燕 紅，王美霞

(1.西安大興醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,陜西 西安 710000;2.西北大學(xué)附屬神木市醫(yī)院超聲科,陜西 神木 719300)

急性腦卒中是指由于腦供血障礙引起腦組織缺血、缺氧，進(jìn)而致使其發(fā)生壞死、軟化最終形成梗死的腦血管疾病，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床患者多為老年人[1]。隨著人口老齡化形勢的日趨嚴(yán)峻，急性腦卒中的發(fā)病率不斷增高，且具有很高的致死率和致殘率，已嚴(yán)重威脅人們的生命健康，影響人們的生活質(zhì)量[2-3]。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷革新，關(guān)于診斷急性腦卒中的技術(shù)手段已獲得了大幅度的進(jìn)展，其中頸部血管超聲手段尤為突出，該成像技術(shù)能更加直觀準(zhǔn)確地辨別血管，故對于血管閉塞的診斷比常規(guī)的超聲診斷有更高的準(zhǔn)確性[4-5]。磁共振成像含有多樣的掃描技術(shù)，如三維斷層掃描、血管成像等，同時對軟組織具有極高的分辨率[6]。特別是高分辨磁共振成像已成為評估顱內(nèi)、外動脈疾病的重要技術(shù)，可以很好地顯示頸動脈斑塊成分及形態(tài)學(xué)特征[7]。介入治療為急性腦卒中的主要治療方法，但是部分患者在術(shù)后容易發(fā)生心血管不良事件，且心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險與頸動脈血管狀況存在相關(guān)性，所以腦卒中患者的血管影像特點是預(yù)測腦卒中患者預(yù)后的重要影像學(xué)因素[8-9]。本文具體探討了頸部血管超聲聯(lián)合磁共振成像對急性腦卒中術(shù)后心血管不良事件發(fā)生率的預(yù)測價值，以促進(jìn)早期預(yù)測患者的預(yù)后,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年8月到2021年4月在本院接診的急性腦卒中患者66例作為研究對象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者知情同意；具有完整的臨床影像學(xué)資料；具有血管超聲與磁共振成像的指征；單側(cè)發(fā)?。荒挲g20～80歲；符合急性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病到入院時間≤48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：由顱內(nèi)淀粉樣腦血管病、腦血管畸形導(dǎo)致的腦卒中患者；入院前1個月有慢性或急性感染病史、傳染性疾病史患者；存在凝血、心肺肝腎等功能異常者；妊娠與哺乳期婦女；嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；入院前1年有過手術(shù)史或嚴(yán)重創(chuàng)傷史者。66例分為不良組和非不良組，兩組性別、年齡、體重指數(shù)、發(fā)病類型、急診時間、發(fā)病位置等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 頸部血管超聲檢查 使用Acuson X300型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～10 MHz?；颊呷⊙雠P位，對頸動脈起始段至頸內(nèi)動脈入顱段進(jìn)行掃描，掃描動脈部位包括頸總動脈、分叉部及頸內(nèi)動脈，檢測動脈管腔的內(nèi)徑-內(nèi)中膜厚度(IMT)。IMT≥1.0 mm為增厚，局部IMT≥1.3 mm為動脈粥樣斑塊。在縱切面掃查到頸總動脈后，調(diào)整探頭的角度即可掃查到頸內(nèi)動脈和頸外動脈，記錄與計算下列血流參數(shù)：收縮期峰值流速(Velocity systolic，VS)、舒張期末流速(Velocity diastole，VD)、搏動指數(shù)(Pulsatility Index，PI)與阻力指數(shù)(Resistance Index，RI)。

1.3 磁共振成像檢查 雙梯度超導(dǎo)型磁共振掃描儀(Philips Intera Archieva 3.0T)。采用頸部相控陣表面線圈，固定患者下頜及頭頸部，先行3D-TOF掃描，層厚=4 mm，圖像FOV(視野)15 cm×15 cm，重建矩陣512×512。圖像重建后獲得頸動脈分叉的準(zhǔn)確位置，然后內(nèi)行橫軸面磁共振T1WI、T2WI、PDWI掃描，T1WI：TR=1R-R，TE=20 ms；PDWI和T2WI參數(shù)：雙回波，TR=3R-R，TE=40 ms。層厚為7 mm，層數(shù)100、矩陣256×256，掃描時間90 s。完成掃描后采取最大強度投射重建原始圖像，然后進(jìn)行頸動脈分型判定，判斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型：管壁厚度接近正常，管壁無鈣化；Ⅱ型：內(nèi)膜彌漫增厚或小的無鈣化偏心性斑塊；Ⅲ型：含覆有纖維帽的斑塊，可伴少量鈣化；Ⅳ型：斑塊表面潰瘍，斑塊內(nèi)出血與鈣化斑塊。

1.4 心血管不良事件隨訪調(diào)查 所有患者都給予急診介入治療，隨訪到2021年6月1日，通過門診隨訪或電話隨訪方式聯(lián)系患者和(或)家屬，詢問并記錄患者心血管不良事件發(fā)生情況，包括心源性死亡、心肌梗死、血運重建等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組頸動脈心血管不良事件發(fā)生情況 隨訪日期截止至2021年6月1日，共計66例患者，心血管不良事件發(fā)生9例(13.6%)為不良組，其中心源性死亡2例、心肌梗死3例、血運重建4例。

2.2 兩組頸動脈超聲血流速度比較 不良組的頸內(nèi)動脈和頸外動脈VS、VM低于非不良組(均P<0.05)，見表2(圖1)。

表2 兩組頸動脈超聲血流速度比較(cm/s)

2.3 兩組頸動脈超聲搏動指數(shù)與阻力指數(shù)比較 不良組的頸內(nèi)動脈和頸外動脈PI高于非不良組(均P<0.05)，兩組RI對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

A：右側(cè)頸總動脈膨大處后壁低回聲斑塊；B、C：右側(cè)頸總動脈竇部前后壁混合斑塊致管腔狹窄；D：右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段后壁強回聲斑塊

表3 兩組頸動脈超聲搏動與阻力指數(shù)比較

2.4 兩組頸動脈磁共振成像斑塊情況比較 不良組的磁共振成像頸動脈斑塊分型與非不良組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組頸動脈磁共振成像斑塊情況比較[例(%)]

2.5 頸部血管超聲聯(lián)合磁共振成像與急性腦卒中術(shù)后心血管不良事件發(fā)生相關(guān)性 66例患者中，Spearman分析顯示心血管不良事件與頸部血管超聲、磁共振成像指標(biāo)都存在相關(guān)性(均P<0.05)，見表5。

表5 頸部血管超聲聯(lián)合磁共振成像與急性腦卒中術(shù)后心血管不良事件發(fā)生相關(guān)性(n=66)

2.6 頸部血管超聲聯(lián)合磁共振成像對急性腦卒中術(shù)后心血管不良事件發(fā)生率預(yù)測價值 66例患者中，ROC曲線顯示頸部血管超聲聯(lián)合磁共振成像對急性腦卒中術(shù)后心血管不良事件發(fā)生率的預(yù)測AUC為0.724，見表6。

表6 頸部血管超聲聯(lián)合磁共振成像對急性腦卒中術(shù)后心血管不良事件發(fā)生率預(yù)測價值

3 討 論

急性腦卒中是中老年人的常見病、多發(fā)病，多是由于腦動脈狹窄或堵塞，導(dǎo)致局部血流量減少或中斷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦組織缺血、缺氧，從而導(dǎo)致殘疾與死亡[10]。急診介入治療能提高急性腦卒中的生存率，但是很多患者在介入術(shù)后臨床癥狀多樣，存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況，容易出現(xiàn)心血管不良事件[11]。特別是腦卒中發(fā)作時心動過速導(dǎo)致心室舒張期縮短，進(jìn)而對冠脈血供產(chǎn)生不利的影響，在介入術(shù)后容易誘發(fā)心動過速性心肌病[12]。本研究顯示隨訪到2021年6月1日，66例患者發(fā)生心血管不良事件9例，發(fā)生率為13.6%(不良組)，不良組的頸內(nèi)動脈和頸外動脈VS、VM低于非不良組(均P<0.05)；不良組的頸內(nèi)動脈和頸外動脈PI高于非不良組(P<0.05)，兩組RI對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。從機(jī)制上分析，急性腦卒中在病理上多表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈和頸外動脈血管狹窄與斑塊，彩色多普勒超聲可用于檢測血管狹窄的程度以及范圍，而頸部血管超聲能夠較為準(zhǔn)確的顯示并描述頸動脈的實質(zhì)結(jié)構(gòu)，因其無創(chuàng)、安全及簡單等特征而被應(yīng)用于初步篩選[13-14]。很多患者由于腦血流量的明顯減少，腦組織嚴(yán)重缺血、缺氧，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，以致形成惡性循環(huán)，使腦血流進(jìn)一步下降，容易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)心血管不良事件。而搏動指數(shù)的變化這可能與梗死后局部水腫、血管舒縮功能障礙、局部血管擴(kuò)張以及動脈硬化有關(guān)[15]。但是血管超聲在臨床上也存在一定不足，主要為超聲診斷準(zhǔn)確性取決于操作醫(yī)師的手法和技術(shù)熟練程度，且在一定情況下無法檢查遠(yuǎn)端頸內(nèi)外動脈狹窄情況[16]。

近些年，科技的革新促使頸部血管磁共振成像的質(zhì)量有了長足進(jìn)步[17]。本研究顯示不良組的磁共振成像頸動脈斑塊分型與非不良組對比差異也都有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Ⅰ型病變?yōu)樵缙诓∽?，病理檢查顯示可見脂紋及泡沫細(xì)胞，但于影像無明顯影響；Ⅱ型病變被認(rèn)為是內(nèi)膜正?；蛟缙诓∽兊蘑裥拖蜻M(jìn)展期病變過渡的階段，內(nèi)膜發(fā)生偏心性增厚，脂蛋白沉積超標(biāo)，二者具有相關(guān)性；Ⅲ型病變常被認(rèn)為是不穩(wěn)定斑塊；Ⅳ型病變?yōu)槔w維斑塊，常導(dǎo)致管腔中、重度狹窄。高分辨磁共振成像可對纖維帽進(jìn)行清晰的顯示，如完整性、有無破裂、厚薄等，同時其也可以清晰顯示斑塊的形態(tài)及表面潰瘍的情況，能敏感地顯示頸動脈血管的各種病變，更好的評價斑塊的性質(zhì)[18]。

頸動脈病變是心血管不良事件的危險因素之一，粥樣斑塊增大將阻塞血管，造成腦組織的缺血最終形成梗塞；血管損傷將激活血小板和凝血因子，隨著斑塊突入管腔，斑塊發(fā)生破裂進(jìn)而啟動凝血反應(yīng)并形成血栓[19]。本研究Spearman分析顯示心血管不良事件與頸部血管超聲、磁共振成像指標(biāo)都存在相關(guān)性；ROC曲線顯示頸部血管超聲聯(lián)合磁共振成像對急性腦卒中術(shù)后心血管不良事件發(fā)生率的預(yù)測AUC為0.724。從機(jī)制上分析，兩者聯(lián)合使用可清晰頸動脈血管壁的情況，包括粥樣斑塊的形態(tài)學(xué)特點、范圍等，從而有利于早期預(yù)測心血管不良事件發(fā)生情況[20]。本研究也存在一定的不足，沒有進(jìn)行影響因素分析，且沒有納入對照人群，將在后續(xù)研究中進(jìn)行探討。

綜上所述，頸部血管超聲聯(lián)合磁共振成像能有效反映急性腦卒中患者的頸動脈血流特征與斑塊性質(zhì)，也能有效預(yù)測術(shù)后心血管不良事件發(fā)生情況。