陳麗英 呂惠娟 王芳 龍飄飄 何樹(shù)雄

529000 廣東省江門市第二人民醫(yī)院，廣東江門

抗菌藥物是通過(guò)微生物培養(yǎng)或者化學(xué)合成方法制作而成的殺菌抑菌藥物，在臨床治療中，可有效發(fā)揮抗感染作用，有延長(zhǎng)患者生命的作用。目前，抗菌藥物已經(jīng)廣泛應(yīng)用在各種感染性疾病防治及手術(shù)前抗感染等領(lǐng)域，在充分發(fā)揮作用的同時(shí)，也出現(xiàn)了抗菌藥物濫用的情況[1]。通過(guò)對(duì)門急診處方點(diǎn)評(píng)、分析，進(jìn)行總結(jié)，讓臨床醫(yī)生加以借鑒和改進(jìn)，從而提升我院門急診抗菌藥物的合理應(yīng)用。

資料與方法

2019年1月-2020年12月隨機(jī)抽查應(yīng)用抗菌藥物的門急診處方1 200 例，男800 例，女400 例；年齡3～78歲，平均（45.82±3.77）歲。

方法：依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《中華人民共和國(guó)藥典-臨床用藥須知（2015年）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015年版》《處方管理辦法》《醫(yī)療處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》藥品說(shuō)明書(shū)等，審核處方的合理性，對(duì)1 200張門診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行分析，對(duì)不合理處方分布情況，包括不合理處方率、分布科室、不合理應(yīng)用的抗菌藥物種類等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比。

觀察指標(biāo)：對(duì)門急診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)不合格處方發(fā)生率進(jìn)行分析；對(duì)門急診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)不合格處方內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；對(duì)門急診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)不合理情況分布科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；對(duì)門急診處方點(diǎn)評(píng)中抗菌藥物不合理應(yīng)用的常見(jiàn)種類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 軟件處理；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

門診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)不合格處方發(fā)生率分析：本次研究中，1 200 張?zhí)幏街校?jīng)處方點(diǎn)評(píng)后，發(fā)現(xiàn)不合格處方135張（11.25%）。

門診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)不合理情況分布分析：門診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)不合理情況中以遴選藥品不適宜及無(wú)適應(yīng)證用藥比例最高，與其他情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 門診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)不合理情況分布分析

處方點(diǎn)評(píng)中不合理處方分布科室分析，見(jiàn)表2。

表2 處方點(diǎn)評(píng)中不合理處方分布科室分析

門急診處方點(diǎn)評(píng)中抗菌藥物不合理應(yīng)用的常見(jiàn)種類，見(jiàn)表3。

表3 門急診處方點(diǎn)評(píng)中抗菌藥物不合理應(yīng)用的常見(jiàn)種類分析

討 論

這次處方點(diǎn)評(píng)中不合理處方的主要類型為遴選藥品不適宜，為34.81%；無(wú)適應(yīng)證用藥，為30.37%。

遴選藥品不適宜：指選擇的藥品與用藥人群不符。如復(fù)方頭孢克洛膠囊是復(fù)方制劑，成分為頭孢克洛、溴己新[2]。主要用于治療因敏感菌引起的呼吸道感染伴有黏稠痰液不易咳出的患者。如果臨床用于外傷或術(shù)后的預(yù)防用藥、泌尿系感染、皮膚感染等抗感染，則為遴選藥品不適宜。

無(wú)適應(yīng)證用藥：指無(wú)用藥指征而開(kāi)具處方使用藥物的現(xiàn)象或患者疾病無(wú)用藥需求。如：頭孢克肟分散片用于治療腰痛；頭孢地尼分散片用于治療頭暈；阿奇霉素分散片用于治療月經(jīng)不規(guī)則[3]。

臨床診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范：指開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全。如：①將患者的癥狀當(dāng)作臨床診斷結(jié)果。如：診斷為咳嗽，用阿奇霉素片治療；診斷為牙痛，用頭孢地尼分散片治療；診斷為腹痛，用諾氟沙星膠囊治療[4]。②臨床診斷書(shū)寫(xiě)不完整。如：阿奇霉素片用于急性上呼吸道感染。急性上呼吸道感染多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，少數(shù)患者可原發(fā)或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染，診斷中應(yīng)明確使用抗菌藥物的用藥指征。③在處方中需要標(biāo)記的內(nèi)容，包括患者的年齡、體重，尤其是嬰幼兒年齡、體重等內(nèi)容往往被忽略，而這些被忽略的指標(biāo)對(duì)于需要通過(guò)體重及年齡來(lái)判斷臨床用藥標(biāo)準(zhǔn)的患者造成了極大的不便，影響安全性[5]。④臨床醫(yī)師在開(kāi)具處方過(guò)程中未明確用量或無(wú)特殊情況下，抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間超過(guò)7 d。⑤醫(yī)生越級(jí)使用抗菌藥物，指沒(méi)有使用權(quán)限的醫(yī)師應(yīng)用頭孢克肟膠囊、注射用哌拉西林舒巴坦鈉用于臨床治療。而根據(jù)抗菌藥物用藥規(guī)范看，對(duì)于只有初級(jí)醫(yī)師資格證的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這些藥物屬于限制性用藥，因此，不具備資格的醫(yī)生不能將相應(yīng)抗菌藥物應(yīng)用在處方中[6]。

重復(fù)用藥：指成分相同，但制劑類型不同的兩種藥物被同時(shí)應(yīng)用。如：同時(shí)開(kāi)具阿奇霉素分散片和阿奇霉素膠囊，兩藥合用不僅沒(méi)有增加藥效，還可能引起不良反應(yīng)的發(fā)生。如滴蟲(chóng)性炎同時(shí)使用開(kāi)具甲硝唑泡騰片陰道給藥及甲硝唑片口服。對(duì)于此類感染應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用甲硝唑片口服或者甲硝唑泡騰片陰道給藥，兩種途徑同時(shí)用藥沒(méi)有必要且造成資源浪費(fèi)。

聯(lián)合用藥不適宜：指不需或可避免聯(lián)合用藥時(shí)，采用聯(lián)合用藥；兩種藥物聯(lián)用后不良反應(yīng)或毒性增強(qiáng)，引起不良反應(yīng)。如：臨床診斷為殘冠的患者，使用甲硝唑片、頭孢拉定膠囊、阿奇霉素腸溶膠囊三聯(lián)抗生素，為不符合三聯(lián)抗生素的用藥指征，濫用抗菌藥物易引起耐藥菌發(fā)生；諾氟沙星膠囊（或左氧氟沙星片）與碳酸氫鈉片合用治療尿路感染，會(huì)降低前者在尿中的溶解度，導(dǎo)致結(jié)晶尿及腎毒性，不宜合用。

用法用量不適宜：指處方開(kāi)具藥品的用法、用量與該藥品說(shuō)明書(shū)不符。如頭孢地尼分散片說(shuō)明書(shū)用法用量為100 mg/次，3次/d。肺部感染的患者，用于頭孢地尼分散片50 mg，2次/d，為給藥頻次偏少、用藥劑量偏少。給藥頻次、劑量不足不僅達(dá)不到治療效果，還會(huì)引起耐藥菌的發(fā)生。有的醫(yī)生應(yīng)用注射用青霉素鈉的方法為800萬(wàn)U，1次/d，靜脈滴注。而青霉素為時(shí)間依賴型抗菌藥物，其用藥過(guò)程中當(dāng)藥物濃度上升至最佳時(shí)，即使增加藥物濃度，也不會(huì)提升其抗菌作用。且此類藥物消除半衰期短，在用藥過(guò)程中，可高頻率給藥，易達(dá)到有效的抗菌效果。如果給藥頻次在3次以下，不能夠有效維持血藥濃度，就會(huì)難以發(fā)揮抑菌效果，導(dǎo)致治療效果差的同時(shí)，還會(huì)引發(fā)耐藥性。

從不合理處方分布的科室看，急診科、婦產(chǎn)科、兒科、呼吸科及皮膚科等科室均在前列，這與這些科室的用藥頻次高也有一定的關(guān)系。我院在加強(qiáng)門急診各科室抗菌藥物合理應(yīng)用的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)急診科和婦科的管控力度。

從抗生素不合理用藥看，門急診抗菌藥物不合理應(yīng)用種類最多的為β-內(nèi)酰胺類抗生素，占比70%，其次為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，占比10%。對(duì)目前門急診抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)使用以β-內(nèi)酰胺類為主的種類進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)頭孢菌素類應(yīng)用頻率居高。分析原因，與頭孢菌素具有抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、臨床療效高、毒性低、過(guò)敏反應(yīng)較青霉素少等優(yōu)勢(shì)有關(guān)，也與β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)有關(guān)。大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素，應(yīng)用廣的原因在于其藥動(dòng)學(xué)特性良好、半衰期延長(zhǎng)、服藥次數(shù)減少、不良反應(yīng)少。在臨床用藥中要注意合理用藥，控制藥物的應(yīng)用頻率，杜絕無(wú)指征用藥，提升用藥的安全性[7]。

目前，本院對(duì)處方點(diǎn)評(píng)制度的問(wèn)題進(jìn)行整改，加強(qiáng)對(duì)處方的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及更加嚴(yán)格的點(diǎn)評(píng)，通過(guò)對(duì)預(yù)警不合理處方、登記不合理處方、通報(bào)不合理處方以及取消處方權(quán)等措施的實(shí)施，提升了管理的有效性。從目前處方點(diǎn)評(píng)的效果看，門急診使用抗菌藥物的比例持續(xù)降低，且不合理用藥情況得到有效控制。遴選藥品不適宜、臨床診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范及給藥途徑不適宜等不合理處方比例具有持續(xù)下降的趨勢(shì)。

針對(duì)門診抗菌藥物臨床處方應(yīng)用不合理情況，需要根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格的控制。針對(duì)我院在抗菌藥物點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提出以下一些建議：①提升臨床醫(yī)生對(duì)規(guī)范書(shū)寫(xiě)處方的一些認(rèn)識(shí)，并通過(guò)合理使用抗菌藥物，保證抗菌藥物的應(yīng)用能夠達(dá)到較好的規(guī)范性。②通過(guò)對(duì)醫(yī)生的臨床應(yīng)用抗生素的知識(shí)及責(zé)任心進(jìn)行培養(yǎng)，使其重點(diǎn)掌握用藥指征以及劑量、頻次、聯(lián)合用藥等指征，保證合理用藥。③加強(qiáng)藥學(xué)干預(yù)，以保證臨床藥師對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行監(jiān)督。通過(guò)藥師及醫(yī)生之間的反饋和溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題。④加強(qiáng)醫(yī)院行政干預(yù)，以行政人員介入的方式，規(guī)范臨床處方，保證合理用藥。

不僅如此，還要對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)格的在崗培訓(xùn)，提升他們對(duì)各種抗菌藥物的充分認(rèn)知，并不斷隨著藥物更新?lián)Q代提升自身知識(shí)水平[8]。調(diào)配前藥師嚴(yán)格把好審方關(guān)，加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)力度，由臨床藥師每月對(duì)抗菌藥物的使用處方實(shí)施點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員考核晉升、臨床科室績(jī)效的考核依據(jù)，對(duì)出現(xiàn)超常處方、不按規(guī)定開(kāi)具處方的醫(yī)師進(jìn)行警告，必要時(shí)可由醫(yī)院黨委紀(jì)檢負(fù)責(zé)人員進(jìn)行約談，直至取消抗菌藥物處方權(quán)。

綜上所述，目前在門急診抗菌藥物應(yīng)用中不合理處方比較常見(jiàn)，對(duì)患者用藥效果及安全影響較大。后續(xù)應(yīng)加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)的力度，并在點(diǎn)評(píng)中以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》為依據(jù)，提升處方審核的規(guī)范性。并建立前置審核系統(tǒng)，對(duì)審核系統(tǒng)加以完善，通過(guò)重視藥師在處方審核中的作用和地位，保證處方提交后可以對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格審核，以提高臨床合理用藥率。