郭伏玲，夏文廣，張陽普，鄭嬋娟，華強(qiáng)，徐婷，陳玉嬌

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥[1]，會增加吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等風(fēng)險，延長康復(fù)及住院時間[2]，影響腦卒中患者的生存質(zhì)量及預(yù)后。尋求探索安全有效的吞咽功能障礙康復(fù)治療方法至關(guān)重要。

研究已證實(shí)經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）和肌電生物反饋療法均可改善腦卒中后吞咽功能障礙[3,4]。本研究擬觀察tDCS和表面肌電生物反饋療法聯(lián)合治療腦卒中后吞咽障礙患者的療效，為促進(jìn)臨床康復(fù)療效提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年10月在湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的96例患者，將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各48例。2組患者年齡、性別、病程持續(xù)時間、病變性質(zhì)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者的一般情況比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國腦血管會議腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②CT和MRI證實(shí)為單側(cè)大腦半球腦卒中，無明顯腦水腫，無出血轉(zhuǎn)化，存在卒中后吞咽障礙；③病程為2周～3月，年齡為25～85歲；④洼田飲水試驗(yàn)≥3級；⑤神志清楚，無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，無嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器疾病，簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評分≥24分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①口腔、咽、食管結(jié)構(gòu)異常者，既往有口咽部和（或）頸部手術(shù)史，其他疾病引起的吞咽障礙；②雙側(cè)大腦半球卒中；③CT或MRI提示腦水腫明顯；④影像學(xué)檢查提示梗死灶有出血轉(zhuǎn)化或腦出血者出血量增大；⑤裝有心臟起搏器、顱內(nèi)金屬植入物、磁片等；⑥昏迷、嚴(yán)重的認(rèn)知障礙或混合型失語，精神障礙者，不能配合完成吞咽功能訓(xùn)練及評估者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組治療方法 觀察組：給予腦梗死常規(guī)臨床治療、常規(guī)吞咽訓(xùn)練、表面肌電生物反饋及tDCS。①臨床治療：基礎(chǔ)?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病等）治療，營養(yǎng)神經(jīng)，對于進(jìn)食困難者留置胃管、營養(yǎng)支持治療等。②常規(guī)吞咽訓(xùn)練：根據(jù)臨床評估，分別對準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食管期功能障礙給予針對性吞咽訓(xùn)練。準(zhǔn)備期：感知覺、溫度覺、味覺等各種刺激；口腔期：上下頜、唇肌、頰肌、舌肌、軟腭等力量訓(xùn)練和口腔感覺刺激；咽期：咽后壁的刺激、呼吸控制訓(xùn)練、鼻咽腔的關(guān)閉等訓(xùn)練、舌骨上肌群力量訓(xùn)練、食物的刺激等；食管期需明確是否存在器質(zhì)性或者腫瘤導(dǎo)致食管狹窄，在本研究中已排除。治療30 min/次，1次/d，5次/周，連續(xù)治療6周。③表面肌電生物反饋：采用FlexComp表面肌電分析與訓(xùn)練系統(tǒng)（加拿大Thought公司），其電流強(qiáng)度8 mA，電流脈沖寬度200μs，電流刺激頻率35 Hz，刺激持續(xù)時間5 s，休息15 s。將表面電極放于患者頸前舌骨上肌群與甲狀軟骨之間的區(qū)域?；颊吒鶕?jù)訓(xùn)練系統(tǒng)（“用力-刺激-休息”）提示完成吞咽、休息的指令。治療20 min/次，1次/d，5次/周，連續(xù)治療6周。④tDCS：采用IS 200型智能電刺激儀（四川省智能電子實(shí)業(yè)公司），陽極電極放置于吞咽感覺運(yùn)動皮質(zhì)[6]（根據(jù)國際10-20電極系統(tǒng)的定位方法，左側(cè)大腦吞咽感覺運(yùn)動皮質(zhì)區(qū)位于C3至T3的中點(diǎn)，右側(cè)大腦吞咽感覺運(yùn)動皮質(zhì)區(qū)位于C4至T4的中點(diǎn)），參考電極放置于對側(cè)眼眶上部；tDCS電流強(qiáng)度為1.5 mA；治療20 min/次，1次/d，5次/周，連續(xù)治療6周。

1.2.2 對照組治療方法給予臨床治療、常規(guī)吞咽訓(xùn)練及表面肌電生物反饋，方法同觀察組。同時給予tDCS假刺激，即僅在開始30 s內(nèi)給予假性刺激，隨后停止電流刺激。

1.2.3 評估方法①吞咽功能障礙等級評定。1級：吞咽困難或不能吞咽，不適合吞咽訓(xùn)練；2級：誤咽嚴(yán)重，吞咽困難或不能吞咽，只適合基礎(chǔ)性吞咽訓(xùn)練；3級：條件具備時誤咽減少，可進(jìn)行攝食訓(xùn)練；4級：可以少量、樂趣性進(jìn)食，但營養(yǎng)攝取仍需非經(jīng)口途徑；5級：僅1～2頓的營養(yǎng)攝取可經(jīng)口進(jìn)行；6級：三餐均可經(jīng)口腔攝取營養(yǎng)，但需補(bǔ)充輔助營養(yǎng)；7級：三餐均可經(jīng)口攝取吞咽食品；8級：除特別難吞咽食物外，三餐均可經(jīng)口攝?。?級：可以吞咽普通食物，但需要臨床觀察和指導(dǎo)；10級：攝食、吞咽能力正常。每個等級評定統(tǒng)計為相應(yīng)分值（1～10分）。②功能性經(jīng)口攝食量表（functional oral intake scale，F(xiàn)OIS）評價患者攝食能力，最高分為7分，表示患者吞咽能力恢復(fù)正常，1分表示不能經(jīng)口進(jìn)食。③營養(yǎng)指標(biāo)評價：血清白蛋白（albumin，ALB）正常值為40～55 g/L；血清前白蛋白（prealbumin，PA）正常值為250～400 mg/L；如上述指標(biāo)低于參考人群的正常參考范圍，通常認(rèn)為存在營養(yǎng)不良。④分別記錄2組患者肺部感染的發(fā)生情況。⑤情緒狀態(tài)評估：采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評估患者情緒狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能比較結(jié)果

治療前，2組吞咽功能障礙等級評定和FOIS吞咽功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療6周后，2組的吞咽功能障礙等級評定和FOIS吞咽功能評分均高于同組治療前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表2、表3。

表2 2組吞咽功能障礙等級評定比較（級,±s）

表2 2組吞咽功能障礙等級評定比較（級,±s）

注：t值和P值為組間比較；t’值和P’值為組內(nèi)比較

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)48 48治療前4.08±1.05 4.10±0.97－0.101 0.920治療6周后4.90±1.06 5.46±1.18－2.455 0.016 t’值－8.782－11.556 P’值0.000 0.000

表3 2組FOIS吞咽功能評分比較（分,±s）

表3 2組FOIS吞咽功能評分比較（分,±s）

注：t值和P值為組間比較；t’值和P’值為組內(nèi)比較

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)48 48治療前2.69±1.075 2.60±0.917 0.409 0.684治療6周后3.60±1.216 4.21±1.129－2.523 0.013 t’值－9.818－17.264 P’值0.000 0.000

2.2 營養(yǎng)和感染情況比較結(jié)果

治療前，2組的血清ALB和PA水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療6周后，2組的血清ALB和PA水平均高于治療前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表4、表5。

表4 2組血清ALB水平比較（g/L,±s）

表4 2組血清ALB水平比較（g/L,±s）

注：t值和P值為組間比較；t’值和P’值為組內(nèi)比較

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)48 48治療前37.03±2.71 37.09±2.47－0.110 0.913治療6周后39.50±2.49 40.76±1.33－3.086 0.003 t’值－7.284－13.036 P’值0.000 0.000

表5 2組血清PA水平比較（mg/L,±s）

表5 2組血清PA水平比較（mg/L,±s）

注：t值和P值為組間比較；t’值和P’值為組內(nèi)比較

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)48 48治療前250.96±47.65 251.86±40.31－0.100 0.921治療6周后290.09±38.56 308.15±38.31－2.301 0.024 t’值－18.143－30.986 P’值0.000 0.000

觀察組肺部感染8例（16.67%），低于對照組的17例（35.42%）（χ2=4.381，P＜0.05）。

2.3 情緒狀態(tài)比較結(jié)果

治療前，2組患者的SAS和SDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組患者的SAS和SDS評分均低于同組治療前（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表6、表7。

表6 2組SAS量表評分比較（分,±s）

表6 2組SAS量表評分比較（分,±s）

注：t值和P值為組間比較；t’值和P’值為組內(nèi)比較

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)48 48治療前52.65±7.08 52.92±7.41－0.183 0.855治療6周后38.67±5.19 33.90±7.48 3.630 0.000 t’值13.896 22.808 P’值0.000 0.000

表7 2組SDS量表評分比較（分,±s）

表7 2組SDS量表評分比較（分,±s）

注：t值和P值為組間比較；t’值和P’值為組內(nèi)比較

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)48 48治療前51.85±6.13 52.23±9.07－0.237 0.813治療6周后39.71±4.86 34.54±5.46 4.893 0.000 t’值13.159 13.943 P’值0.000 0.000

3 討論

腦卒中后吞咽障礙主要是由于吞咽、迷走和舌下神經(jīng)核或核下性損害及雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害[7]，導(dǎo)致相應(yīng)的吞咽反射或吞咽肌群功能障礙，從而食物由口腔向咽部和食管移動無力，食團(tuán)通過時間延遲，滯留增加。

表面肌電生物反饋可以采集肌肉電信號，將這種電活動轉(zhuǎn)換成視覺或聽覺信號，并將正確的吞咽運(yùn)動感覺和肌肉收縮感覺傳送至大腦，促進(jìn)吞咽肌群肌力及協(xié)調(diào)性的恢復(fù)；同時，患者主動參與吞咽的肌電信號，對大腦皮質(zhì)也是一種條件性的重復(fù)刺激，經(jīng)過長期反復(fù)訓(xùn)練可形成吞咽的條件反射，并在大腦皮質(zhì)相應(yīng)部位形成興奮灶，有助于中樞神經(jīng)功能重組或再塑，促進(jìn)吞咽反射弧的建立，改善吞咽功能[8]。孟鳳珠等[9]已研究證實(shí)肌電生物反饋聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可以改善腦梗死后吞咽功能障礙。本研究結(jié)果也支持肌電生物反饋對吞咽恢復(fù)具有重要的意義。

tDCS通過刺激大腦皮質(zhì)區(qū)域從而改變大腦皮質(zhì)興奮性[10]，促進(jìn)腦神經(jīng)功能重塑。正常的吞咽活動需要皮質(zhì)吞咽中樞、腦干吞咽中樞及外周傳入神經(jīng)共同調(diào)節(jié)，其中皮質(zhì)吞咽中樞在吞咽活動中有重要作用[11]。Li等[12]發(fā)現(xiàn)腦卒中后吞咽障礙患者的功能聯(lián)系障礙主要位于感覺運(yùn)動-島葉-殼核回路，其中感覺運(yùn)動區(qū)是吞咽活動常見的激活區(qū)域，且卒中后吞咽功能恢復(fù)與健側(cè)大腦相關(guān)腦區(qū)皮質(zhì)的代償環(huán)路相關(guān)，健側(cè)大腦半球的神經(jīng)功能重塑是卒中后吞咽功能自行恢復(fù)的基礎(chǔ)。本研究將tDCS陽極置于健側(cè)大腦半球吞咽感覺運(yùn)動皮質(zhì)，通過提高健側(cè)吞咽感覺運(yùn)動皮質(zhì)興奮性，激活大腦吞咽皮質(zhì)及皮質(zhì)下的神經(jīng)元，進(jìn)而改善患者吞咽功能障礙。

tDCS直接作用于中樞，激活大腦吞咽皮質(zhì)及皮質(zhì)下的神經(jīng)元[13]；而表面肌電生物反饋通過外周刺激形成吞咽條件反射，建立吞咽反射弧，促進(jìn)吞咽中樞神經(jīng)重塑。本研究將中樞調(diào)節(jié)與外周刺激相聯(lián)合，即將皮質(zhì)刺激與軀體感覺輸入的外周刺激相結(jié)合，較之于單一治療，能進(jìn)一步增加吞咽皮質(zhì)的興奮性，更有利于吞咽功能的恢復(fù)。

隨著吞咽功能改善，患者生活質(zhì)量提高，心情亦隨之改善，焦慮抑郁評分較前明顯降低。這可能與tDCS能改變鈉、鈣離子通道、γ-氨基丁酸、谷氨酸、乙酰膽堿、5-羥色胺和多巴胺系統(tǒng)有關(guān)，從而調(diào)節(jié)情緒，改善患者焦慮抑郁狀態(tài)[14,15]?；颊咧委熀笸萄使δ芨纳疲墒车氖澄镄誀?、種類多樣化，營養(yǎng)狀態(tài)逐漸改善，血液中的血清白蛋白和血清前白蛋白升高。吞咽功能障礙患者進(jìn)食或飲水時常發(fā)生嗆咳，可導(dǎo)致吸入性肺炎，由于觀察組吞咽功能改善效果優(yōu)于對照組，因此吸入性肺炎發(fā)生率也明顯低于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，tDCS聯(lián)合肌電生物反饋可顯著改善腦卒中后患者短期吞咽功能障礙，改善營養(yǎng)狀況，降低肺部感染率，明顯改善患者焦慮抑郁情緒狀態(tài)，其療效優(yōu)于單一治療手段。但因本研究樣本量偏小、未進(jìn)行后期吞咽功能隨訪等不足，要得到確切結(jié)論，尚需進(jìn)一步深入研究。