胡瑞丹，王曉慧

(1.西北大學(xué)附屬神木醫(yī)院影像科,陜西 神木 719300;2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院放射科,陜西 延安 716000)

隨著居民心血管危險因素的增多，當(dāng)前心血管病發(fā)病率持續(xù)增加，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢[1]。冠脈斑塊導(dǎo)致局部心肌供血減少，可使得管腔狹窄或斑塊破裂引發(fā)遠(yuǎn)側(cè)血管栓塞和誘發(fā)血栓形成，如受累區(qū)域心肌不能及時得到足夠的血液，可導(dǎo)致左心室重構(gòu)與心力衰竭[2-3]。如果在冠脈斑塊患者早期評估心肌狀態(tài)，預(yù)測患者左心室心肌重構(gòu)情況，就能在早期挽救缺血壞死心肌，從而促進(jìn)改善患者的預(yù)后[4]。冠狀動脈造影(Coronary angiography，CAG)是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，僅能觀察到管腔的狹窄，但管腔狹窄并不等同于冠脈斑塊與狹窄造成的功能學(xué)改變，部分冠脈病變患者中不到半數(shù)伴有和冠脈狹窄有關(guān)的功能學(xué)改變[5-6]。CT首過灌注成像能從形態(tài)學(xué)生理學(xué)等多方面來判斷心肌缺血的情況，也能有效評價冠脈狹窄程度、心肌缺血及左室功能情況[7]。CT首過灌注成像提供了冠脈解剖學(xué)改變和心肌血流動力學(xué)改變的依據(jù)，可從病理生理角度顯示心肌血流灌注情況，從而為臨床診斷提供更加客觀可靠、科學(xué)有用的信息[8-9]。本文探討與研究了CT首過灌注成像預(yù)測冠脈斑塊患者發(fā)生左心室重構(gòu)臨床價值，希望為左心室重構(gòu)的早期預(yù)測提供更多的實用臨床信息?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年7月至2020年12月選擇在本院診治的冠脈斑塊患者120例作為研究對象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心慌、氣促等癥狀；冠狀動脈造影判斷為冠脈斑塊；間隔1 周內(nèi)分別行冠狀動脈造影與CT首過灌注成像檢查；預(yù)計生存期≥3個月；患者簽署了知情同意書；醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)了此次研究；患者年齡20～75歲，具有冠狀動脈造影與CT首過灌注成像的指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌炎、心肌病、瓣膜病等導(dǎo)致左心功能不良患者；影像學(xué)圖像質(zhì)量不良者；心臟手術(shù)史或冠狀動脈支架植入患者；妊娠與哺乳期婦女；碘造影劑過敏者。兩組的性別、年齡、體重指數(shù)、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 CT首過灌注成像檢查：選擇GE Discovery CT750 HD寶石能譜64排CT與美國Medra公司的高壓注射器。所有患者取仰臥位，掃描范圍設(shè)定為從氣管隆突至心臟膈面下2 cm。CT掃描參數(shù)：螺距0.35，F(xiàn)OV 250 mm，矩陣512×512，層厚0.75 mm，層間距0.5 mm，管電壓100～120 kV，管電流300～400 mAs。對比劑選用非離子型對比劑350 mgI/ml碘海醇(歐蘇)，注射速率為5.0 ml/s。采用對比劑跟蹤技術(shù)智能觸發(fā)掃描，感興趣區(qū)設(shè)定在基底部與中間部，采用半自動分析軟件勾畫感興趣區(qū)的心肌灌注參數(shù)，包括虛擬平掃(VNC)及碘分布值(Overlay)。同時記錄斑塊特征，包括硬斑塊、軟斑塊、中間斑塊等。

1.2.2 左心室重構(gòu)判定：所有患者隨訪3個月，采用GE VIVIDE9彩色超聲顯像儀進(jìn)行超聲，記錄左心室收縮末期容積(Left ventricular end-systolic volume，LVESV)水平，LVESV較基線水平增加>15%判定為左心室重構(gòu)。

2 結(jié) 果

2.1 左心室重構(gòu)情況 所有患者隨訪3個月，發(fā)生左心室重構(gòu)28例，發(fā)生率為23.3%。

2.2 兩組心肌灌注參數(shù)比較 左心室重構(gòu)組基底部與中間部的VNC與Overlay都高于非左心室重構(gòu)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組心肌灌注參數(shù)比較

2.3 兩組斑塊特征比較 左心室重構(gòu)組的冠脈斑塊特征與非左心室重構(gòu)組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=21.650,P<0.05)，見表3。

表3 兩組斑塊特征比較[例(%)]

2.4 CT首過灌注成像預(yù)測冠脈斑塊患者發(fā)生左心室重構(gòu)價值 在120例患者中，ROC曲線顯示基底部與中間部的VNC與Overlay、冠脈斑塊特征等預(yù)測左心室重構(gòu)的最大曲線下面積都超過了0.700，見表4。

表4 CT首過灌注成像預(yù)測冠脈斑塊患者發(fā)生左心室重構(gòu)價值

3 討 論

冠脈斑塊的發(fā)病率逐年增加，潛伏時間長，隨著病情加重，會出現(xiàn)典型心絞痛癥狀，嚴(yán)重者直到出現(xiàn)心肌梗死或心源性休克時才能被確診，因此早診斷、早治療意義重大[10]。冠脈斑塊長期發(fā)病將導(dǎo)致心肌組織出現(xiàn)纖維化及瘢痕形成，由于室壁應(yīng)力作用，使得心肌逐漸拉伸變薄，從而導(dǎo)致心室進(jìn)行性擴(kuò)大產(chǎn)生重構(gòu)。心室重構(gòu)貫穿于冠脈斑塊后心功能惡化的始終，成為影響急性冠脈斑塊發(fā)展為心力衰竭的重要原因之一[11]。心室重構(gòu)指的是各種損傷導(dǎo)致的心臟原有的物質(zhì)和形態(tài)發(fā)生改變，是導(dǎo)致不良心臟事件的病理生理基礎(chǔ)之一[12]。本研究顯示所有患者隨訪3個月，發(fā)生左心室重構(gòu)28例，發(fā)生率為23.3%；左心室重構(gòu)組的冠脈斑塊特征與非左心室重構(gòu)組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，表明冠脈斑塊患者多伴隨有左心室重構(gòu)，且斑塊性質(zhì)差異與左心室重構(gòu)存在相關(guān)性。從機(jī)制上分析，冠狀動脈造影是診斷冠脈斑塊常用且有效的方法，缺點(diǎn)是有創(chuàng)性、風(fēng)險大和操作復(fù)雜等，難以顯示病變所在的管壁變化、粥樣斑塊性質(zhì)和形態(tài)等詳細(xì)情況[13-14]。CT首過灌注成像可結(jié)合局部左室功能及冠脈狹窄情況可從多方面進(jìn)行綜合評價，可以顯示早期、輕度心肌缺血。并且其也可鑒別存活心肌以及精確定位心肌缺血病灶，可顯示心肌血流灌注異常情況，從而有利于尋找病變血管[15-16]。

冠脈斑塊患者在長期壓力負(fù)荷以及容量負(fù)荷過重的狀態(tài)下，可形成心室重構(gòu)，進(jìn)一步引起心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥，威脅患者的生活質(zhì)量[17]。本研究顯示左心室重構(gòu)組基底部與中間部的VNC與Overlay都高于非左心室重構(gòu)組(均P<0.05)。從機(jī)制上分析，正常心肌血流灌注量隨部位和時間的不同而具有規(guī)律性變化，CT首過灌注成像可定量分析正常人與冠脈斑塊患者舒張期心肌灌注情況，能直觀反映冠脈斑塊患者的心肌病變范圍與程度，且具有可重復(fù)性高、定位準(zhǔn)確及受操作者主觀影響較小等優(yōu)點(diǎn)[18]。CT首過灌注成像能觀察心肌細(xì)胞的功能及代謝情況，肌灌注量的改變與冠狀動脈的狹窄程度存在相關(guān)性，靜息狀態(tài)下心肌灌注量的增加就是心肌灌注儲備，從而可綜合評價灌注組織的微觀血流變化狀態(tài)[19]。本研究顯示ROC曲線顯示基底部與中間部的VNC與Overlay、冠脈斑塊特征等預(yù)測左心室重構(gòu)的最大曲線下面積都超過了0.700。從機(jī)制上分析，CT首過灌注成像可用于評價心肌灌注狀態(tài)改變，應(yīng)用于正常心肌和缺血心肌的鑒別，從而有利于早期預(yù)測左心室重構(gòu)的發(fā)生[20-21]。不過本研究也有一定的局限性，研究樣本量略少，CT首過灌注成像分析尚無標(biāo)準(zhǔn)化測量方法，高心率患者的應(yīng)用可能受到一定限制，將在下一步進(jìn)行深入分析。

綜上所述，CT首過灌注成像可有效預(yù)測冠脈斑塊患者左心室重構(gòu)的情況，可提供更多的影像信息，可有效反映患者心肌功能。