陳於茂，傅一佳，金 敏，陸史俊

目前，主流的固定矯治技術(shù)按主弓絲是否中斷，可分為片段弓矯治技術(shù)與連續(xù)弓矯治技術(shù)。連續(xù)弓矯治技術(shù)臨床操作比較簡單，占用醫(yī)生椅旁時間少，患者感覺舒適，因此在臨床治療中應(yīng)用廣泛。然而，該技術(shù)還有一定的局限性，比如連續(xù)弓治療中任一時間點產(chǎn)生的力和力矩都不能準確定義；在一些前牙擁擠伴唇傾的病例中，連續(xù)弓絲技術(shù)常發(fā)生前牙的往復移動以及后牙支抗丟失等問題[1-2]。作者前期對傳統(tǒng)片段弓技術(shù)進行了一些研究[3-5]，從三維有限元分析和臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)片段弓技術(shù)將牙弓分成前后三段，清楚地區(qū)分支抗單位和移動單位，綜合地利用單力偶系統(tǒng)與雙力偶系統(tǒng)可以高效地發(fā)揮矯治作用，并且在一定程度上減少牙齒不必要的往復移動。然而，傳統(tǒng)片段弓技術(shù)的臨床應(yīng)用也有一定的局限，比如需要醫(yī)生有較強的正畸生物力學知識，能精確設(shè)計并加力控制牙齒移動；同時臨床操作相對復雜，常需要較長的椅旁時間彎制多種矯治曲及加力裝置，患者可能有一定的不適感等。

微種植支抗自應(yīng)用于正畸臨床以來，與其相關(guān)的生物力學設(shè)計及矯治技術(shù)不斷發(fā)展[6]。在矯治中合理使用微種植支抗技術(shù)，能為矯治過程提供絕對支抗，安全、簡單、高效地定向移動牙齒，達到理想的矯治效果，又不過多依賴于患者的配合[7]。因此在臨床工作中，特別在中重度前牙擁擠伴唇傾的患者治療中，可以借鑒片段弓矯治技術(shù)的理念，做出部分改良。本次研究并不將連續(xù)弓絲完全分段，只是在矯治初期不粘接切牙區(qū)的托槽，仍然使用連續(xù)弓絲排齊后牙段，維持后牙段的寬度及支抗，同時配合使用微種植釘解除牙列擁擠、內(nèi)收前牙、保護后牙支抗，取得了較好的臨床矯治效果。本研究回顧性評價了該技術(shù)對于中重度牙列擁擠伴前牙唇傾患者的正畸療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年—2019年間在蘇州大學附屬口腔醫(yī)院正畸科接受正畸治療并完成矯治的患者12例作為研究對象，其中男4例，女8例，年齡15～28歲。本次研究符合醫(yī)學倫理學要求，所有患者均自愿參與，且已簽署知情同意書。病例納入標準：骨性Ⅰ類；恒牙列，牙齒大小、數(shù)目、形態(tài)正常；中重度牙列擁擠(擁擠度>4 mm)伴前牙唇傾；既往無正畸治療史，無家族遺傳史，無系統(tǒng)性疾病，無面部其他畸形。

1.2 治療過程

所有患者均設(shè)計拔除4顆第一前磨牙矯治，使用固定矯治器(MBT直絲弓矯治器或自鎖矯治器)，治療過程中配合使用連續(xù)弓技術(shù)、片段弓技術(shù)(圖1)與微種植支抗技術(shù)。矯治過程主要分為三個階段：第一階段，切牙先不粘托槽，連續(xù)弓絲初步排齊后牙段牙列后，于后牙區(qū)間植入微種植支抗釘，滑動法遠中移動尖牙；第二階段，待切牙段擁擠適度松解后，分階段粘接切牙段托槽，切牙納入連續(xù)弓絲矯治，排齊切牙并內(nèi)收；第三階段，關(guān)閉全牙列間隙，咬合精細調(diào)整。

圖1 改良片段弓Fig.1 Improved segmental arch wire

1.3 研究方法

對研究對象矯治前后的牙列模型及X線頭顱側(cè)位片進行測量分析。

牙列模型測量：使用iTero掃描儀獲取研究對象矯治前后的牙列數(shù)字模型，將數(shù)字化模型導入orthoCAD軟件中，使用軟件自帶的測量功能測量上、下頜尖牙間寬度(U3-U3、L3-L3)及第一磨牙間寬度(U6-U6、L6-L6)，寬度測量精確到0.01 mm。

X線頭顱側(cè)位片測量：將研究對象矯治前后的X線頭顱側(cè)位片導入Uceph頭影測量軟件中，使用軟件進行定點描記，選擇以下12個項目進行測量：①SNA/(°)；②SNB/(°)；③ANB/(°)；④U1-NA距/mm；⑤U1-NA角/(°)；⑥L1-NB距/mm；⑦L1-NB角/(°)；⑧U1-L1/(°)；⑨U1-SN/(°)；⑩SN-MP/(°)；IMPA/(°)；Y軸/(°)。

以上所有測量項目均由同一研究者在不同時間反復測量3次，取其平均值作為最終測量值。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 19.0軟件對所有矯治前后測量結(jié)果進行配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

12例研究對象在正畸治療結(jié)束后，牙列擁擠伴前牙唇傾均得到了明顯改善， 前牙覆牙合覆蓋正常，后牙咬合穩(wěn)定。模型測量結(jié)果顯示上下頜尖牙間及磨牙間寬度無明顯變化。頭影測量結(jié)果顯示U1-NA距、U1-NA角較治療前減小，U1-L1較治療前增大，差異具有統(tǒng)計學意義。矯治前后數(shù)字化模型測量結(jié)果見表1，X線頭影測量結(jié)果見表2。

表1 矯治前后數(shù)字化模型測量分析結(jié)果Tab.1 Measurement and analysis results of digital model before and after correction

表2 矯治前后X線頭顱側(cè)位片測量分析結(jié)果Tab.2 Measurement and analysis results of X-ray lateral cephalogram before and after correction

3 典型病例

陳某，女，19歲，主訴牙列不齊前突?？趦?nèi)檢查見恒牙列，口腔衛(wèi)生一般，上前牙前突，牙列擁擠度Ⅱ°，雙側(cè)尖牙及磨牙中性關(guān)系，前牙淺覆牙合淺覆蓋。側(cè)貌突，開唇露齒，顳下頜關(guān)節(jié)未見明顯彈響雜音。全景片示四顆第三磨牙阻生?；颊甙纬念w第一前磨牙，采用直絲弓自鎖矯治器配合改良片段弓及后牙微種植支抗進行矯治?？偝C治療程22個月。矯治后，全口牙齒排列整齊，前牙覆牙合覆蓋正常，后牙咬合關(guān)系穩(wěn)定。術(shù)后全景片示牙根未見明顯吸收，術(shù)后頭影測量重疊顯示前牙內(nèi)收明顯，前突側(cè)貌改善(圖2～4)。

A、B、C:治療前口內(nèi)像；D、E、F:治療中口內(nèi)像；G、H、I:治療后口內(nèi)像

A：治療前；B：治療后；C：重疊圖

A：治療前；B：治療后

4 討 論

在日常正畸臨床工作中，連續(xù)弓絲技術(shù)是使用最為廣泛的固定矯治技術(shù)。該技術(shù)治療過程相對簡單和程序化，大部分患者的治療過程類似，弓絲的使用順序接近，按治療順序內(nèi)收和關(guān)閉間隙，完成牙列的精細調(diào)整[8-10]。然而對于某些病例，如本文所示的牙列中重度擁擠伴前牙唇傾的病例，在初始階段就使用連續(xù)弓絲將全牙列納入矯治后，在治療早期往往會導致牙弓長度的增加和切牙唇傾的加劇，同時造成支抗的丟失和牙周組織的損傷；在治療后期切牙內(nèi)收過程中，則會造成后牙支抗的進一步丟失，最終導致了前牙內(nèi)收效果不理想[11-12]。如果患者前牙區(qū)的牙槽骨支持組織較薄弱，切牙在初期排齊過程中的過度唇傾以及后期的往復移動，往往會造成一定程度的組織破壞如牙齦萎縮、牙槽嵴頂高度降低以及“黑三角”產(chǎn)生等[13]。另外由于牙齒往復移動造成的牙齒移動距離增加和治療時間延長，也是導致治療后前牙牙根吸收的一個重要原因[14-15]。

因此，對于中重度前牙擁擠伴唇傾的病例，我們嘗試在治療早期不粘接前牙區(qū)托槽，靈活應(yīng)用片段弓的理念聯(lián)合微種植體支抗進行矯治。矯治結(jié)果顯示，上前牙明顯內(nèi)收，尖牙及磨牙寬度無明顯改變，提示該技術(shù)對中重度前牙擁擠伴唇傾的拔牙患者有較好的矢狀向和水平向控制。與使用連續(xù)弓絲技術(shù)比較，該技術(shù)可以避免前牙的往復移動，減少后牙支抗丟失和組織破壞的風險。與傳統(tǒng)的三段式片段弓技術(shù)比較，在臨床中使用的片段弓技術(shù)，本研究做出了一定的改良。傳統(tǒng)三段式片段弓技術(shù)將弓絲分為前后三段(前牙段和后牙段)，分段進行矯治，以此來減少連續(xù)弓絲矯治的副作用。但是，這種分段方式造成臨床操作煩瑣，常需要彎制多種矯治曲及加力裝置；同時，由于矯治器分段并相對復雜，患者也常感覺不適，限制了其臨床的廣泛應(yīng)用[16]。在實際臨床工作中，我們借鑒了片段弓矯治技術(shù)的理念，做出了一點改良。本研究并不將連續(xù)弓絲完全分段，只是在矯治初期不粘接切牙區(qū)的托槽，仍然使用連續(xù)弓絲排齊后牙段，同時使用微種植支抗作為加力裝置，內(nèi)收尖牙，松解前牙段擁擠情況。待前牙擁擠緩解后，再逐步粘接前牙托槽，納入連續(xù)弓絲進行矯治。這種分段粘接托槽、分段矯治的方式，能在一定程度上模擬片段弓矯治技術(shù)的特點，避免前牙區(qū)的往復移動及后牙支抗的丟失；同時，又在一定程度上簡化了臨床操作，患者也感覺更舒適，最終取得令人滿意的矯治效果，易于臨床推廣應(yīng)用。

微種植支抗植入及去除手術(shù)簡單，創(chuàng)傷較小，并且隨著CBCT等影像技術(shù)的發(fā)展和普及，為微種植支抗植入后的安全性提供一定保障，推動了微種植支抗在臨床的應(yīng)用，該技術(shù)理論上適用于所有需要支抗控制的病例[17-19]。因此，對于中重度牙列擁擠伴唇傾的拔牙病例，在臨床上常規(guī)使用種植支抗配合遠移尖牙、內(nèi)收前牙、保護后牙支抗，均取得較為滿意的治療效果。對于微種植釘植入部位的選擇，上頜我們常規(guī)于第二前磨牙與第一磨牙之間植入微種植支抗，若治療中脫落，可考慮于顴牙槽嵴重新植入；下頜一般于外斜線處植入。植入術(shù)前攝片觀察擬植入部位的解剖結(jié)構(gòu)，確定植入部位；術(shù)中注意無菌操作，對于黏膜區(qū)植入的位點，需要切開分離植入?yún)^(qū)部分黏骨膜；術(shù)后要求患者注意口腔衛(wèi)生，防止種植體附近黏膜紅腫充血導致種植體松動脫落[20-22]。

總之，針對不同的病例，在充分分析患者病情、合理制定詳細治療計劃以及理解生物力學原理的基礎(chǔ)上，正畸醫(yī)生不必局限于某一種矯治技術(shù)，可以在治療的各個階段，靈活選擇各種矯治技術(shù)，盡量發(fā)揮各種矯治技術(shù)的優(yōu)點，減少矯治過程中的不良反應(yīng)，從而達到理想的矯治效果。例如在牙列中重度擁擠伴前牙唇傾的拔牙病例中，靈活使用了片段弓技術(shù)和連續(xù)弓技術(shù)，同時配合使用微種植體支抗，相對簡便高效地達到了令人滿意的治療效果，同時降低了矯治中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及風險。