頸源性頭痛 (cervicogenic headache, CEH) 是由頸部的肌肉、韌帶、神經(jīng)、椎間盤(pán)、骨骼和血管等結(jié)構(gòu)病變引起的繼發(fā)性頭面部疼痛，通常伴有頸部疼痛

。CEH 的治療通常采用藥物治療、手法治療、神經(jīng)阻滯、射頻治療等

。許多傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥物如非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥在治療CEH 時(shí)到達(dá)靶點(diǎn)的有效成分較少，療效欠佳。手法治療與神經(jīng)阻滯治療后普遍存在癥狀緩解不持久或療效差等問(wèn)題。根據(jù)頸部解剖可知，頸2 背根神經(jīng)節(jié)支配區(qū)域基本可覆蓋CEH 范圍，且與肌肉、韌帶和血管等結(jié)構(gòu)位置緊密

，故目前臨床上常對(duì)頸2 背根神經(jīng)節(jié)行脈沖射頻 (pulsed radiofrequency, PRF) 治療CEH

。既往研究表明

，頸2 背根神經(jīng)節(jié)行PRF 術(shù)可取得良好效果，但關(guān)于影響術(shù)后療效的因素尚無(wú)全面討論。本研究回顧性分析山西白求恩醫(yī)院疼痛科60 例CT引導(dǎo)下行頸2 背根神經(jīng)節(jié)PRF 治療CEH 病人的臨床資料，分析該手術(shù)的療效及其影響因素。

方 法

1.一般資料

本研究已通過(guò)山西白求恩醫(yī)院倫理委員會(huì)的倫理審核(YXLL-2021-072)，所有病人均已簽署知情同意書(shū)?；仡櫺苑治錾轿靼浊蠖麽t(yī)院疼痛科2018年5 月至2020 年12 月60 例診斷為CEH 并行頸2背根神經(jīng)節(jié)PRF 病人的一般資料，其中男性32 例，女性28 例，年齡27～69 (45.3±11.3)歲，病程5～30(17.7±7.0)年。臨床表現(xiàn)為頸部疼痛43 例，枕部疼痛51 例，顳部疼痛38 例，額部疼痛33 例，頂部疼痛27例（部分病人合并2個(gè)或2個(gè)以上部位疼痛）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)國(guó)際頭痛疾病分類 (International Classification of Headache Disorders, ICHD BETA 3) 制訂的標(biāo)準(zhǔn)診斷為CEH

；②病程超過(guò)6個(gè)月；③行枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)阻滯診斷性治療后頭痛明顯改善。

但采爾在中研院的這段時(shí)間，蔡元培在上海醫(yī)院療養(yǎng)。但采爾多次致信問(wèn)候蔡元培，也講到他不適應(yīng)南京氣候，經(jīng)?；寄c疾，自己的病剛好，夫人又患類似的病，提出要提前回國(guó)。但采爾產(chǎn)生這個(gè)想法，除水土不服導(dǎo)致身體不適的原因外，更為重要的是當(dāng)時(shí)上海戰(zhàn)事不斷，他怕近在咫尺的南京受到牽連，同時(shí)也為能否拿到月俸和返國(guó)費(fèi)用而擔(dān)心。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型頭痛；②凝血功能障礙；③穿刺部位局部感染；④嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞及不能配合手術(shù)；⑤已行頸2 背根神經(jīng)節(jié)PRF 或其他頸椎手術(shù)；⑥影像學(xué)顯示有嚴(yán)重頸椎病。

2.治療過(guò)程

60 例CEH 病人行頸2 背根神經(jīng)節(jié)PRF 術(shù)，7例病人于術(shù)后出現(xiàn)興奮、頭暈等不良反應(yīng)，1 天內(nèi)癥狀基本消失，所有病人均無(wú)長(zhǎng)期并發(fā)癥。

3. 觀察指標(biāo)

醬油中酸類以乙酸為代表，其具有獨(dú)特的香味，能與醬油中醇類發(fā)生酯化反應(yīng)而產(chǎn)生酯類物質(zhì)，增加醬油的酯香味，因此，乙酸對(duì)醬油風(fēng)味具有關(guān)鍵作用，表3中，樣品7中乙酸相對(duì)質(zhì)量分?jǐn)?shù)為3.105%。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

根據(jù)相關(guān)性分析得出，與CEH 病人行PRF 術(shù)后療效相關(guān)的因素有病程、單雙側(cè)、術(shù)前SAS 及ROM 評(píng)分，與國(guó)內(nèi)外研究基本一致

。其中，ROM 與療效相關(guān)性最大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，CEH 病人的發(fā)病年齡多在青壯年時(shí)期

。青壯年人群長(zhǎng)期伏案工作，這種姿勢(shì)長(zhǎng)期保持會(huì)使頸部肌肉血運(yùn)變差，炎性因子產(chǎn)生增多，在肌肉間走行最長(zhǎng)的頸2 神經(jīng)持續(xù)受到刺激，引起CEH

。當(dāng)頸部肌肉活動(dòng)時(shí)，通過(guò)肌硬膜橋拉動(dòng)同側(cè)的硬膜，導(dǎo)致硬膜張力增加，從硬膜中穿出的頸2 神經(jīng)刺激加重，ROM 增高。術(shù)前ROM 高影響手術(shù)療效，可在行PRF 術(shù)的同時(shí)對(duì)頸部肌肉進(jìn)一步處理。如李勝男等

對(duì)CEH 病人行頸部銀質(zhì)針治療取得較好療效。研究表明，慢性疼痛與抑郁狀態(tài)的聯(lián)系比較密切。抑郁狀態(tài)的病人體內(nèi)去甲腎上腺素、5-羥色胺、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子水平升高，促進(jìn)疼痛傳導(dǎo)，使CEH 病人術(shù)后易疼痛復(fù)發(fā)

。所以在治療CEH 時(shí)可口服抗抑郁藥物如度洛西汀

等輔助治療。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)采取的是ICHD BETA 3 關(guān)于CEH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，然而國(guó)際頸源性頭痛研究小組(Cervicogenic Headache International Study Group, CHISG)認(rèn)為CEH 是單側(cè)發(fā)生，懷疑雙側(cè)CEH 的病人可能存在誤診現(xiàn)象或合并其他類型頭痛

。故頸2 背根神經(jīng)節(jié)PRF術(shù)對(duì)于雙側(cè)CEH 病人術(shù)后療效欠佳。病程越長(zhǎng)的病人，頸2 背根神經(jīng)節(jié)受到炎性因子的刺激越久，且更可能并存焦慮、抑郁狀態(tài)

，行PRF 術(shù)預(yù)后越差。所以CEH 病人在出現(xiàn)癥狀后，應(yīng)及時(shí)干預(yù)，盡早規(guī)范治療。

結(jié) 果

病人術(shù)前枕后部備皮至枕后隆突，入CT 室，取健側(cè)臥位，常規(guī)生命體征監(jiān)護(hù)，取枕后隆突與乳突下緣連線中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)用1%利多卡因局部麻醉，10 cm 射頻套管針（裸露端5 mm）垂直穿刺，X 線定位下調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚺c深度，直至穿刺針針尖位于寰樞關(guān)節(jié)中點(diǎn)（見(jiàn)圖1），回抽無(wú)血無(wú)腦脊液，置入射頻電極，予以運(yùn)動(dòng)刺激(2 Hz, 0～1 V)，引出頸后部及枕部規(guī)律跳動(dòng)，再予以感覺(jué)刺激(50 Hz, 0～1 V)，誘發(fā)出病人頭痛部位異感，行PRF 術(shù) (42℃, 2 Hz, 12 min)，拔除射頻電極，再次回抽，無(wú)血或腦脊液，注入0.25%利多卡因1 ml + 復(fù)方倍他米松5 mg + 維生素B

2 ml，邊注射邊回抽，病人無(wú)頭暈、惡心、血壓下降等不良反應(yīng)，術(shù)畢拔針，紗布加壓，局部無(wú)菌貼膜覆蓋。

1.各時(shí)間段病人疼痛評(píng)分比較

根據(jù)術(shù)后6 月MacNab 評(píng)分將評(píng)價(jià)為優(yōu)、良的病人分為E 組（44 例），評(píng)價(jià)為可、差的病人分為P 組（16 例），有效率73.3%。通過(guò)單因素分析得出，與CEH 病人行頸2 背根神經(jīng)節(jié)PRF 術(shù)后療效相關(guān)的因素有病程、單雙側(cè)、術(shù)前SAS評(píng)分及ROM評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜ 0.05，見(jiàn)表2）。

2.影響CEH 病人預(yù)后的單因素分析

病人術(shù)后VAS、PSQI、ROM 和SAS 評(píng)分較術(shù)前均明顯下降，術(shù)后1 周ROM 評(píng)分較術(shù)后3 天升高，術(shù)后6 月VAS、PSQI 和ROM 評(píng)分較術(shù)后3 月升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜ 0.05，見(jiàn)表1）。

3. 影響CEH 病人預(yù)后的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Logistic 回歸分析中，CEH 病人病程長(zhǎng)、雙側(cè)頭痛、術(shù)前SAS 評(píng)分和ROM 評(píng)分高是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（

＜ 0.05，見(jiàn)表3）。

討 論

本研究顯示，病人在PRF 治療后較治療前疼痛評(píng)分明顯降低，說(shuō)明CEH 病人行頸2 背根神經(jīng)節(jié)PRF 術(shù)在短期內(nèi)有良好的療效，這與俞航等

研究結(jié)果基本一致。PRF 是目前神經(jīng)調(diào)控的前沿技術(shù)。它利用高頻電流產(chǎn)生交變磁場(chǎng)，在神經(jīng)節(jié)周圍下調(diào)炎性因子活性，激活神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等物質(zhì)，還可以通過(guò)抑制傷害性感覺(jué)傳入和激活腦干下行抑制系統(tǒng)，以產(chǎn)生持久緩解疼痛的作用

。本研究行PRF后，在頸2 背根神經(jīng)節(jié)周圍注射復(fù)方倍他米松、利多卡因與維生素B

進(jìn)行神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，可以直接阻斷頸2 神經(jīng)傳導(dǎo)疼痛，調(diào)節(jié)頸部血管痙攣與肌肉僵硬狀態(tài)，增強(qiáng)療效。

在研究人民幣匯率預(yù)期與跨境資金流動(dòng)之間的聯(lián)動(dòng)關(guān)系時(shí)，境內(nèi)外利差作為影響跨境資金流動(dòng)的因素之一，也被引入到實(shí)證分析之中。最終本文選取人民幣匯率預(yù)期、境內(nèi)外利差以及跨境資金流動(dòng)等三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行實(shí)證分析，研究人民幣匯率預(yù)期、境內(nèi)外利差與跨境資金流動(dòng)之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系。

隨著人們?nèi)粘９ぷ?、生活?xí)慣的改變，CEH 的發(fā)病率越來(lái)越高。然而CEH 的發(fā)病機(jī)制仍不明確，目前大家普遍認(rèn)可炎癥理論、神經(jīng)匯聚理論及機(jī)械刺激理論

。頸2 背根神經(jīng)節(jié)支配范圍與CEH 的范圍基本一致，所以有理由認(rèn)為頸2 背根神經(jīng)節(jié)與CEH 的發(fā)生密切相關(guān)。頸2 背根神經(jīng)節(jié)處緊鄰椎動(dòng)脈、硬膜外腔，穿刺風(fēng)險(xiǎn)比較大，在CT 引導(dǎo)下行頸2 背根神經(jīng)節(jié)PRF 比在X 線或超聲引導(dǎo)下操作更安全

。所以本研究在CT 引導(dǎo)下行頸2 背根神經(jīng)節(jié)PRF 術(shù)治療CEH。

曾鳴：關(guān)于放權(quán)和集權(quán)，如果大家從這個(gè)角度看問(wèn)題，又陷在了傳統(tǒng)工業(yè)化時(shí)代的管理邏輯。其實(shí)我反復(fù)強(qiáng)調(diào)，互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代需要全新的組織邏輯。它的核心是賦能，不再是簡(jiǎn)單的管理。

記錄病人疼痛評(píng)分：疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS) 評(píng)分：0 為無(wú)痛，10 為無(wú)法忍受的劇烈疼痛，得分越高疼痛程度越重；匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表 (Pittsburgh sleep quality index,PSQI) 評(píng)分：總分21 分，得分越高代表睡眠質(zhì)量越差；頸椎活動(dòng)度 (range of motion, ROM) 評(píng)分：活動(dòng)自如，日常生活無(wú)影響為1 分；頸椎活動(dòng)稍受限為2 分；頸椎活動(dòng)明顯影響生活為3 分；頸椎基本不能活動(dòng)為4 分；焦慮自評(píng)量表 (self-rating anxiety scale, SAS) 評(píng)分：總分80 分，得分越高越焦慮。采用疼痛評(píng)分評(píng)估病人術(shù)前及術(shù)后3 天、1 周、1月、3 月、6 月的疼痛變化情況。改良MacNab 評(píng)分評(píng)價(jià)療效：優(yōu)：癥狀完全消失；良：有輕微癥狀，對(duì)工作生活無(wú)影響；可：癥狀減輕，影響正常工作生活；差：治療前后無(wú)差別，甚至加重。

本研究中部分病人術(shù)后出現(xiàn)短暫興奮、頭暈等癥狀，考慮是復(fù)方倍他米松引起的不良反應(yīng)，藥物代謝后癥狀基本消失。術(shù)后1 周ROM 較術(shù)后3 天時(shí)升高，這種現(xiàn)象可能是由于藥物代謝后，炎癥有所反復(fù)，以及未對(duì)病人不良習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整，導(dǎo)致ROM 評(píng)分增高。術(shù)后6 月VAS、PSQI 和ROM 評(píng)分較術(shù)后3 月升高,但較術(shù)前仍明顯降低，說(shuō)明部分病人頭痛有所反復(fù)，需繼續(xù)觀察以確定PRF 術(shù)長(zhǎng)期療效。

盡管對(duì)CEH 病人行頸2 背根神經(jīng)節(jié)PRF 在解剖上意義明確，但具體的參數(shù)調(diào)節(jié)仍沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)

。針尖位于頸2 背根神經(jīng)節(jié)的不同位置，射頻調(diào)節(jié)的不同參數(shù)等，都有可能導(dǎo)致術(shù)后療效的改變。所以要提高PRF 療效還需進(jìn)一步研究以規(guī)范統(tǒng)一的治療參數(shù)。如果首次射頻治療后疼痛緩解，但維持效果不佳，可以選擇進(jìn)行第二次手術(shù)。有研究顯示，多數(shù)復(fù)發(fā)病人認(rèn)為重復(fù)手術(shù)的效果優(yōu)于首次手術(shù)

。

本研究不足之處在于樣本量較小，術(shù)后觀察時(shí)間較短，未對(duì)影響療效的因素行進(jìn)一步處理以觀察預(yù)后。關(guān)于CEH 的遠(yuǎn)期療效及如何提高CEH 病人行PRF 術(shù)預(yù)后的問(wèn)題還有待進(jìn)一步研究。

皖河流域位于安徽省西南部，安慶市中部，大別山脈南坡與長(zhǎng)江干流之間。經(jīng)緯度是東經(jīng)115°45′～117°02′，北緯30°03′～31°01′。流域跨岳西、潛山、太湖、懷寧、望江、宿松等6縣及安慶市區(qū)和皖河農(nóng)場(chǎng)。西以黃梅尖、三面尖與湖北省分界；北以多枝尖、公界尖等與淮河流域分界；西南臨華陽(yáng)河流域；東北臨菜子湖流域；東南濱臨長(zhǎng)江。流域面積6 441 km2，如圖1所示。

綜上所述，CEH 病人行頸2 背根神經(jīng)節(jié)PRF術(shù)在短期內(nèi)可取得良好療效。術(shù)前ROM 和SAS 評(píng)分高、病程長(zhǎng)、雙側(cè)CEH 病人預(yù)后較差，早期治療、聯(lián)合頸部肌肉松解、調(diào)節(jié)病人焦慮情緒有可能改善病人預(yù)后。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

[1] Sjaastad O, Fredriksen TA, Pfaffenrath V. Cervicogenic headache: diagnostic criteria. The cervicogenic headache international study group[J]. Headache, 1998,30(6):442-445.

[2] Arnold M. Headache classification committee of the international headache society (IHS) the international classification of headache disorders, 3rd edition[J].Cephalalgia, 2018, 38(1):1-211.

[3] 單志婧, 李慧瑩, 劉思同, 等. 頸源性頭痛治療新進(jìn)展[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 20(12):885-888.

[4] Xiao H, Peng B, Ma K,

. The Chinese association for the study of pain (CASP): expert consensus on the cervicogenic headache[J]. Pain Res Manag, 2019: 9617280.

[5] 廖翔,蔣勁,熊東林,等.頸2 背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)治療頸源性頭痛的療效[J].中華麻醉學(xué)雜志,2011, 31(4):429-431.

[6] Nagar VR, Birthi P, Grider JS,

. Systematic review of radiofrequency ablation and pulsed radiofrequency for management of cervicogenic headache[J]. Pain Physician, 2015, 18(2):109-130.

[7] Chazen JL, Ebani EJ, Virk M,

. CT-guided block and radiofrequency ablation of the C

dorsal root ganglion for cervicogenic headache[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2019, 40:1433-1436.

[8] 俞航, 儲(chǔ)輝, 黃洪, 等. 脈沖射頻術(shù)治療老年人頸源性頭痛的臨床療效分析[J]. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2014, 20(3):155-159.

[9] 賈怡童,羅芳.脈沖射頻技術(shù)用于神經(jīng)病理性疼痛的治療參數(shù)研究進(jìn)展[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2017,23(7):481-486.

[10] Snodgrass Suzanne J, Cleland Joshua A, Haskins Robin,

. The clinical utility of cervical range of motion in diagnosis, prognosis, and evaluating the effects of manipulation: a systematic review[J]. Physiotherapy,2014, 100:290-304.

[11] 李少軍, 馮丹, 袁峰,等. 頸2 背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻及神經(jīng)阻滯術(shù)治療頸源性頭痛的療效和影響因素分析[J]. 中華保健醫(yī)學(xué)雜志, 2019, 21(6):521-524.

[12] 寇任重,劉嵐青,文亞,等.頸源性頭痛臨床特征及問(wèn)題分析[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2017, 23(7):524-529.

[13] Mingels S, Granitzer M. Habitual cervical posture in women with episodic cervicogenic headache versus asymptomatic controls[J]. J Manipulative Physiol Ther,2020, 43(2):171-178.

[14] 李勝男,金軍,王米,等.細(xì)銀質(zhì)針與普通銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療頸源性頭痛的療效觀察[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2020, 26(5):381-384.

[15] 謝曉燕,張娟,趙莉. 疼痛和抑郁共患機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 22(1):50-54.

[16] 金建慧,劉延青,范愈燕,等. 度洛西汀聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛的療效[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2017, 23(9):678-681.

[17] 蔡宏瀾,段寶霖,王雅,等. 慢性疼痛病人伴發(fā)焦慮、抑郁和軀體化癥狀的現(xiàn)況分析[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2017, 23(10):788-790.

[18] Hamer JF , Purath TA. Repeat RF ablation of C

and third occipital nerves for recurrent occipital neuralgia and cervicogenic headaches[J]. World J Neurosci, 2016,6(4):236-242.