孫永勝 許玉杰 何忠飛

737100 金昌市中西醫(yī)結合醫(yī)院腎內科，甘肅 金昌

隨著慢性腎臟病患者人數(shù)的不斷攀升，目前已成為全球關注的健康問題之一，而腎性貧血又是慢性腎臟病最為常見的并發(fā)癥。腎性貧血近來傾向稱為慢性腎臟病相關性貧血，是終末期腎臟病重要且嚴重的并發(fā)癥，其主要原因是腎臟減少了促紅細胞生成素的生成，而且隨著慢性腎臟病的病情發(fā)展逐漸加重[1]，貧血對終末期腎病患者的生活質量造成了巨大的影響，導致血液透析患者心血管事件的增多以及死亡風險的增加[2]，并且患者的住院風險以及并發(fā)癥的增多與貧血程度呈正相關[3]，腎性貧血在維持性血液透析患者中有高達98.2%的發(fā)病率[4]，腎性貧血對于慢性腎臟病患者危害巨大，治療腎性貧血成為慢性腎臟病管理中的重要一環(huán)，尤其是針對維持性血液透析患者，改善腎性貧血是減少患者住院頻次、并發(fā)癥以及死亡分險的重要因素之一。

中國作為為一個人口大國，慢性腎臟病患者人數(shù)眾多，據(jù)估算，有1.2億之多，其中終末期腎病患者中維持性血液透析和腹透透析患者約為40多萬（并且每年仍然在快速增加），而作為慢性腎臟病最常見并發(fā)癥之一的腎性貧血，在透析患者中患病率極高，因此腎性貧血患者數(shù)量越來越多，治療需求越來越大[5，6]。影響腎性貧血治療效果的因素眾多，本文在補充重組人促紅素和鐵劑以及葉酸、維生素B12等的前提下，就血液透析頻次對腎性貧血治療效果影響做一簡單分析。目前世界上針對終末期腎病患者血液透析頻次以及每次血液透析時間有所不同，我國主要的血液透析模式以每周3次和2次、每次透析4 h為主，故本文以維持性血液透析患者每周規(guī)律血液透析3 次和2次做一對比，每次血液透析4 h，每次均采用高通量血液透析。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

統(tǒng)計2018年7月-2020年10月在金昌市中西醫(yī)結合醫(yī)院腎內科收治的慢性腎臟病5期的規(guī)律血液透析患者56 例，根據(jù)每周規(guī)律血液透析3 次（簡稱3 次組）和每周規(guī)律血液透析2次（簡稱2次組）分為兩組。3次組男18 例，女10 例；年齡34～61 歲，平均（36.7±8.6）歲。2次組男16例，女12例；年齡31～63歲，平均（35.6±9.4）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①新入慢性腎臟病5期患者，采取規(guī)律血液透析治療模式；②貧血診斷標準符合以下世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦標準：成年男性患者血紅蛋白＜130 g/L，成年非妊娠女性血紅蛋白＜120 g/L；③入院2周后病情穩(wěn)定，開始規(guī)律血液透析，并且連續(xù)規(guī)律血液透析時間≥3個月。

排除標準：①臨床資料不全；②3個月治療過程中出現(xiàn)感染；③治療過程中出現(xiàn)慢性活動性出血；④規(guī)律血液透析6周后，動靜脈內瘺仍然不成熟，無法使用；⑤治療前后發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤；⑥無法實施高通量血液透析；⑦由于各種原因導致的嚴重營養(yǎng)不良；⑧妊娠或哺乳期婦女。

腎性貧血治療：兩組患者均給予補充重組人促紅素、鐵劑，治療3個月。重組人促紅素（沈陽三生制藥有限公司生產(chǎn) 國藥準字S20010001 ）每周10 000 U，每周1 次，透析結束時靜脈注射，若血紅蛋白≥110 g/L，則調整劑量為每2～3 周10 000 U，若血紅蛋白≥130 g/L，則暫時停止使用；補充鐵劑：根據(jù)血液檢查結果補充蔗糖鐵注射液（南京恒生制藥有限公司生產(chǎn) 國藥準字H20041789），透析后靜脈推注100 mg，把鐵蛋白維持在200～500 ng/m，轉鐵蛋白飽和度維持在20%～50%；同時兩組均適當補充葉酸及維生素B12。

血液透析治療：誘導透析結束后均采用高通量血液透析，透析器采用德國費森尤斯FX60及FX80，每次4 h。

觀察指標：分別觀察記錄兩組患者入院時以及治療3 個月后的紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容水平。

統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件分析；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組患者貧血指標水平比較：兩組治療前紅細胞、血紅蛋白及血細胞比容水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療3個月后，兩組紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容均較治療前升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；并且3 次組高于2 次組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者貧血指標水平比較（±s）

表1 兩組患者貧血指標水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 n 紅細胞（×1012） 血紅蛋白（g/L） 血細胞比容（%）治療前 治療3個月后 治療前 治療3個月后 治療前 治療3個月后3次組 28 1.93±0.82 3.63±0.63* 71.36±8.36 105.06±10.45* 22.03±2.36 36.88±3.83*2次組 28 2.01±0.75 2.79±0.55* 71.32±8.24 88.17±9.18* 20.97±2.31 29.89±3.35*t 0.382 4.566 0.018 5.043 0.113 7.216 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2 次組有3 例患者治療6 個月后的血紅蛋白始終＜80 g/L，后改為每周3 次規(guī)律血液透析，2 個月后，血紅蛋白均＞110 g/L。

討 論

腎性貧血作為慢性腎臟病5期維持性血液透析患者的重要并發(fā)癥，使患者產(chǎn)生認知功能障礙、導致睡眠減少、促進腎臟病快速進展、增加心腦血管事件、增加死亡率，嚴重影響了患者生活質量及預后[7]。根據(jù)我國多省、多地的多次統(tǒng)計，我國腎性貧血患者治療現(xiàn)狀不容樂觀，有相當一部分患者未達到腎性貧血治療標準，尤其是西北經(jīng)濟落后地區(qū)，這一現(xiàn)象尤為突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明：在透析的患者中血紅蛋白達到100～120 g/L 者僅有39%～46%[8]，而2018年全國血液凈化信息登記系統(tǒng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，透析患者貧血治療情況不理想，仍然需要改進[9]。造成這一現(xiàn)實情況的原因眾多，有患者依從性差、認知偏差以及經(jīng)濟等原因，也有醫(yī)務工作者知識欠缺、重視程度不夠等原因?？上驳氖?，隨著國家及各省市對于終末期腎病透析患者醫(yī)保政策的不斷完善與傾斜，隨著腎臟病?？漆t(yī)護培訓的加強，以及國家級、省級、市級、縣級等各級質量控制中心的建立，腎性貧血患者的治療較前有了明顯改善，但是現(xiàn)狀仍然無法令人滿意，達標率不高。因此，如何提高腎性貧血的治療效果以及達標率，從而改善維持性血液透析患者的生活質量以及預后，成為當前慢性腎臟病防治的重要工作。腎性貧血原因有：慢性腎臟疾病導致腎間質細胞分泌促紅細胞生成素缺乏，患者本身對促紅細胞生成素不敏感或敏感性下降，骨髓造血系統(tǒng)環(huán)境發(fā)生改變，以及紅細胞壽命縮短，鐵補充不足等[10-11]。在充分補充重組人促紅素和鐵劑的前提下，透析模式以及每次透析時間相同，每周血液透析3次較每周血液透析2次，可以更好地提高腎性貧血治療效果，考慮以下原因：①紅細胞的生成以及代謝過程受眾多的尿毒癥毒素影響，使紅細胞的壽命大大縮短[12]。每周3 次血液透析較2 次可以更多地清除尿毒癥毒素，從而改善紅細胞的生存環(huán)境，減少影響患者紅細胞壽命的因素。尿毒癥患者體內存在眾多的細胞因子，導致鐵調素濃度升高，進而導致鐵的吸收、利用障礙[13]；細胞因子引起炎性反應，炎性反應引起血液內重組人促紅素處于低反應狀態(tài)，從而影響重組人促紅素藥效的發(fā)揮，而3次血液透析較2次血液透析可以更多地清除患者體內的炎癥因子，從而增加鐵的吸收以及利用，以及改善重組人促紅素低反應狀態(tài)。②3 次血液透析較2 次透析更加充分，尿毒癥毒素清除更好，從而使皮膚瘙癢、厭食、失眠等并發(fā)癥得到更好的緩解，使得患者身心更加愉悅，飲食增加，睡眠改善，這有助于患者攝取更多的營養(yǎng)物質，患者貧血癥狀的改善[14]。改善全球腎臟病預后組織（KIDQO）指南推薦每周3 次血液透析作為終末期腎病患者標準透析方案[15]，但是在我國，由于地域、經(jīng)濟以及患者認知水平等原因，導致我國目前仍然有大量終末期腎病維持性血液透析患者無法達到這一要求。有調查顯示，在發(fā)展中國家，大約有75%的終末期腎病患者接受每周2次血液透析[16]，影響患者血液透析頻次的原因有經(jīng)濟狀況、時間原因、穿刺疼痛、相關知識貧乏、依從性差等，而其中經(jīng)濟原因是主要原因。隨著中國醫(yī)保報銷政策的不斷調整，以及醫(yī)療保險的參與，患者經(jīng)濟狀況的改善，醫(yī)療知識的普及，這一現(xiàn)狀正在悄然發(fā)生著改變，隨著每周3次規(guī)律血液透析患者的不斷增加，我們有理由相信，腎性貧血的治療達標率會越來越高，維持性血液透析患者的生活質量也會進一步得到改善。