樊澤宇，王澤正，張 磊，肖 濤，謝狄亞，雷東瑩，王志勇

成釉細(xì)胞瘤(ameloblastoma，AM)是一種具有局部侵襲性的良性牙源性腫瘤。約占全部頭頸區(qū)腫瘤的1%[1]，占全部頜骨腫瘤的1/10左右[2]。其主要發(fā)生于頜骨內(nèi)，極少數(shù)發(fā)生在頜骨外，約有4/5的患者發(fā)生于下頜骨，其中以發(fā)生于下頜升支周圍和下頜磨牙區(qū)的病變最為常見[3]。頜骨AM常見于年輕人，中位發(fā)病年齡為35歲(4～92歲)，男女比例為1.14∶1.09。在病變初期并無顯著癥狀的頜骨AM生長速度較為緩慢，但是隨著病程的發(fā)展可出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥：牙齒松動移位甚至脫落、頜骨病理性骨折、下頜麻木等。最新版本的《WHO頭頸部腫瘤分類》于2017年制定，將成釉細(xì)胞瘤分為：①經(jīng)典型;②單囊型;③骨外/外周型;④轉(zhuǎn)移型[4]。

根據(jù)組織類型和發(fā)病位置的不同，頜骨AM的手術(shù)方法基本被分成三種：①刮治術(shù)(過去還會輔助以卡氏液灼燒等)；②切除術(shù)(包括矩形截骨術(shù)，邊緣性截骨術(shù)以及節(jié)段性截骨術(shù))；③開窗減壓術(shù)+Ⅱ期手術(shù)(包括刮治術(shù)或切除術(shù))，即Ⅰ期手術(shù)行開窗減壓術(shù)以釋放瘤腔壓力，待瘤腔停止縮小時(shí)行Ⅱ期刮除或切除術(shù)，此方法又被稱為分期手術(shù)治療。傳統(tǒng)的刮治術(shù)對于保存頜骨及功能有一定作用，但是復(fù)發(fā)率較高，歷史數(shù)據(jù)顯示刮除術(shù)的復(fù)發(fā)率為60%～90%。切除術(shù)復(fù)發(fā)率較低，有研究表明切除術(shù)治療后頜骨造釉細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)率為15%～25%[5]。但切除術(shù)給患者帶來的頜骨創(chuàng)傷較大，可能存在術(shù)后畸形和功能障礙?；颊邽榍嗌倌昊騼和瘯r(shí)，還會影響其頜骨的生長發(fā)育，降低患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[6-7]。而開窗術(shù)能夠最大限度地保留頜骨，減少面部畸形給患者帶來的巨大心理壓力,且開窗術(shù)大多數(shù)可以在局麻下進(jìn)行，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。病變的縮小及新生骨質(zhì)形成有效地減少了術(shù)后植骨或重建鈦板的植入，縮短了單次手術(shù)時(shí)間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。過去對于單囊型成釉細(xì)胞瘤臨床上多采用刮治術(shù)或開窗減壓術(shù)+Ⅱ期手術(shù)，而多囊或?qū)嵭孕?經(jīng)典型)似乎更偏向于更加激進(jìn)的切除術(shù)，近年來有研究人員提出治療經(jīng)典型AM也可使用分期手術(shù)治療的方式[8-13]。

盡管文獻(xiàn)中提出了許多治療方法，但基于腫瘤的臨床表現(xiàn)或組織病理學(xué)特征的治療仍然無定論。并且開窗減壓術(shù)對頜骨AM并不完全有效，目前臨床對于開窗減壓術(shù)聯(lián)合Ⅱ期手術(shù)方法治療頜骨AM的文獻(xiàn)報(bào)道不充分，尤其缺少對分期治療頜骨AM后頜骨骨質(zhì)和下頜神經(jīng)麻木癥狀恢復(fù)情況的記錄，有學(xué)者擔(dān)憂開窗術(shù)會增加頜骨AM的復(fù)發(fā)率，給外科醫(yī)生的臨床決策造成困擾。

因此，我們對2013年至2018年間南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院收住的頜骨AM患者進(jìn)行了回顧性研究。統(tǒng)計(jì)納入患者的基本信息、影像學(xué)、組織學(xué)特征以及手術(shù)方法。分析這些因素對術(shù)后復(fù)發(fā)率的影響，重點(diǎn)從術(shù)后有效率和復(fù)發(fā)率方面探究開窗減壓術(shù)對成釉細(xì)胞瘤療效的影響，同時(shí)測量記錄患者頜骨恢復(fù)量及神經(jīng)恢復(fù)情況，為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

從南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科收集2013年至2018年的相關(guān)臨床病案及影像學(xué)資料。

符合以下條件者納入本研究：經(jīng)組織病理檢查確診為頜骨AM的患者(基于世界衛(wèi)生組織(WHO)2017版頭頸部腫瘤分類定義的標(biāo)準(zhǔn))。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①術(shù)后無隨訪記錄；②未擁有完整病案資料，如術(shù)前術(shù)后影像資料缺失。

1.2 手術(shù)方法

本研究包含的手術(shù)方法有：開窗減壓術(shù)聯(lián)合Ⅱ期手術(shù)；刮治術(shù)；病變切除術(shù)(包括部分頜骨矩形切除術(shù)，截?cái)嘈怨乔谐g(shù))。頜骨AM開窗減壓術(shù)的開窗口位于病損中心部。如患者病損累及牙齒造成牙齒松動或牙根吸收，則可拔除患牙并磨除周圍少量骨質(zhì)作為開窗口。術(shù)后7 d時(shí)轉(zhuǎn)入我院修復(fù)科制作囊腫塞治器，術(shù)后第1個月復(fù)查，之后每隔3個月復(fù)查一次，復(fù)查項(xiàng)目包括臨床及影像學(xué)檢查。如復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變區(qū)域3～6個月內(nèi)無縮小或腫瘤擴(kuò)展則考慮Ⅱ期手術(shù)，出現(xiàn)麻木、疼痛或其他侵襲重要解剖結(jié)構(gòu)等癥狀時(shí)則建議立即住院行Ⅱ期手術(shù)。行刮治術(shù)時(shí)沿病變與周圍骨壁間剝離，徹底刮除病變及內(nèi)容物。行病變切除術(shù)時(shí)切除病變及周圍0.5～1.0 cm以上骨質(zhì)。

1.3 測量方法

運(yùn)用image J軟件對開窗減壓前及Ⅱ期手術(shù)前的全景影像中的病損進(jìn)行面積測量，統(tǒng)計(jì)開窗減壓術(shù)治療頜骨AM的有效率，頜骨AM縮小率計(jì)算公式為：(開窗減壓術(shù)前頜骨AM的瘤腔面積-Ⅱ期手術(shù)前頜骨AM瘤腔面積)÷開窗減壓術(shù)前頜骨AM的瘤腔面積，根據(jù)頜骨AM有效率將開窗減壓術(shù)的效果分為：①AM縮小率≥50%為非常有效；②0%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用配對t檢驗(yàn)分析開窗減壓術(shù)聯(lián)合Ⅱ期手術(shù)治療的有效率及頜骨恢復(fù)量；卡方檢驗(yàn)分析下牙槽神經(jīng)損傷率，評估頜骨AM患者的暴露因素；Cox多因素回歸模型分析探究性別、組織病理分型、發(fā)病部位、不同手術(shù)方法對于頜骨AM復(fù)發(fā)率的影響；用Kaplan-Meier方法得出不同手術(shù)方法治療頜骨AM患者的3年累積復(fù)發(fā)率。P<0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

共收集病例92例，年齡分布8～76歲，其中0～20歲16例、20～40歲42例、40歲以上34例。性別分布男54例，女38例。根據(jù)臨床及影像學(xué)特點(diǎn)，將腫瘤分為單囊型33例，經(jīng)典型59例。根據(jù)組織病理學(xué)分為：單囊型33例(35.87%)；濾泡型28例(30.43%)；叢狀型24(26.09%)；基底細(xì)胞型5例(5.43%)；棘皮瘤型1例(1.09%)；顆粒細(xì)胞型1例(1.09%)。行單純刮治術(shù)治療的42例，行單純切除術(shù)的25例，行開窗+Ⅱ期手術(shù)的25例。92例患者中33例復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率為35.87%。

2.2 開窗減壓術(shù)對頜骨AM瘤腔縮小的有效率及頜骨恢復(fù)情況的影響

25例開窗+Ⅱ期手術(shù)患者中8例患者術(shù)前術(shù)后影像無法應(yīng)用image J軟件于同一標(biāo)尺下測量，故將這8例患者排除于本次瘤腔面積縮小的有效率及頜骨恢復(fù)情況的研究之外。對剩下17例行開窗+Ⅱ期手術(shù)的治療的頜骨AM患者使用image J軟件進(jìn)行瘤腔面積測量分析，得到有效的患者13例，有效率為76.5%，瘤腔平均縮小率為52.7%。配對t檢驗(yàn)，P=0.000 1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 13例有效病例開窗前后瘤腔面積比較Tab.1 Comparison of tumor cavity area before and after decompression in 13 effective cases mm2

這17例患者進(jìn)行腫瘤邊緣最薄處的骨厚度測量，其中14例患者開窗減壓術(shù)前骨厚度<5 mm，10例患者恢復(fù)到5 mm以上，4例未恢復(fù)到5 mm骨厚度。另3例患者初始骨厚度大于5 mm，在經(jīng)開窗減壓術(shù)后骨厚度得到進(jìn)一步增加。對這17例患者進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，得到P=0.000 1(有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)(表2)。

表2 17例頜骨AM周圍最薄處骨厚度的配對t檢驗(yàn)Tab.2 Paired t-test of bone thickness at the thinnest edge of AM in 17 cases mm

2.3 開窗+Ⅱ期刮治術(shù)與刮治術(shù)對下唇麻木率的影響

本研究25例開窗+Ⅱ期手術(shù)中6例行開窗+Ⅱ期切除術(shù)的患者術(shù)后全部出現(xiàn)下唇麻木，在19例行開窗+Ⅱ期刮治術(shù)治療的下頜骨AM患者中，術(shù)后出現(xiàn)麻木癥狀6例，術(shù)后下唇麻木率為31.6%，42例單純刮治術(shù)的患者中6例失訪，剩余36例患者術(shù)后出現(xiàn)麻木癥狀13例，下唇麻木率為36.1%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 開窗減壓術(shù)+Ⅱ期刮治術(shù)與單純刮治術(shù)對下唇麻木率的影響Tab.3 Effect of fenestration decompression combined with secondary curettage and simple curettage on numbness rate of lower lip

2.4 不同手術(shù)方法對頜骨AM術(shù)后復(fù)發(fā)率的影響

根據(jù)頜骨AM患者接受的手術(shù)方法不同進(jìn)行分別統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示單純行刮治術(shù)的病例數(shù)為42例，其中23例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為54.76%，23例復(fù)發(fā)患者中11例行切除術(shù)后2例再次復(fù)發(fā)，12例行刮治術(shù)后3例再次復(fù)發(fā)，全部再次復(fù)發(fā)患者行切除術(shù)后隨訪至今無復(fù)發(fā)；行開窗術(shù)+Ⅱ期切除術(shù)的病例數(shù)為6例，隨訪至今無復(fù)發(fā)；行開窗+Ⅱ期刮治術(shù)的病例數(shù)為19例，復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為21.05%，4例復(fù)發(fā)患者中1例失訪，2例再次行刮治術(shù)，1例再次行切除術(shù)隨訪至今未復(fù)發(fā)；行單純切除術(shù)的病例數(shù)為25例，復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為24.00%，6例復(fù)發(fā)患者均行切除術(shù)，隨訪至今無復(fù)發(fā)。

卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示性別、年齡、腫瘤部位及臨床分型對AM患者術(shù)后復(fù)發(fā)率無顯著性影響；而不同手術(shù)方法治療的AM患者復(fù)發(fā)率具有顯著性差異(P=0.009)(表4)。

表4 頜骨AM患者復(fù)發(fā)率的影響因素分析Tab.4 Influencing factors of recurrence rate of jaw AM

單純行切除術(shù)的患者復(fù)發(fā)率顯著低于單純刮治術(shù)治療的患者(P=0.014)；開窗+Ⅱ期刮治手術(shù)的患者復(fù)發(fā)率顯著低于單純刮治術(shù)治療的患者(P=0.014)；直接行切除術(shù)的患者與行開窗+Ⅱ期刮治手術(shù)的患者復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表5)。

表5 不同治療方案的復(fù)發(fā)情況比較Tab.5 Comparison of recurrence of different treatment options

2.5 多因素回歸模型分析頜骨AM復(fù)發(fā)率的影響因素

將性別，病理分型，發(fā)病部位，手術(shù)方式(分為刮治術(shù)、開窗+刮治術(shù)、切除術(shù))等因素進(jìn)行Cox多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，各因素P值均大于0.05，顯示它們對頜骨AM復(fù)發(fā)的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表6)。

表6 頜骨AM復(fù)發(fā)因素的Cox多元回歸分析Tab.6 Cox multiple regression analysis of recurrence factors of jaw AM

2.6 不同手術(shù)方法對頜骨AM患者術(shù)后3年累積復(fù)發(fā)率的影響

刮治術(shù)治療的患者3年的累積復(fù)發(fā)率為24.39%，開窗+刮治術(shù)：16.00%，切除術(shù)：4.00%。但是P=0.077,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖1)。

圖1 不同術(shù)式治療頜骨AM的3年累積復(fù)發(fā)率生存分析Fig.1 Three-year cumulative recurrence rate survival analysis of different surgical treatments forjaw AM

3 典型病例

典型病例1：男，31歲，因左下后牙咬合痛3個月伴下唇麻木1個月入院。查體見：左下頜角區(qū)頜骨稍膨隆，觸診無明顯乒乓球樣感，無明顯觸壓痛，37叩痛(+)，不松動，頜面部CT見左下頜骨囊性病變。于全麻下行開窗減壓術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為單囊型AM。術(shù)后1周制作塞治器，患者每日早晚沖洗。術(shù)后第1個月復(fù)診，自訴麻木癥狀好轉(zhuǎn)，之后每3個月復(fù)診一次，術(shù)后8個月發(fā)現(xiàn)腫瘤面積縮小并自訴下唇麻木癥狀再次出現(xiàn)，全麻下行Ⅱ期刮治術(shù)+37拔除術(shù)。術(shù)后隨訪16個月未復(fù)發(fā)。經(jīng)測量得術(shù)前瘤腔面積為1 335.686 mm2，開窗術(shù)后26個月686.321 mm2，縮小率為48.6%。開窗術(shù)前腫瘤周圍最薄處骨厚度僅為0.90 mm,術(shù)后恢復(fù)已達(dá)12.47 mm(圖2)。

典型病例2：男，26歲，因“左下頜角區(qū)頜骨膨隆2個月余”入院，查體：左下頜角區(qū)頰側(cè)頜骨膨隆，觸診乒乓球樣感，36，37不松動，叩痛(+)，頜面部CT見左下頜骨囊性病變。于全麻下行開窗減壓術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為單囊型成釉細(xì)胞瘤，術(shù)后1周制作塞治器，術(shù)后第一個月復(fù)查，以后每3個月復(fù)查1次，術(shù)后26個月腫瘤面積逐漸縮小且數(shù)月無明顯變化，行Ⅱ期刮治術(shù)，術(shù)后隨訪31個月未復(fù)發(fā)，經(jīng)測量得術(shù)前瘤腔面積為1 766.939 mm2，開窗術(shù)后26個月1 044.575 mm2，縮小率為44.8%。開窗術(shù)前腫瘤周圍最薄處骨厚度為0 mm,術(shù)后恢復(fù)達(dá)5.31 mm(圖3)。

A：開窗術(shù)前全景；B: 開窗術(shù)后8個月全景；C：開窗術(shù)前矢狀位；D：開窗術(shù)后8個月矢狀位；圖中圈出部分為病灶范圍

A：開窗術(shù)前全景；B: 開窗術(shù)后26個月全景；C：開窗術(shù)前矢狀位；D：開窗術(shù)后26個月矢狀位；圖中圈出部分為病灶范圍

4 討 論

當(dāng)前頜骨AM的最佳治療方案仍不統(tǒng)一[14-16]，我們只有根據(jù)患者的年齡、腫瘤的部位、病變的性質(zhì)和范圍，從不同的術(shù)式中選擇最合適的治療方法，才能既保證疾病的治愈，又能恢復(fù)頜面部的正常形態(tài)和功能。本研究中腫瘤多發(fā)生在下頜骨后部，與此前其他研究的結(jié)果一致[17]，本研究的頜骨AM的總復(fù)發(fā)率為35.87%，相比以往報(bào)道的偏高，這可能與收入本研究的患者刮治術(shù)占比較高導(dǎo)致的。本研究刮治術(shù)的復(fù)發(fā)率為54.76%，切除術(shù)的復(fù)發(fā)率為24.00%；這兩項(xiàng)數(shù)據(jù)與以往文獻(xiàn)報(bào)道中的復(fù)發(fā)率相似[5]。開窗+Ⅱ期刮治術(shù)復(fù)發(fā)率為21.05%，這比之前Lau等報(bào)道單囊型AM的系統(tǒng)綜述中提到的復(fù)發(fā)率高[7]。這可能由于本研究納入了除單囊型以外的其他類型的AM造成的。

目前的研究表明，組織病理學(xué)上單囊性AM也可在影像學(xué)上表現(xiàn)為多房性病變。經(jīng)典型的AM也可能表現(xiàn)為單囊透射影像。因此，組織學(xué)檢查仍然是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[17]。在制定AM的治療計(jì)劃時(shí)，重要的是要了解其生長特點(diǎn)，并切除腫瘤的全部范圍，包括周圍部分組織。否則，殘余的腫瘤細(xì)胞導(dǎo)致的復(fù)發(fā)概率可能會大大增加。對AM生物學(xué)行為的研究表明，單囊型AM位于囊腫的纖維囊壁內(nèi)，很少有腫瘤侵襲周圍組織，而多囊性和實(shí)性病變的特點(diǎn)是侵襲浸潤到鄰近組織。他們總結(jié)在腫瘤侵襲性上實(shí)性型>單囊型，邊界不清楚的腫瘤>邊界清楚的腫瘤，濾泡型>叢狀型>單囊型[18]。

有學(xué)者從病理和解剖學(xué)角度討論了頜骨AM的治療。他指出，實(shí)性型和多囊型AM的推薦治療是根治性治療，而單囊型AM通常通過刮除可治愈。單囊型頜骨AM中的Ⅰ型Ⅱ型可首選刮治術(shù)，Ⅲ型則可以使用切除術(shù)，遇到腫瘤面積大的青少年患者可推薦使用開窗減壓術(shù)+Ⅱ期手術(shù)方法[6]。但實(shí)際上，在本次研究里無論是多囊型的還是單囊型的頜骨AM，我們都采取過開窗減壓術(shù)+Ⅱ期手術(shù)的方式治療，均得到較為滿意的治療效果(25例患者只有4例復(fù)發(fā))。

放射學(xué)上，多腔型病變尤其是那些表現(xiàn)為蜂窩狀或肥皂泡狀的病變相比單囊型的頜骨AM具有更多的侵襲特征[19]?；准?xì)胞類型比其他組織病理學(xué)分型有更多的侵襲性特征，亦具有高增殖活性[20-22]。

賀娟將部分學(xué)者的研究綜合，提出實(shí)性型AM(也就是最新分類中的經(jīng)典型)中特別是濾泡型和叢狀型推薦使用根治手術(shù)或開窗術(shù)+Ⅱ期手術(shù)的方式[6]。陳仕生等的研究顯示10個經(jīng)典型頜骨AM患者，隨訪1～4年只有1例復(fù)發(fā)[8]。本研究顯示12例開窗+Ⅱ期手術(shù)治療經(jīng)典型頜骨AM的患者隨訪23～89個月僅1例患者復(fù)發(fā)，與前人研究結(jié)果相似。但是因缺乏更長遠(yuǎn)的隨訪和更大樣本量的研究，此觀點(diǎn)有待進(jìn)一步觀察。

對于外周型AM推薦采用擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，但需長期隨訪。過往的促結(jié)締組織增生型頜骨AM(現(xiàn)已歸入經(jīng)典型)的生物學(xué)特征尚不清晰，因過往報(bào)道其復(fù)發(fā)率較低，可使用刮治術(shù)或切除術(shù)。朱學(xué)芬等提出下頜骨AM應(yīng)根據(jù)臨床分型及不同年齡段采取個體化的治療方案。兒童頜骨AM患者應(yīng)首先選擇保存頜骨，維護(hù)生長發(fā)育潛能的方法，首先采取開窗+Ⅱ期手術(shù)或單純刮治術(shù)治療；成年頜骨AM患者如影像檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤為單房型應(yīng)積極采用開窗減壓術(shù)+Ⅱ期手術(shù)，如為多房型透射影的經(jīng)典型 AM 則應(yīng)采取徹底刮治術(shù)，也可結(jié)合開窗術(shù)。如遇到復(fù)發(fā)甚至惡變的頜骨AM則采取擴(kuò)大切除的辦法[23-24]。因此，不同術(shù)式適應(yīng)證的正確選擇是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。

我們的研究小組認(rèn)為在個體化的方案制定時(shí)還應(yīng)考慮到頜骨AM的浸潤深度，Sujee等[25]研究表明，頜骨AM侵襲深度平均值一般達(dá)到4.63 mm，浸潤范圍為0.5～8.0 mm，而我國陸長璽等研究人員發(fā)現(xiàn)頜骨AM浸潤的均值為1.62 mm，其中經(jīng)典型和單囊型AM平均浸潤分別為1.67 mm和1.55 mm[26]，我們可以針對第一次開窗手術(shù)后取下的組織進(jìn)行病理診斷，指導(dǎo)Ⅱ期手術(shù)的執(zhí)行范圍。

以往對于出現(xiàn)病理性骨折的頜骨AM的報(bào)道多采用范圍較大的擴(kuò)大切除術(shù)，本研究發(fā)現(xiàn)這可能不是最佳選擇，本研究中2例患者頜骨被侵襲出現(xiàn)了病理性骨折，但是采用了開窗減壓術(shù)后頜骨恢復(fù)至5 mm厚度以上。雖然有失敗的可能，但是為青少年頜骨AM出現(xiàn)病理性骨折的患者提供了一種可嘗試保存頜骨的治療方法。

5 結(jié) 論

開窗減壓術(shù)能降低頜骨AM瘤腔面積，增加骨厚度，有利于成釉細(xì)胞瘤患者的頜骨保存。開窗+Ⅱ期刮治術(shù)以及單純切除術(shù)相對單純刮治術(shù)均能降低頜骨AM患者的復(fù)發(fā)率。同時(shí)，Ⅱ期手術(shù)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并不會因?yàn)棰衿谑褂昧碎_窗減壓術(shù)而增加。