李濤

272500 山東省濟(jì)寧市汶上縣人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧

股骨轉(zhuǎn)子間骨折又稱股骨粗隆間骨折，是一種多見于中老年人的髖關(guān)節(jié)外傷性損傷，多為暴力因素導(dǎo)致，有明顯外傷史?；颊呤軅筠D(zhuǎn)子區(qū)疼痛腫脹，下肢活動受限，局部有壓痛，軸向有叩擊痛，患肢縮短外旋畸形明顯，可達(dá)90°。中老年患者體質(zhì)較弱，多伴有骨質(zhì)疏松或其他各類慢性疾病，對于不穩(wěn)定性骨折或非手術(shù)治療效果不佳患者，臨床上多采用手術(shù)治療，如切開復(fù)位內(nèi)固定等。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定是目前臨床上常用的一種手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方式，具有固定牢固、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但患者普遍存在骨折呈粉碎性且不穩(wěn)定，骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定術(shù)后患者需保持較長時間的臥床狀態(tài)，早期下床活動很難實(shí)現(xiàn)，內(nèi)固定術(shù)后患者易發(fā)生內(nèi)固定斷裂、松動，對股骨頭有切割作用，因此易導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，如畸形愈合等[1]。目前對于中老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，除PFNA內(nèi)固定外，還可考慮根據(jù)患者病情選擇人工股骨頭置換術(shù)。采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，對骨折內(nèi)固定術(shù)后的各種缺陷起到了有效的規(guī)避作用，功能鍛煉可早期進(jìn)行，患者可早期負(fù)重，同時也使臥床時間縮短[2]。通過對比評估股骨頭置換術(shù)與PFNA內(nèi)固定兩種治療手段的療效以及術(shù)后恢復(fù)情況，觀察股骨頭置換與PFNA內(nèi)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的遠(yuǎn)期療效。

資料與方法

2019年1月-2020年10月收治股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者120 例，分為兩組。置換組行股骨頭置換術(shù)69例；PFNA組行PFNA固定51例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 n 男/女（n）年齡（歲） 病因（摔傷/車禍/其他）（n）置換組 69 31/38 58.40±2.10 28/16/25 PFNA組 51 22/29 56.30±2.70 22/11/18 t/χ2 1.386 1.474 1.692 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

臨床納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線、CT 檢查診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；②年齡50～65 歲；③意識清楚，精神正常；④了解本次研究目的及過程，并自愿參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除類似診斷如病理性骨折、多發(fā)性骨折；②排除不能耐受手術(shù)治療；③排除合并心、腦血管疾??；④排除合并肝、腎等器官功能不全；⑤排除合并凝血功能障礙；⑥排除合并自身免疫性或代謝性疾??；⑦排除合并腫瘤。

方法：⑴術(shù)前準(zhǔn)備：①患者收住入院后，完善相關(guān)檢查；②與患者溝通病情與手術(shù)方式后簽署知情同意書；③根據(jù)檢查結(jié)果分別選擇合適大小的PFNA釘或人工髖關(guān)節(jié)假體；④手術(shù)前，患者行硬膜外麻醉，取仰臥位；⑤患側(cè)肢體墊高25°～30°，固定于手術(shù)臺上；⑥常規(guī)消毒、鋪無菌手術(shù)單巾。⑵PFNA組：①在C型臂X線透視機(jī)引導(dǎo)下，取股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端外側(cè)做4～8 cm切口；②逐層切開，至暴露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，牽引復(fù)位；③沿頂點(diǎn)前內(nèi)側(cè)開口置入導(dǎo)針，充分?jǐn)U髓；④將大小合適的PFNA 主釘置入髓腔，拔除導(dǎo)針；⑤調(diào)整PFNA主釘角度和深度后，安裝遠(yuǎn)端螺釘進(jìn)行固定；⑥確定內(nèi)固定良好后安裝PFNA 尾帽；⑦手術(shù)區(qū)域用生理鹽水沖洗2 次，逐層關(guān)閉，置入引流管；⑧縫合切口，手術(shù)結(jié)束。⑶置換組：①對臀大肌進(jìn)行鈍性分離，將外旋肌止點(diǎn)切斷；②做T型切口，將關(guān)節(jié)囊切開，使股骨頭暴露，注意保護(hù)坐骨神經(jīng)；③向大轉(zhuǎn)子方向在小轉(zhuǎn)子上方1.0 cm將股骨頸鋸斷，取股骨頭；④清理髖臼窩、股骨上段骨折端并進(jìn)行固定；⑤根據(jù)骨折情況與骨質(zhì)疏松情況選擇并安裝人工股骨頭；⑥手術(shù)區(qū)域用生理鹽水沖洗2次，逐層關(guān)閉，置入引流管；⑦縫合切口，手術(shù)結(jié)束。⑷術(shù)后管理：①所有患者術(shù)后3 d內(nèi)制動；②常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，用藥時間48～72 h；③根據(jù)引流情況，于術(shù)后2～3 d后拔出引流管；④口服利伐沙班預(yù)防下肢靜脈血栓；⑤根據(jù)恢復(fù)情況，于術(shù)后3～4 d后依次進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)訓(xùn)練。⑸恢復(fù)訓(xùn)練：①術(shù)后第3～4 天引導(dǎo)患者在床上進(jìn)行水平移動，依次進(jìn)行踝泵運(yùn)動練習(xí)、股四頭肌和腘繩肌的等長收縮訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練；②術(shù)后第6～7 天進(jìn)行患肢外展訓(xùn)練，指導(dǎo)患者借助外力髖關(guān)節(jié)后伸訓(xùn)練；③術(shù)后第2～4 周開始進(jìn)行主動站立、輕微蹲下及坐，輔助下肢站立平衡訓(xùn)練；④術(shù)后第5～12 周進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練；⑤術(shù)后第12周后根據(jù)影像學(xué)復(fù)查結(jié)果開展患肢負(fù)重訓(xùn)練，并逐漸增加負(fù)重量。⑹隨訪：采用門診預(yù)約+電話/網(wǎng)絡(luò)隨訪的方式，參考Harris 評分，評估患者術(shù)后3 個月、6 個月、9個月各項(xiàng)復(fù)查結(jié)果與功能恢復(fù)情況。

觀察指標(biāo)[5-6]：①比較兩組患者院內(nèi)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間；②比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥：傷口感染、骨折不愈合、深靜脈血栓、髖內(nèi)外翻等；③比較兩組患者Harris 評分：術(shù)后3 個月、6個月、9個月的Harris評分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0 軟件處理；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者院內(nèi)相關(guān)指標(biāo)水平比較：置換組手術(shù)時間及住院時間均短于PFNA組，術(shù)中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者院內(nèi)相關(guān)指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組患者院內(nèi)相關(guān)指標(biāo)水平比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血（mL） 住院時間（d）置換組 69 70.00±6.47 94.22±43.56 12.76±1.23 PFNA組 51 91.79±5.93 149.34±47.81 17.43±1.49 t 16.740 14.630 15.581 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：置換組并發(fā)癥發(fā)生率低于PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

兩組患者Harris評分比較：置換組術(shù)后3個月、6個月、9 個月Harris 評分均高于PFNA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者Harris評分比較（±s，分）

表4 兩組患者Harris評分比較（±s，分）

組別 n 3個月后 6個月后 9個月后置換組 69 89.13±4.25 92.46±6.67 96.72±5.04 PFNA組 51 77.62±5.43 81.73±7.53 86.17±6.28 t 10.920 12.360 11.461 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折即股骨粗隆間骨折，多見于中老年人。患者受傷后轉(zhuǎn)子區(qū)疼痛腫脹，下肢活動受限，患肢縮短外旋可達(dá)90°，給生產(chǎn)生活帶來了一系列不便。中老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者體質(zhì)較弱，多伴有骨質(zhì)疏松，故多為不穩(wěn)定性，臨床上多采用手術(shù)治療[7]。由于內(nèi)固定的局限性，無法很好地起到支撐和固定的作用，復(fù)位后不具有良好的穩(wěn)定性，稍活動后即可能出現(xiàn)內(nèi)固定的松動和斷裂，發(fā)生骨折端移位；內(nèi)固定切割固定股骨頭，由于骨質(zhì)疏松的原因，患者很容易出現(xiàn)退釘和松動等現(xiàn)象，人工股骨頭置換術(shù)是大多數(shù)情況下的選擇[8]。本研究通過對比患者各項(xiàng)圍手術(shù)期觀察指標(biāo)以及隨訪結(jié)果，探究股骨頭置換與PFNA內(nèi)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的遠(yuǎn)期療效。結(jié)果顯示，置換組手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)及預(yù)后上述指標(biāo)均優(yōu)于PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是中老年人群中常發(fā)生的髖部骨折類型之一，為提高患者的臨床治療效果，早期為高齡股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療已獲得醫(yī)患的廣泛認(rèn)可。有研究表明，人工股骨頭關(guān)節(jié)置換術(shù)符合快速康復(fù)的理念，可縮短臥床時間，術(shù)后患者可早期進(jìn)行功能鍛煉和下床活動，避免了長期臥床所導(dǎo)致的相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，從而使生活質(zhì)量提升[9]。但確保手術(shù)效果的關(guān)鍵在于處理股骨粗隆解剖形態(tài)及選擇合適長度的股骨假體柄。相應(yīng)的，為了使股骨轉(zhuǎn)子間骨折得到更好的復(fù)位，一些研究者推薦使用骨牽引器進(jìn)行輔助[10]。術(shù)后使用牽引器復(fù)位，具有準(zhǔn)備時間短、麻醉風(fēng)險低、血栓形成風(fēng)險低等優(yōu)勢，同時，可有效避免對會陰部的皮膚、血管、神經(jīng)造成的損傷[11]。由于股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于中老年人，對于骨折帶來的疼痛刺激和骨折后的應(yīng)激反應(yīng)更加敏感，患者往往合并糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病，以上疾病容易引起微血管病變，使血管壁硬化，進(jìn)而導(dǎo)致血管壁脆性增加，故而血管彈性及通透性下降，創(chuàng)傷出血及術(shù)后血液通過更容易向組織間隙外滲，從而造成隱性失血。相信隨著關(guān)節(jié)置換技術(shù)的日趨改進(jìn)和醫(yī)學(xué)材料的發(fā)展，更多的高齡股骨粗隆間骨折的患者將從中受益。本文仍存在一定的不足，隨訪時間較短，其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，對股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，應(yīng)用股骨頭置換術(shù)比PFNA內(nèi)固定在縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量以及縮短住院時間上有更顯著的效果，同時對患者術(shù)后患肢的功能恢復(fù)也有更好的效果，適用于臨床推廣。