姚軍孝，支曉東，王君義，王雅欣，毛忠南

卒中后認(rèn)知障礙在腦卒中后發(fā)生率較高[1,2]。隨著科技的發(fā)展，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)開(kāi)始應(yīng)用于臨床[3]。本研究即探討計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能訓(xùn)練對(duì)卒中后認(rèn)知功能障礙的康復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意，選取我院2018年8月至2019年8月收治的腦卒中后輕度認(rèn)知障礙患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～80歲，性別不限；符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》和《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-5]；根據(jù)頭顱CT或MRI明確診斷為腦卒中（缺血性卒中或出血性卒中）；卒中前認(rèn)知功能正常，卒中后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙（患者或知情者主訴有記憶功能減退），病情平穩(wěn)；簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分：文盲≤17分，小學(xué)≤20分，中學(xué)或以上≤24分；患者代理人對(duì)本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重視聽(tīng)障礙、言語(yǔ)障礙、精神障礙或其他原因?qū)е陆】翟u(píng)估不能完成；合并惡性腫瘤或嚴(yán)重慢性內(nèi)科疾病；患病前已有記憶力和（或）執(zhí)行功能障礙；合并其他顱內(nèi)疾病或腦炎等。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組，每組40例：①對(duì)照組，男25例，女15例；年齡（67.9±6.5）歲；缺血性卒中33例，出血性卒中7例；發(fā)病時(shí)間（5.9±1.5）個(gè)月；文盲3例，小學(xué)21例，中學(xué)或以上16例；②治療組，男23例，女17例；年齡（68.6±6.2）歲；缺血性卒中31例，出血性卒中9例；發(fā)病時(shí)間（6.2±0.9）個(gè)月；文盲2例，小學(xué)24例，中學(xué)或以上14例。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療入組后所有患者給予二級(jí)預(yù)防治療，包括抗血小板、降脂、降壓、改善循環(huán)等。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組口服鹽酸多奈哌齊片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030583，陜西方舟制藥有限公司，批號(hào)20180122），10 mg，1次/晚；治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予計(jì)算機(jī)認(rèn)知功能系統(tǒng)訓(xùn)練，30 min/次，5次/周，3周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)包括注意力訓(xùn)練（注意力的選擇、保持、轉(zhuǎn)移、廣度、分配和綜合訓(xùn)練），記憶力訓(xùn)練（人物、言語(yǔ)和空間訓(xùn)練），計(jì)算力訓(xùn)練（數(shù)字理解、計(jì)算練習(xí)、計(jì)算規(guī)則和應(yīng)用計(jì)算）、思維訓(xùn)練（邏輯推理、概念形成、理解訓(xùn)練和系列思維）和知覺(jué)訓(xùn)練（殘字識(shí)別、空間定位、圖片拼接和單側(cè)注視）共5個(gè)模塊

1.2.2 觀察指標(biāo)于入組第1天、第3周及第6周時(shí)采用MMSE和蒙特利爾認(rèn)知量表（montrealcognitive assessment，MoCA）評(píng)估2組的認(rèn)知功能，采用功能獨(dú)立性量表（functional independent measures，F(xiàn)IM）評(píng)估2組日常生活能力（activities of daily living，ADL），分?jǐn)?shù)越高代表認(rèn)知功能及ADL能力越好[6-8]；于入組第1天、第3周及第6周時(shí)抽取患者晨起空腹靜脈血5 mL，檢測(cè)血清乙酰膽堿（acetylcholin esterase，ACh）和乙酰膽堿酯酶（acetylcholin esterase，AChE）水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，2組間多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，同時(shí)間點(diǎn)兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能比較

2組MMSE評(píng)分和MoCA評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=15.662和20.756，均P＜0.05），入組第3周和第6周時(shí)治療組的MMSE評(píng)分和MoCA評(píng)分均高于對(duì)照組（P均＜0.05）。2組的MMSE評(píng)分和MoCA評(píng)分均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)（F時(shí)間=18.209和17.771，均P時(shí)間＜0.05），分組與時(shí)間有交互效應(yīng)（F交互=15.091和18.501，均P交互＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能比較（分,±s）

表1 2組不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能比較（分,±s）

組別對(duì)照組治療組t值P值例數(shù)40 40 MMSE評(píng)分1天11.4±2.8 11.1±2.5 0.505＞0.05 3周16.7±2.0 20.9±3.4 6.734＜0.05 6周20.1±3.9 25.5±4.0 6.113＜0.05組別對(duì)照組治療組t值P值MoCA評(píng)分1天16.3±5.0 16.5±4.8 0.182＞0.05 3周20.4±2.9 24.5±2.0 7.361＜0.05 6周22.4±2.3 26.7±2.4 8.181＜0.05

2.2 2組不同時(shí)間點(diǎn)ADL比較

2組FIM評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=14.201，P＜0.05），入組第3周和第6周時(shí)治療組FIM評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。2組的FIM評(píng)分有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)（F時(shí)間=16.112，P時(shí)間＜0.05），分組與時(shí)間有交互效應(yīng)（F交互=15.091，P交互＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)FIM評(píng)分比較（分,±s）

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)FIM評(píng)分比較（分,±s）

組別對(duì)照組治療組t值P值例數(shù)40 40 1天34.0±6.2 34.5±5.5 0.382＞0.05 3周58.1±5.4 70.6±6.1 9.704＜0.05 6周69.4±7.8 81.5±7.2 7.209＜0.05

2.3 2組不同時(shí)間點(diǎn)血清ACh和AChE水平比較

2組血清ACh和AChE水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=16.772和20.394，均P＜0.05），入組第3周和第6周時(shí)治療組血清ACh水平均高于對(duì)照組，AChE水平低于對(duì)照組（均P＜0.05）。2組的血清ACh和AChE水平均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)（F時(shí)間=16.304和14.659，均P時(shí)間＜0.05），分組與時(shí)間有交互效應(yīng)（F交互=20.043和19.006，均P交互＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)血清ACh和AChE水平比較（nmol/mL,±s）

表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)血清ACh和AChE水平比較（nmol/mL,±s）

組別治療組對(duì)照組t值P值例數(shù)40 40 ACh水平1天11.2±3.4 10.9±3.7 0.378＞0.05 3周17.5±2.0 15.2±1.7 5.542＜0.05 6周22.5±3.1 19.2±1.5 6.060＜0.05組別治療組對(duì)照組t值P值A(chǔ)ChE水平1天16.3±2.7 16.2±3.0 0.157＞0.05 3周12.5±1.5 14.4±1.9 4.964＜0.05 6周9.1±1.0 11.2±1.1 8.934＜0.05

3 討論

腦卒中存活者中相當(dāng)一部分患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[9,10]。目前對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙的治療手段匱乏?！蹲渲泻笳J(rèn)知障礙管理專家共識(shí)》（2017版）認(rèn)為應(yīng)采取對(duì)已知危險(xiǎn)因素的干預(yù)和預(yù)防、藥物治療和康復(fù)治療的綜合手段。其中，高血壓、高脂血癥、糖尿病均為腦卒中和認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是綜合治療的基礎(chǔ)[11,12]。但單純藥物治療效果不佳，康復(fù)訓(xùn)練的作用日益引起重視。相比于傳統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)更加全面、訓(xùn)練強(qiáng)度更大、效果更好。但目前國(guó)內(nèi)外仍缺少大樣本高質(zhì)量的研究，且治療頻率、周期、有效性等結(jié)果仍無(wú)定論。本研究結(jié)果顯示，治療第3周和第6周時(shí)，治療組MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分和FIM評(píng)分均高于對(duì)照組，提示在認(rèn)知功能和生活能力的改善方面，計(jì)算機(jī)輔助康復(fù)訓(xùn)練具有更佳顯著的作用，與Cho HY等[13]研究的結(jié)果一致。

中樞膽堿能系統(tǒng)在學(xué)習(xí)記憶的生理活動(dòng)中發(fā)揮重要作用，AChE分解為ACh，與ACh受體作用發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。膽堿能神經(jīng)元的退化被認(rèn)為是卒中后認(rèn)知功能障礙的重要病理因素之一[14]。在新皮質(zhì)和海馬中，ACh不僅參與大量神經(jīng)元的活動(dòng)，而且調(diào)節(jié)了神經(jīng)突觸的可塑性。研究表明，認(rèn)知功能障礙患者出現(xiàn)癡呆癥狀的病理因素之一為膽堿能神經(jīng)元退變導(dǎo)致的膽堿能活性下降[15]。本研究中，治療第3周和第6周時(shí)治療組靜脈血ACh水平均高于對(duì)照組，AChE水平低于對(duì)照組。提示計(jì)算機(jī)輔助康復(fù)治療對(duì)腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的改善有重要的應(yīng)用價(jià)值，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)ACh和AChE含量有關(guān)。

綜上所述，對(duì)于腦卒中后輕度認(rèn)知障礙患者，在二級(jí)預(yù)防治療的基礎(chǔ)上實(shí)施計(jì)算機(jī)認(rèn)知功能系統(tǒng)訓(xùn)練可顯著提高總體認(rèn)知水平，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)ACh和AChE含量有關(guān)。但研究的患者數(shù)量偏少，隨訪時(shí)間偏短且局限。今后仍需大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)結(jié)果進(jìn)一步論證。