邵 江，來志超，宋小軍，劉志麗，曾 嶸，陳躍鑫，鄭月宏，劉 暴

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730

腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular abdominal aortic aneurysm repair，EVAR)因其微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，已經(jīng)確立了在腹主動脈瘤治療中的首選地位，但因術(shù)后支架相關(guān)并發(fā)癥多需再次干預(yù)，其中髂支閉塞的發(fā)生率為4.0%～7.8%[1]。本研究回顧性分析本院2015年1月至2020年12月EVAR術(shù)后出現(xiàn)的髂支閉塞并發(fā)癥，探究可能的病因、治療及效果。

資料和方法

一般資料共包括584例分體式支架腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，未統(tǒng)計(jì)一體式或單邊支架，其中16例(2.7%)術(shù)后出現(xiàn)髂支閉塞。男性13例、女性3例。年齡52～84歲，平均(71.3±10.6)歲。合并癥包括：冠心病6例、腎功能不全1例、高血壓病15例、糖尿病5例、吸煙史10例。16例髂支閉塞均為單側(cè)，其中髂支末端位于髂總動脈6例、髂外動脈10例。平均發(fā)生時(shí)間為術(shù)后3.2個(gè)月(0～24個(gè)月)，其中急性缺血(≤30 d)9例、慢性缺血(>30 d)7例?；颊呦轮毖Y狀分別為：Rutherford 1級1例、2級3例、3級7例、4級5例。綜合計(jì)算機(jī)斷層血管造影和數(shù)字減影血管造影所見，16例髂支閉塞患者原因如下：移植物髂支扭曲成角3例，髂支受壓4例，髂支遠(yuǎn)端自身血管鈣化、纖維帽、嚴(yán)重狹窄等6例，流出道受阻1例，2例未發(fā)現(xiàn)明確原因。

治療方法9例采用腔內(nèi)或雜交治療(表1)。2例經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)(percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)后以球囊或取栓導(dǎo)管阻斷對側(cè)髂支開口防止血栓脫落，造影均提示髂支內(nèi)附壁血栓，病例1同時(shí)伴髂支局部受壓，病例2(圖1)髂支遠(yuǎn)端自體血管鈣化伴重度狹窄，支架覆蓋病變后雙側(cè)髂支內(nèi)同時(shí)后擴(kuò)張。2例應(yīng)用導(dǎo)管接觸式溶栓治療，其中病例3未見明確病因，病例4發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端股總動脈中度狹窄。4例采取雜交治療，切開股動脈后透視下雙腔取栓導(dǎo)管取栓，再輔以覆膜支架或自膨支架及后擴(kuò)張，其中病例5和6為入路迂曲導(dǎo)致髂支扭曲成角，病例7(圖2)和8發(fā)現(xiàn)髂支受壓。病例9因同時(shí)合并左髂總動脈瘤行髂動脈分支支架重建髂內(nèi)動脈，術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)左側(cè)髂支內(nèi)局部血栓形成，可能與流出道長時(shí)間血流受阻有關(guān)，通過長鞘抽吸血栓后即刻恢復(fù)血流。2例嘗試腔內(nèi)通過病變未成功，另有4例因年齡、合并癥等原因，總計(jì)6例行股股旁路術(shù)。1例因癥狀不明顯選擇保守觀察。

表1 EVAR術(shù)后髂支閉塞腔內(nèi)和雜交治療患者資料

結(jié) 果

一般情況15例患者術(shù)后癥狀完全緩解，無心肺等全身并發(fā)癥，順利出院。1例旁路術(shù)后患者切口延遲愈合，保守治療后好轉(zhuǎn)；2例PMT患者出現(xiàn)一過性肌紅蛋白尿。旁路術(shù)后患者口服抗凝劑(華法令，國際標(biāo)準(zhǔn)比值：2～3；或利伐沙班每天20 mg口服)藥物治療，腔內(nèi)或雜交患者口服抗凝及抗血小板藥物(利伐沙班每天10 mg口服+阿司匹林每天100 mg)。

術(shù)后隨訪15例患者通過門診定期隨診，平均10.6個(gè)月(6～28個(gè)月)，常規(guī)B超或計(jì)算機(jī)斷層血管造影檢查支架或人工血管血流情況。2例分別于術(shù)后1周、2個(gè)月再次出現(xiàn)髂支閉塞，再次行股股旁路術(shù)，余13例患者髂支或人工血管均通暢。無死亡病例。

討 論

EVAR在當(dāng)前腹主動脈瘤的治療中處于首選地位，但遠(yuǎn)期效果仍有待商榷。EUROSTAR研究顯示EVAR術(shù)后再干預(yù)率約為每年10%，其中髂支閉塞在所有并發(fā)癥中列第3位，具體發(fā)生原因復(fù)雜，涉及支架設(shè)計(jì)、操作程序、動脈瘤解剖等多種因素[2]。

支架結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)和覆膜材料技術(shù)上的進(jìn)步有效降低了髂支閉塞的發(fā)生率，新一代支架較第一代降低了15倍[3]。本研究髂支閉塞發(fā)生率為2.7%，低于類似研究的結(jié)果，但包括國內(nèi)目前常用的支架類型，也提示程序和解剖因素可能是更主要的原因。EVAR術(shù)后髂支閉塞約48%出現(xiàn)在1個(gè)月內(nèi)[1]，本研究超過一半(9/16)發(fā)生在急性期，通過影像評估證實(shí)可能與術(shù)中程序因素有關(guān)，如病例7閉塞原因固然與髂支受腹主動脈偏心性鈣化壓迫有關(guān)，但如果前次術(shù)中側(cè)位像造影就可提前發(fā)現(xiàn)；病例8雖術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在髂支外壓可能，但因擔(dān)心對側(cè)受壓未能及時(shí)解除潛在的危險(xiǎn)因素致2個(gè)月后復(fù)發(fā)。因此，最終造影時(shí)撤除硬導(dǎo)絲、正側(cè)位造影、必要時(shí)輔助裸支架、雙側(cè)髂支內(nèi)同時(shí)后擴(kuò)張等措施是術(shù)中必要的細(xì)節(jié)，否則就有可能遺漏危險(xiǎn)因素導(dǎo)致髂支閉塞。

A.CT三維重建顯示右側(cè)髂支閉塞；B.右側(cè)髂支遠(yuǎn)端自體血管纖維帽；C.阻斷左側(cè)髂支血流使用Angiojet清除右側(cè)髂支內(nèi)血栓；D.造影顯示右側(cè)髂支開口外側(cè)壁充盈缺損，髂支遠(yuǎn)端自體血管重度狹窄；E.復(fù)查造影顯示支架內(nèi)血流通暢

A.CT三維重建顯示腹主動脈末端直徑偏細(xì)伴偏心性鈣化；B.EVAR術(shù)后造影顯示支架內(nèi)血流通暢；C.術(shù)后4 h造影顯示左髂支閉塞；D.取栓后正位相造影顯示左髂支血流通暢；E.側(cè)位相顯示左髂支存在重度狹窄；F.植入支架及球囊后擴(kuò)張后正位造影顯示左髂支血流通暢；G.植入支架及球囊后擴(kuò)張后側(cè)位造影未見髂支狹窄

動脈瘤瘤頸角過大、髂動脈扭曲等造成髂支成角或受壓是最常見的解剖因素[4]，本研究分別有3例因明確的髂支成角或外壓需要再干預(yù)，且分別有1例因術(shù)后再次閉塞不得已轉(zhuǎn)旁路手術(shù)。因此，對于動脈瘤解剖相關(guān)的因素需要有正確的預(yù)判和應(yīng)對，采用交叉腿技術(shù)、選擇柔順性更好的支架、輔助裸支架提高徑向支撐力、行腹膜外切口糾正髂入路扭曲[5]等措施是積極改善動脈瘤解剖因素的常用方法。將髂支錨定至髂外動脈也是導(dǎo)致髂支閉塞的重要危險(xiǎn)因素之一[6]，本研究雖然未得出遠(yuǎn)端錨定區(qū)位置與髂支閉塞之間的必然聯(lián)系，但有6例歸因于支架遠(yuǎn)端髂外動脈病變進(jìn)展，可能是偏硬的髂支末端不能適應(yīng)盆腔血管的走行和自體血管之間長期相互作用導(dǎo)致接口處狹窄。Lee等[7]常規(guī)在髂支和髂外動脈之間釋放自膨支架以提供平順的過度和徑向支撐力，隨訪9個(gè)月未出現(xiàn)髂支閉塞，遠(yuǎn)期效果還有待證實(shí)。

除上述因素以外，支架內(nèi)血流動力學(xué)的變化也是可能的致病因素，EVAR術(shù)后1年內(nèi)就可以出現(xiàn)超過25%周徑、厚度超過2 mm的附壁血栓[8]，Chong等[9]發(fā)現(xiàn)支架主體近端、分叉、髂支彎曲段容易出現(xiàn)附壁血栓。本研究2例PMT后可見髂支內(nèi)陳舊附壁血栓，因而EVAR術(shù)后適當(dāng)?shù)目鼓蚩寡“逯委熓欠癞a(chǎn)生獲益也有待論證。

解剖外途徑旁路手術(shù)是曾經(jīng)髂支閉塞最常用的治療措施，Hammond等[1]的薈萃研究中有61%采用旁路手術(shù)，腔內(nèi)和雜交治療僅分別有17%、8%。旁路手術(shù)操作簡單，但術(shù)后須嚴(yán)格抗凝，且影響后續(xù)的介入治療，因此目前非旁路手術(shù)得到更多的應(yīng)用。通過導(dǎo)絲引入雙腔取栓管，透視下觀察支架的位置和形態(tài)；溶栓采用接觸式導(dǎo)管溶栓，以控制藥物總量，同時(shí)監(jiān)控凝血功能變化，并未出現(xiàn)支架移位、模塊結(jié)構(gòu)分離、新發(fā)出血事件或內(nèi)漏等并發(fā)癥[10]，另外，通過PMT治療更是最大程度地避免了上述風(fēng)險(xiǎn)。本研究非旁路手術(shù)取得較好的臨床效果，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，在去除血栓的同時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的原始病變，為后續(xù)的腔內(nèi)治療創(chuàng)造條件，即使有2例再次閉塞，也不影響進(jìn)行旁路手術(shù)。因此，對于EVAR術(shù)后出現(xiàn)的髂支閉塞，如果患者一般情況允許，腔內(nèi)或雜交治療完全可以作為髂支閉塞的首選措施，通過溶栓、血栓抽吸或取栓去除新鮮血栓，發(fā)現(xiàn)原始的致病因素，再予以相應(yīng)的處理；對于非旁路手術(shù)不成功或患者因身體、經(jīng)濟(jì)、意愿等原因不能接受，旁路手術(shù)依然是可靠的候選措施。

綜上，髂支閉塞主要出現(xiàn)在EVAR術(shù)后急性期，腔內(nèi)或雜交治療在圍手術(shù)期和隨訪期均安全有效，可以作為首選的治療方法。隨著腹主動脈瘤發(fā)病的年輕化，患者基數(shù)隨之增加，EVAR相關(guān)并發(fā)癥亦逐年增多，如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致髂支閉塞的危險(xiǎn)因素并積極地預(yù)先干預(yù)，是預(yù)防該并發(fā)癥的重要措施，也是保證腹主動脈瘤治療質(zhì)量的重點(diǎn)。