā)送紅色字體提醒信息，若原因?yàn)榛颊咄浄?，則患者可以服藥后再次測量并將結(jié)果錄入上傳；若患者在規(guī)律服用降壓藥的情況下血壓仍然異常，則需要提醒患者來院復(fù)診等。(4)服務(wù)提醒。每日通過平臺線上推送閱讀提醒，提醒患者查看健康教育內(nèi)容。(5)患者病案資料。該端口供醫(yī)護(hù)人員查閱患者病案資料，為患者開具康復(fù)處方、轉(zhuǎn)診提供依據(jù)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 生活質(zhì)量

采用中國心血管患者生活質(zhì)量評定問卷(China cardi ovascular quality of life questionnaire，CCQQ)[9]進(jìn)行評估。問卷包括6個維度：體力(2個條目)、病情(5個條目)、醫(yī)療狀況(2個條目)、一般生活(5個條目)、社會心理狀況(7個條目)，工作狀況(2個條目)，24個條目，問卷得分范圍0～154分[10]，得分越高，表明患者生活質(zhì)量越高。分別于患者出院時及出院3個月復(fù)診時對2組患者進(jìn)行調(diào)查。

1.3.2 自我管理行為

采用冠心病自我管理行為量表(coronary artery disease self-management scale，CSMS)[11]進(jìn)行評估。該量表是任洪艷等[12]于2009 年編制，包括7個維度：不良嗜好管理、癥狀管理、情緒認(rèn)知管理、急救管理、疾病知識管理、日常生活管理、治療依從性管理，共計(jì)27個條目，每個條目均采用Likert 5級評分，從來不=1分、幾乎不=2分、有時=3分、經(jīng)常=4分及總是=5分。量表滿分為135分，得分越高，表明患者自我管理行為越好。該量表Cronbach′s α為0.830，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.82～0.86。分別于患者出院時及出院3個月復(fù)診時對2組患者進(jìn)行調(diào)查。

1.3.3 其他指標(biāo)

比較2組干預(yù)3個月后心血管不良事件發(fā)生率[11]以及3個月內(nèi)再次入院情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，2組生活質(zhì)量各維度得分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后試驗(yàn)組生活質(zhì)量各維度得分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2-3。

表2 2組干預(yù)前生活質(zhì)量評分比較分)

表3 2組干預(yù)后生活質(zhì)量評分比較分)

2.2 2組自我管理能力比較

干預(yù)前2組自我管理能力各維度得分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后試驗(yàn)組自我管理能力各維度得分及總分均高于對照組。見表4-5。

表4 2組干預(yù)前自我管理能力比較分)

表5 2組干預(yù)后自我管理能力比較分)

2.3 2組心血管緊急事件發(fā)生情況及再入院率比較

試驗(yàn)組發(fā)生心血管緊急事件6例，明顯少于對照組的25例(χ2=15.095，P<0.001)；試驗(yàn)組再入院率低于對照組(χ2=5.296，P=0.021)。具體見表6。

表6 2組心血管緊急事件及再入院情況比較 [例(%)]

3 討論

3.1 心臟康復(fù)管理平臺能夠提高心肌梗死PCI術(shù)后患者的生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組生活質(zhì)量得分高于對照組，表明心臟康復(fù)管理平臺能夠提高心肌梗死PCI術(shù)后患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)心臟康復(fù)管理缺乏連續(xù)性，隨訪方式比較單一，不能滿足患者院外的健康管理和個性化的需求。出院后在無人督促的情況下患者康復(fù)措施執(zhí)行率比較低。本研究采用心臟康復(fù)管理平臺對患者進(jìn)行隨訪管理，醫(yī)護(hù)人員通過心臟康復(fù)管理平臺指導(dǎo)患者正確執(zhí)行康復(fù)處方，實(shí)施監(jiān)管患者相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)，同時與患者互動交流，有效避免了患者出院后由于缺乏健康監(jiān)管和指導(dǎo)逐漸淡忘醫(yī)護(hù)人員的囑咐，導(dǎo)致康復(fù)措施依從性降低的情況[13]。良好的康復(fù)措施執(zhí)行率可促進(jìn)患者服藥、合理運(yùn)動，保證睡眠和營養(yǎng)等，從而提高患者的生活質(zhì)量。

3.2 心臟康復(fù)管理平臺有利于提高患者的自我管理能力

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組自我管理能力得分高于對照組。常規(guī)的出院隨訪多在固定的時間段采用電話對患者進(jìn)行宣教，存在及時性和連續(xù)性不夠的弊端。心臟康復(fù)管理平臺能夠突破時間和空間的限制，為患者與醫(yī)護(hù)人員搭建心臟康復(fù)連續(xù)性管理的橋梁[14]。本研究中，平臺以圖片、文字、視頻等多樣化的方式提供健康資訊，同時平臺的定時提醒功能，提醒患者定時監(jiān)測檢測和上傳各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)、按時復(fù)診，提高了患者對疾病的自我管理能力。

3.3 心臟康復(fù)管理平臺有利于降低心血管緊急事件發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組心血管緊急事件發(fā)生率低于對照組。其原因可能是，患者通過連續(xù)、規(guī)律的接受線上健康教育，保證所接受知識的準(zhǔn)確性和連貫性，確定其能正確執(zhí)行運(yùn)動鍛煉、飲食、服藥等，并且心臟康復(fù)管理平臺設(shè)有提醒功能，當(dāng)患者康復(fù)處方未執(zhí)行或相關(guān)指標(biāo)異常時，系統(tǒng)均會發(fā)送信息提醒，患者在收到提醒后，需確認(rèn)出現(xiàn)預(yù)警的原因，執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員的建議后警報(bào)解除，促使患者更好地執(zhí)行康復(fù)處方，從而有效避免心血管緊急事件發(fā)生，降低患者再次入院率。

綜上所述，采用心臟康復(fù)管理平臺對PCI術(shù)后患者進(jìn)行隨訪管理，能夠促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員與患者的交流，提高患者生活質(zhì)量、心臟康復(fù)依從性及自我管理行為，降低心血管急性事件發(fā)生率和患者的再入院率。