吳成勇，周 耀

慢性根尖周炎是牙體牙髓病科的常見病和多發(fā)病。根尖囊腫作為慢性根尖周炎的一種，需要術(shù)后組織學(xué)檢查才能確診[1-2]，因此，學(xué)者們認為將這類病變稱為“根尖囊狀病損”更為合適[2-4]。近年來，越來越多的文獻報道根尖囊腫可以通過非手術(shù)根管治療愈合[5-6]。對于較大根尖囊狀病損能否通過非手術(shù)根管治療得到治愈尚有爭議[7-8]。本文比較了近年來南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院較大根尖囊狀病損患者非手術(shù)根管治療和手術(shù)治療的療效，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取2015年1月至2020年12月就診于南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科和綜合診療科的59例根尖周炎患者為研究對象，男24例，女35例，年齡18～60歲，平均(37.5±11.5)歲。本研究方案經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會通過(PJ2014-086-001)，所有患者知情同意。納入標準：診斷為根尖周炎，根尖透射影最大徑大于10 mm，邊界清晰。排除標準：重度牙周炎；嚴重系統(tǒng)性疾病無法耐受治療；隨訪時間小于6個月。所有患者均有詳細的治療病史及影像學(xué)資料。其中1例患者為雙側(cè)根尖囊狀病損，其余均為單側(cè)根尖囊狀病損，共60例病損。依據(jù)隨機原則將病損分為A、B兩組，A組32例根尖囊狀病損行非手術(shù)根管治療，B組28例病損根管治療后進行根尖手術(shù)。

1.2 治療方法

常規(guī)拍攝術(shù)前X線片，拆除原修復(fù)體，橡皮障隔濕，顯微鏡下去除原充填物，開髓、揭髓頂，探查根管口。對于根管內(nèi)有充填物的患牙，使用G鉆、K銼及機用鎳鈦器械(MICRO-MEGA，法國)等去除。15號K銼疏通根管，Root-ZX根測儀(森田，日本)確定工作長度。選取機用鎳鈦器械采用冠向下預(yù)備法進行根管預(yù)備，每次換銼時用2.5%次氯酸鈉和17%EDTA交替沖洗。X線根尖片試尖確定工作長度，超聲蕩洗根管，消毒紙捻吸干根管，封氫氧化鈣2周。復(fù)診時，根管內(nèi)無滲出，且無疼痛或腫脹，無叩痛，連續(xù)波熱牙膠充填根管。暫封窩洞或者流體樹脂墊底，樹脂修復(fù)窩洞。術(shù)后攝X線根尖片，均確認充填致密且為恰填，根管治療完成。A組根管治療后隨訪，B組根管治療后再行根尖手術(shù)，兩組病例均在術(shù)后3、6、12、18個月復(fù)查，拍攝X線根尖片。

1.3 療效評價

術(shù)后3～18個月復(fù)診，對患牙進行臨床及X線片檢查，綜合兩者結(jié)果進行療效評估。術(shù)后療效評判分為3級。①治愈：患者無主觀癥狀；無叩痛，無竇道或竇道已閉合；根尖透射影完全消失，硬骨板連續(xù)，牙周膜正常。②改善：患者無主觀癥狀；臨床檢查無叩痛，無竇道或竇道已閉合；根尖透射影明顯縮小，骨密度增加。③無效：患者有疼痛或腫脹、叩診不適，竇道持續(xù)存在；或者根尖透射影無變化甚至增大。治愈和改善視為治療有效，無效視為失敗。有效率=(治愈病損數(shù)+改善病損數(shù))÷總病損數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件對結(jié)果進行分析，卡方檢驗分析兩組治療有效率，檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié) 果

A組32例根尖囊狀病損經(jīng)過規(guī)范根管治療后，12例評估為治愈，16例改善，4例無明顯變化?？傆行Ю龜?shù)28例，失敗4例。非手術(shù)治療總有效率為87.5%，失敗率為12.5%。B組28例較大根尖囊狀病損16例治愈，改善12例，有效率達100%。兩組之間無顯著性差異(χ2=2.01，P>0.05)。

3 典型病例

病例1，雙側(cè)后牙區(qū)因未經(jīng)完善根管治療，冠修復(fù)術(shù)后4年，右下后牙出現(xiàn)疼痛影響進食，遂來我院就診。曲面斷層片結(jié)合CBCT檢查發(fā)現(xiàn)，患者雙側(cè)后牙根尖區(qū)較大面積邊界清晰的透射影(圖1a～c)，CBCT冠狀面顯示囊腔大小均約為15 mm×10 mm(圖1a～b)。雙側(cè)下頜第一、第二磨牙經(jīng)過完善的根管治療后3個月后，透射影密度增高，但邊界仍然清晰(圖1d)；根管治療1年后，透射影密度進一步增高，邊界模糊(圖1e)。

a、b：右、左側(cè)磨牙區(qū)根尖囊狀病損CBCT冠狀面；c：術(shù)前曲面斷層片；d：根管治療3個月后；e：根管治療1年后

病例2，右下后牙曾行銀汞充填治療，5年后出現(xiàn)腫痛，牙齒松動，可探及深牙周袋，袋內(nèi)有膿性分泌物溢出。X線片示，47冠部充填體，髓腔散在高密度影，根尖區(qū)大面積透射影，根周牙槽骨密度降低(圖2a)。根尖周炎急性發(fā)作期，經(jīng)過牙周沖洗、消炎處理及根管治療術(shù)后，牙周骨組織基本恢復(fù)正常，根管充填術(shù)后即刻X線示根尖區(qū)透射影明顯，邊界清晰(圖2b)。術(shù)后6個月復(fù)查，根尖區(qū)透射影密度明顯增高，邊界變得模糊(圖2c)；術(shù)后18個月復(fù)查，根尖區(qū)暗影密度進一步增高(圖2d)。

a：47根尖周炎急性發(fā)作期；b：47根管充填術(shù)后即刻；c：術(shù)后6個月；d：術(shù)后18個月

病例3，患者因下前牙區(qū)根尖囊狀病損收治住院行手術(shù)治療，CBCT示下頜前牙區(qū)根尖囊狀病損囊腔大小約14 mm×6 mm(圖3a)，電活力測試32、42活力正常，31、41無活力，31、41先行根管治療(圖3b)，后轉(zhuǎn)頜面外科行根尖囊狀病變摘除術(shù)。術(shù)后9個月復(fù)查，根尖透射影明顯縮小(圖3c)。

a：下頜前牙區(qū)根尖囊狀病損CBCT橫斷面；b：31、41根管治療后即刻根尖片；c：手術(shù)后9個月

4 討 論

根尖囊腫是最常見的牙源性頜骨炎性囊腫，病理診斷是根尖囊腫診斷的金標準，臨床上根尖囊狀病損滿足以下條件時即可初步診斷[1-2, 9]：①根尖病損波及至少1顆死髓牙；②病損在根尖片上表現(xiàn)為透射影的面積>200 mm2；③X線片顯示根尖區(qū)有一圓形或卵圓形邊界清楚的透射影，周圍有薄層致密白線；④開髓引流出淡黃色清亮的液體。由于本文所涉及的根尖病損大部分患者沒有自發(fā)癥狀，亦未行手術(shù)治療，無法用病理診斷，所以和大多數(shù)文獻一樣，將其命名為“根尖囊狀病損”[2-4]。根尖囊狀病損作為一種慢性根尖周炎，其病因大部分為牙髓炎及根尖周炎未及時治療、根管治療不完善或者外傷后牙髓壞死無自發(fā)癥狀未得到及時治療[10-11]。本文病例都是因治療不完善導(dǎo)致的大面積囊性病損。較大的根尖囊狀病損會波及鄰牙，根尖周骨質(zhì)破壞也較為嚴重。

牙源性根尖囊狀病損的處理方法一般有以下幾種：①使用氫氧化鈣或其他方式消毒的根管治療；②囊腔減壓術(shù)；③囊腫摘除術(shù)；④開窗減壓術(shù)等。其中囊腔減壓術(shù)是目前創(chuàng)傷最小的外科手術(shù)治療方法[8]。

開窗減壓術(shù)需要在囊壁上開一個大的窗口，然后將囊壁縫合到口腔黏膜上[12]。而囊腔減壓術(shù)只是為了減輕囊腔里的壓力，促進骨沉積，手術(shù)方法更保守。此外，囊腔中的囊液向外引流，有利于根管徹底干燥，使得根管充填能夠順利完成[13]。囊腔減壓術(shù)還需使用引流管或引流條，將其放置于囊壁較小的開窗口并縫合到窗口邊緣固定[14]。囊腫摘除術(shù)創(chuàng)傷較大，且損傷臨近重要組織結(jié)構(gòu)的風(fēng)險較高[15]。另外，根管抽吸術(shù)也有利于囊狀病損的愈合[16]。在選擇治療時，應(yīng)首先考慮選擇侵犯最小、效果最好、創(chuàng)傷最小的治療方法。

大部分根尖囊狀病損一般無明顯癥狀，患者往往在出現(xiàn)竇道或自覺前牙變色后才前往就診。本研究中也有少部分病例因囊狀病損合并感染后出現(xiàn)急性癥狀，經(jīng)消炎處理后，急性癥狀消失，如典型病例2。關(guān)于根尖囊狀病損的治療方法目前尚無定論。有學(xué)者認為，單純的根管治療難以使囊腫消失，囊液滲出會使根管難以干燥，無法進行嚴密的根管充填而主張行手術(shù)治療，但囊腫刮除術(shù)可能給患者帶來手術(shù)并發(fā)癥。如果出現(xiàn)囊液不斷滲出，可將減壓術(shù)(多采用開窗減壓，部分也可抽吸減壓)應(yīng)用于根尖囊腫治療，效果不佳再行囊腫摘除術(shù)。非手術(shù)治療可減小創(chuàng)面、保護鄰近解剖結(jié)構(gòu)[17]。多數(shù)根尖囊腫平均直徑為10～20 mm。直徑<10 mm的根尖囊腫，患牙經(jīng)根管治療術(shù)后囊腫可逐漸縮小、消失[18]。對于較大的根尖囊腫，傳統(tǒng)治療方法是在根管治療后行根尖手術(shù)徹底刮除囊腫，并作根尖切除術(shù)，以徹底清除根尖區(qū)的感染物質(zhì)[19-20]。本文對28例較大根尖囊狀病損的患者采用根管治療后手術(shù)切除，取得了很好的療效。近年來也相繼出現(xiàn)有關(guān)較大根尖囊狀病損非手術(shù)治療的病例報告[2,9,11,16,21]。本文對32例面積較大的根尖囊狀病損采用非手術(shù)根管治療，經(jīng)過3～18個月的隨訪，有87.5%的病損得到治愈或者不同程度的改善，有4例失敗，最終選擇手術(shù)清除病灶。

綜上所述，對較大的慢性根尖周囊狀病損，非手術(shù)根管治療有較高的有效率。在治療過程中，如果處于急性期，則需進行消炎治療待急性癥狀緩解后再進行完善的根管治療。非手術(shù)治療療效不佳再行手術(shù)治療。因此，非手術(shù)根管治療應(yīng)作為根尖周囊狀病損的首選治療方法。