龔瑜，張英，王冉，廖維靖

近年來(lái)，腦血管病已成為我國(guó)居民致死的首要原因，也是導(dǎo)致成人長(zhǎng)期病殘的主要原因[1]。在腦卒中后長(zhǎng)期存活的患者中，48%有偏癱，22%不能步行，24%～53%的患者日常生活活動(dòng)（activity of daily living，ADL）能力完全或部分依賴[2]。約30%～66%腦卒中患者的部分上肢運(yùn)動(dòng)功能永久喪失[3]，65%～80%的上肢功能障礙患者中，37%有不同程度的上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙[4]。手部涉及多種精細(xì)活動(dòng)，接受來(lái)自腦皮質(zhì)的大量神經(jīng)纖維支配，腦卒中后大量神經(jīng)纖維受損致使手功能重建困難[5]。目前，研究發(fā)現(xiàn)人的部分神經(jīng)元不僅在其執(zhí)行某動(dòng)作時(shí)被激活，在觀察其他個(gè)體執(zhí)行同一動(dòng)作時(shí)同樣會(huì)興奮，這類神經(jīng)元被稱為鏡像神經(jīng)元。根據(jù)此理論延伸出動(dòng)作觀察療法，上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者可通過觀看上肢運(yùn)動(dòng)視頻來(lái)激活大腦相應(yīng)區(qū)域，以此促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

基于動(dòng)作觀察療法的上肢康復(fù)系統(tǒng)以動(dòng)作觀察療法為基礎(chǔ)，增加了視覺反饋及聽覺提示，包括評(píng)估及治療兩大板塊。旨在幫助患者進(jìn)行獨(dú)立的主動(dòng)康復(fù)，同時(shí)為患者出院后的家庭康復(fù)奠定基礎(chǔ)。本文將研究該上肢康復(fù)系統(tǒng)對(duì)腦卒中后偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2018年12月于武漢大學(xué)中南醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科收治的腦卒中患者，所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2010年版《中國(guó)腦血管病防治指南》中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診為初發(fā)腦卒中；單側(cè)肢體偏癱；生命體征平穩(wěn)；病程≤6個(gè)月；無(wú)認(rèn)知障礙，無(wú)聽理解障礙；病灶位于單側(cè)大腦半球；坐位平衡Ⅱ級(jí)及以上；偏癱上肢及手的Brunnstrom分期為3～5期，Ashworth分級(jí)≤1+級(jí)；能積極配合治療并可耐受每天的訓(xùn)練量，有良好的家庭支持。排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：病情惡化，出現(xiàn)新的腦梗死或出血；病灶位于小腦、腦干或雙側(cè)大腦半球；合并有肝、肺、心、腎等重要臟器功能障礙、腫瘤、顱腦外傷等；有視覺空間障礙；患者無(wú)法耐受日常的訓(xùn)練量，患者或其家屬不合作。

共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者44例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組23例和對(duì)照組21例，2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者一般資料比較[(±s)或例]

表1 2組患者一般資料比較[(±s)或例]

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)21 23年齡/歲57.86±10.20 57.00±11.78性別男17 18女4 5病程/d 51.34±20.92 52.43±22.19偏癱側(cè)別左12 14右9 11

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療根據(jù)患者的病情，2組均給予相應(yīng)的藥物治療，例如營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、控制血糖、補(bǔ)充能量、穩(wěn)定血脂斑塊等。

1.2.2 常規(guī)康復(fù)治療2組患者均在生命體征和病情穩(wěn)定的情況下予以常規(guī)的康復(fù)治療，包括運(yùn)動(dòng)療法及作業(yè)療法。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括上肢的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、基本動(dòng)作訓(xùn)練等；作業(yè)療法主要分為粗大運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及精細(xì)與協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括球類運(yùn)動(dòng)、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練等；訓(xùn)練均為30 min/次，1次/d，5 d/周，共4周。

1.2.3上肢康復(fù)系統(tǒng)治療觀察組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上予以上肢康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)治療。在開始治療之前，患者需回答與上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙相關(guān)的12個(gè)問題。上肢康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)將根據(jù)這12個(gè)問題來(lái)初步判定患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙情況，自動(dòng)生成其康復(fù)目標(biāo)及訓(xùn)練方案，治療師審核并適當(dāng)調(diào)整。每位患者的訓(xùn)練方案中有6個(gè)動(dòng)作視頻，每個(gè)視頻的訓(xùn)練次數(shù)為6次。動(dòng)作視頻包括肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、外旋、內(nèi)收；肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展；前臂旋前、旋后；腕關(guān)節(jié)尺側(cè)偏、橈側(cè)偏、屈曲、伸展；手掌張合、對(duì)指、抬起手指、球形抓握、拇指內(nèi)收、拇指外展、抓握、五指內(nèi)收、五指外展、推圓柱體、翻腕朝上、墻上支撐、爬墻訓(xùn)練、上肢伸展、聳肩運(yùn)動(dòng)、轉(zhuǎn)動(dòng)鉛筆、翻開卡牌、堆硬幣等一百余個(gè)動(dòng)作。

具體訓(xùn)練方法如下：①患者在距離電腦2米處面對(duì)電腦而坐，需保持平衡，不可靠椅背或歪向一側(cè)。②根據(jù)治療方案，系統(tǒng)自動(dòng)播放動(dòng)作視頻，當(dāng)同一視頻播放6次后切換為另一視頻，直至訓(xùn)練結(jié)束。③每個(gè)動(dòng)作視頻第1遍播放時(shí)，患者僅觀察視頻，并通過語(yǔ)音提示掌握訓(xùn)練要點(diǎn)。④從動(dòng)作視頻第2次播放開始，要求患者對(duì)視頻中的動(dòng)作進(jìn)行模仿訓(xùn)練，并通過攝像頭提供的視覺反饋及時(shí)調(diào)整自己的動(dòng)作。⑤重復(fù)，反復(fù)練習(xí)視頻中的動(dòng)作。⑥根據(jù)患者的訓(xùn)練情況，可適當(dāng)增加或減少某動(dòng)作訓(xùn)練次數(shù)，但需保證總訓(xùn)練時(shí)間不變。⑦當(dāng)患者可順利完成當(dāng)前治療方案中的所有動(dòng)作后，則再評(píng)估并增大訓(xùn)練難度，重新制定治療方案。要求總訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)不變。

治療全程要求患者主動(dòng)參與，治療師予以言語(yǔ)鼓勵(lì)，僅在必要時(shí)提供少量肢體輔助。訓(xùn)練為20 min/次，1次/d，5 d/周，共4周。

1.2.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分別于治療前、治療4周后采用Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)量表（Fugl-Meyer upper limb motor assessment，F(xiàn)MA-U）及Carroll上肢功能測(cè)試（upper extremity function test，UEFT）對(duì)腦卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定。所有受試者的量表評(píng)定均由特定2位受過專業(yè)培訓(xùn)的作業(yè)治療師完成，評(píng)定結(jié)果取2個(gè)評(píng)分結(jié)果的平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療4周后，2組患者上肢FMA評(píng)分及UEFT評(píng)分均較治療前顯著提高，且觀察組高于對(duì)照組（均P＜0.05），見表2、表3。

表2 2組治療前后上肢FMA評(píng)分結(jié)果比較（分,±s）

表2 2組治療前后上肢FMA評(píng)分結(jié)果比較（分,±s）

注：與組內(nèi)治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，②P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)21 23治療前36.61±10.60 39.60±11.39治療后40.57±10.81①50.69±11.31①②

表3 2組患者治療前后UEFT評(píng)分結(jié)果比較（分,±s）

表3 2組患者治療前后UEFT評(píng)分結(jié)果比較（分,±s）

注：與組內(nèi)治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，②P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)21 23治療前42.00±22.06 49.60±16.60治療后51.61±23.44①70.30±16.03①②

3 討論

本課題中使用的上肢康復(fù)系統(tǒng)為基于動(dòng)作觀察療法的評(píng)估訓(xùn)練系統(tǒng)，動(dòng)作觀察療法源于鏡像神經(jīng)元理論。1996年，Rizzolatti等[6]研究發(fā)現(xiàn)猴子的部分神經(jīng)元不僅在其執(zhí)行某動(dòng)作時(shí)放電，在觀察其他個(gè)體執(zhí)行同一動(dòng)作時(shí)同樣會(huì)興奮，這類神經(jīng)元能像鏡子一樣映射其他個(gè)體的動(dòng)作，因而被命名為鏡像神經(jīng)元，其在動(dòng)作理解、動(dòng)作模仿、動(dòng)作學(xué)習(xí)、交流、社會(huì)行為及共情中均發(fā)揮重要作用[7]。動(dòng)作觀察療法由此而來(lái)，并用于對(duì)腦卒中患者的治療之中。該療法通過要求患者觀察特定動(dòng)作來(lái)激活其大腦中與執(zhí)行該動(dòng)作相關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，從而促進(jìn)神經(jīng)重塑[8]。

目前已有很多相關(guān)研究。Harmsen等[9]發(fā)現(xiàn)動(dòng)作觀察療法可促進(jìn)腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)。Franceschini等[10]發(fā)現(xiàn)讓有上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的慢性腦卒中患者觀看手部日?；顒?dòng)的視頻并用患手模仿訓(xùn)練4周后，上肢運(yùn)動(dòng)功能較前明顯好轉(zhuǎn)。Sale等[11]發(fā)現(xiàn)在首次右側(cè)半球損傷的腦卒中患者中使用動(dòng)作觀察療法有助于其康復(fù)。Sugg等[12]發(fā)現(xiàn)慢性腦卒中患者進(jìn)行2周的動(dòng)作觀察訓(xùn)練后，上肢運(yùn)動(dòng)功能得到顯著提升。Cowles等[13]認(rèn)為動(dòng)作觀察療法結(jié)合物理治療的康復(fù)效果與常規(guī)物理治療無(wú)顯著差異。莊衛(wèi)生等[7]發(fā)現(xiàn)動(dòng)作觀察療法可促進(jìn)腦卒中患者M(jìn)1、PMC及SMA等運(yùn)動(dòng)腦區(qū)激活，幫助患者偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。沈芳等[14]發(fā)現(xiàn)腦卒中偏癱患者在進(jìn)行8周動(dòng)作觀察療法后，患者上肢運(yùn)動(dòng)功能顯著改善，其觀看動(dòng)作視頻時(shí)大腦雙側(cè)中央前回、頂葉及輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)等區(qū)域興奮性明顯增強(qiáng)。Fu等[15]對(duì)亞急性期腦梗死患者的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位進(jìn)行觀察，認(rèn)為運(yùn)動(dòng)觀察療法可以改善運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮性。Tani等[16]的研究提示動(dòng)作觀察療法對(duì)腦卒中患者大腦神經(jīng)重塑的效果優(yōu)于運(yùn)動(dòng)想象療法。

本研究中發(fā)現(xiàn)，所有受試者治療后的FMA評(píng)分及UEFT評(píng)分均較前顯著提高。與對(duì)照組相比，觀察組FMA及UEFT評(píng)分的提高更加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明該上肢康復(fù)系統(tǒng)可有效改善腦卒中后偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能。

該上肢康復(fù)系統(tǒng)具備以下特點(diǎn)：①基于動(dòng)作觀察療法研發(fā)而成，可促進(jìn)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)。②該系統(tǒng)中具備語(yǔ)音提示及視覺反饋部分，語(yǔ)音提示可幫助患者迅速掌握動(dòng)作的練習(xí)要領(lǐng)，視覺反饋可幫助患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)自己的異常姿勢(shì)并適當(dāng)調(diào)整。③患者被要求全程主動(dòng)訓(xùn)練，治療師僅在必要時(shí)提供少量的輔助，提高了患者的積極性并可有效節(jié)省醫(yī)療資源。④上肢康復(fù)系統(tǒng)可在任何手機(jī)或電腦上登陸使用，有助于患者出院后繼續(xù)使用其進(jìn)行康復(fù)治療。同時(shí)該系統(tǒng)也具有一定的局限性：由于其對(duì)患者的主動(dòng)性要求高，并需要患者理解動(dòng)作并模仿，因而不適用于有認(rèn)知障礙或上肢運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重喪失的患者。本研究中樣本量較小，對(duì)治療效果的評(píng)估工具為量表，缺乏影像學(xué)及肌電圖等神經(jīng)電生理學(xué)檢查結(jié)果的支持，將在后續(xù)的研究中完善客觀評(píng)估指標(biāo)，進(jìn)一步研究動(dòng)作觀察療法的作用機(jī)制。

綜上所述，基于動(dòng)作觀察療法的上肢康復(fù)系統(tǒng)可有效改善腦卒中偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，節(jié)省醫(yī)療資源，并可能有利于患者的家庭康復(fù)，值得臨床推廣。