王珍芳，商 靜，朱 媛，劉 波

陜西省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，西安 710068

2018年全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示甲狀腺癌的發(fā)病率位于癌癥第9位[1]。鈣化是甲狀腺病變最常見的影像征象之一，它在良惡性結(jié)節(jié)中的發(fā)生率分別占15.7%～36.4%和49.6%～70.7%，然而常規(guī)超聲對于伴有鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別面臨一定的困難[2]。超聲造影廣泛應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷中，尤其是超聲造影的低增強(qiáng)特征高度提示惡性[3- 4]。鑒于鈣化聲影的影響，超聲造影在鑒別伴鈣化的甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性方面的價值存在一定的爭議。本研究在常規(guī)超聲評估基礎(chǔ)上，觀察甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)非鈣化部分的超聲造影增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)均勻程度以及結(jié)節(jié)周邊環(huán)狀增強(qiáng)特征，以期提高超聲在伴有鈣化的甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性方面的鑒別診斷價值。

資料和方法

臨床資料回顧性分析本院2019年6月至2020年6月76例患者(男26例、女50例)的102處伴有鈣化的甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)，全部結(jié)節(jié)獲得病理結(jié)果?；颊吣挲g23～78歲，結(jié)節(jié)最大徑為0.4～6.6 cm，平均(1.5±1.2)cm。病理證實(shí)惡性68處、良性34處，前者以乳頭狀癌為主(64個，占94.1%)，后者以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為主(29個，占85.3%)。

儀器和方法常規(guī)超聲和超聲造影檢查使用邁瑞Resona7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率選擇5～14 MHz，造影劑使用意大利Bracco公司SonoVue。常規(guī)超聲觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、內(nèi)部回聲、縱橫比、鈣化和邊緣特征，采用局部放大模式對鈣化部分進(jìn)行詳細(xì)觀察，以1 mm為界分為微鈣化(<1 mm)和粗大鈣化(≥1 mm)[5]。當(dāng)同時觀察到粗大鈣化和微鈣化時，統(tǒng)計(jì)分析按照微鈣化對待。常規(guī)超聲觀察結(jié)束，選擇結(jié)節(jié)非鈣化部分最可疑征象的最大徑切面下進(jìn)行超聲造影觀察，同時在目標(biāo)感興趣區(qū)域周圍預(yù)留足夠的正常甲狀腺組織參考。啟動超聲造影檢查模式及計(jì)時器，囑患者平靜呼吸，肘正中靜脈脈沖式推注1.5～2.4 ml超聲造影劑懸浮液及5 ml生理鹽水，持續(xù)觀察2 min并存取圖像。超聲造影結(jié)果由2名高年資主治醫(yī)師獨(dú)立分析圖像，當(dāng)意見分歧共同做出統(tǒng)一診斷。超聲造影分析采用定性分析方法，觀察結(jié)節(jié)內(nèi)非鈣化部分的超聲造影增強(qiáng)程度、增強(qiáng)均勻程度以及結(jié)節(jié)周邊是否存在環(huán)狀增強(qiáng)特征。參考結(jié)節(jié)周圍正常甲狀腺組織，依據(jù)達(dá)峰強(qiáng)化程度分為低、等、高增強(qiáng)3個層次；按照增強(qiáng)均勻程度分為均勻增強(qiáng)和不均勻增強(qiáng)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0和Medcalc軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布和方差齊性，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，否則使用Mann WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

依據(jù)2020年中國超聲甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)指南解讀意見[6]，實(shí)性、微鈣化、極低回聲、邊緣模糊、邊緣不規(guī)則或甲狀腺外侵犯及垂直位為惡性結(jié)節(jié)的超聲特征，常規(guī)超聲的結(jié)果采取賦值法，任意一項(xiàng)上述惡性結(jié)節(jié)超聲特征得1分，累計(jì)疊加為常規(guī)超聲的診斷結(jié)果。超聲造影惡性特征包括伴有鈣化的甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)的非鈣化部分低增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)以及結(jié)節(jié)周邊未見完整的環(huán)狀增強(qiáng)，同理，任意一項(xiàng)超聲造影惡性征象計(jì)1分，累計(jì)得分為超聲造影的診斷結(jié)果。常規(guī)超聲和超聲造影之間的聯(lián)合方式為串聯(lián)聯(lián)合，而串聯(lián)聯(lián)合診斷試驗(yàn)所用指標(biāo)為常規(guī)超聲和超聲造影特征的總得分。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別建立單用常規(guī)超聲以及常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影的診斷試驗(yàn)。診斷試驗(yàn)之間的曲線下面積比較采用DeLong法，靈敏度和特異度比較采用McNemar法。

結(jié) 果

常規(guī)超聲在伴鈣化甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性鑒別方面的價值102處甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)過病理證實(shí)惡性68處、良性34處?；颊吣挲g在良惡性組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(53.1±12.1)歲比(43.8±11.8)歲，t=3.31，P<0.001]。良惡性結(jié)節(jié)之間的性別、結(jié)節(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，良惡性結(jié)節(jié)邊緣模糊及縱橫比特征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027，P=0.039)，良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的粗大鈣化和微鈣化分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表1)。良、惡性結(jié)節(jié)之間的大小分布不符合正態(tài)分布，它們的中位數(shù)(四分位間距)分別為1.5(0.8～2.1)、1.2(0.8～1.9)，Mann WhitneyU檢驗(yàn)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=555，P=0.537)。

表1 伴有鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性組性別、結(jié)節(jié)數(shù)量以及鈣化類型特征比較(n)

超聲造影在伴鈣化甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性鑒別方面的價值68個惡性結(jié)節(jié)中非鈣化部分造影表現(xiàn)：(1)增強(qiáng)高低。73.5%(50/68)為低增強(qiáng)(圖1)、19.1%(13/68)為等增強(qiáng)，7.4%(5/68)為高增強(qiáng)；(2)增強(qiáng)均勻程度。不均勻增強(qiáng)94.1%(64/68)，均勻增強(qiáng)5.9%(4/68)；(3)環(huán)狀增強(qiáng)，僅3處甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影顯示周邊環(huán)狀增強(qiáng)。

34個良性結(jié)節(jié)中非鈣化部分造影表現(xiàn)：5.9%(2/34)呈低增強(qiáng)，55.9%(19/34)呈等增強(qiáng)(圖2)，38.2%(13/34)為高增強(qiáng)。不均勻增強(qiáng)23處(67.6%)。周邊環(huán)狀增強(qiáng)為76.5%。

良惡性之間結(jié)節(jié)非鈣化部分的增強(qiáng)程度(P=0.000)、增強(qiáng)均勻程度(P=0.001)以及結(jié)節(jié)整體的周邊環(huán)狀強(qiáng)化超聲造影特征(P=0.000)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 伴有鈣化的甲狀腺良惡性實(shí)性結(jié)節(jié)超聲造影表現(xiàn)[n(%)]

常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影與單用常規(guī)超聲的診斷價值比較常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影較單用常規(guī)超聲診斷的曲線下面積顯著提高(0.841 比 0.701，P<0.001)(圖3)。單用常規(guī)超聲和常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影的截?cái)嘀捣謩e是3、5，對應(yīng)的特異度為44.12%、97.06%，二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)，而靈敏度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(67.55%比73.53%，P=0.727)。

A．常規(guī)超聲甲狀腺左側(cè)葉見伴粗鈣化的低回聲結(jié)節(jié)(箭頭)；B.超聲造影顯示結(jié)節(jié)的非鈣化部分呈不均勻低增強(qiáng)(曲線內(nèi)區(qū)域)，C.病理結(jié)果為甲狀腺乳頭狀癌(HE染色，×400)

A．常規(guī)超聲示甲狀腺左側(cè)葉見伴粗及微小鈣化的低回聲結(jié)節(jié)(箭頭)；B.超聲造影顯示結(jié)節(jié)的非鈣化部分呈均勻等增強(qiáng)(曲線內(nèi)區(qū)域)；C.細(xì)針穿刺檢查病理結(jié)果為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(HE染色，×400)

圖3 常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影與常規(guī)超聲在伴有鈣化的甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性鑒別價值的比較

討 論

甲狀腺癌的患病人數(shù)在過去10年中急劇增加[7]。研究顯示鈣化特點(diǎn)是甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的重要線索[8]。惡性病變的鈣化特征以微鈣化為主[9]，部分為偏心粗大鈣化，而良性病變以弧形粗大、團(tuán)片狀或孤立鈣化多見，但良惡性病變的鈣化表現(xiàn)存在交叉現(xiàn)象，因此，需要提高超聲對于伴有鈣化的甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷水平。目前，超聲造影應(yīng)用在甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的診斷報(bào)道較多[10- 12]，但伴鈣化結(jié)節(jié)造影受鈣化影響存在一定的質(zhì)疑。

本研究顯示微鈣化、縱橫比以及邊緣模糊特征在良惡性結(jié)節(jié)中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而患者性別和結(jié)節(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.080)?？紤]到伴鈣化結(jié)節(jié)可能受聲影影響，本研究在超聲造影方面著重觀察結(jié)節(jié)非鈣化部分，探頭應(yīng)盡量斜切使結(jié)節(jié)周圍顯示非鈣化區(qū)范圍足夠大，同時顯示周邊部分正常腺體組織，超聲造影觀察結(jié)節(jié)的非鈣化部分的增強(qiáng)程度、增強(qiáng)均勻程度以及結(jié)節(jié)周邊有無環(huán)狀增強(qiáng)。本研究50個(73.5%)惡性結(jié)節(jié)非鈣化實(shí)質(zhì)呈低增強(qiáng)，術(shù)后病理證實(shí)結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化的存在，質(zhì)地較硬，致使腫瘤內(nèi)部微血管在增生過程中明顯迂曲受壓[13]，惡性結(jié)節(jié)中18(26.5%)呈不均等或高增強(qiáng)，原因是新生血管分布不均衡，引起血流灌注的差異，造影后少血管區(qū)呈低增強(qiáng)，新生血管區(qū)呈等或高增強(qiáng)，整體表現(xiàn)為不均勻性等或高增強(qiáng)，僅3個(占4.4%)周邊見不完整環(huán)狀增強(qiáng)。34個良性結(jié)節(jié)中29個(85.3%)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，32個(94.1%)結(jié)節(jié)非鈣化實(shí)質(zhì)區(qū)呈等或高增強(qiáng)，2個(5.9%)呈低增強(qiáng)，26個(76.5%)可見環(huán)狀增強(qiáng)，23個(67.6%)呈不均勻性增強(qiáng)。造影表現(xiàn)與病程發(fā)展有關(guān)，在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫早期階段結(jié)節(jié)內(nèi)血管分布與正常甲狀腺組織較接近，表現(xiàn)為均勻等增強(qiáng)；后期階段，濾泡上皮反復(fù)增生、復(fù)原，結(jié)節(jié)變性、出血和壞死、纖維化、鈣化等致使結(jié)節(jié)內(nèi)回聲不均勻，本研究伴有鈣化良性結(jié)節(jié)大部分屬于后期階段，造影表現(xiàn)多樣化，實(shí)質(zhì)區(qū)血管破壞少而呈等增強(qiáng)，出血壞死及纖維化不完全區(qū)呈不均低增強(qiáng)，周邊環(huán)狀血流形成是因?yàn)榱夹越Y(jié)節(jié)以膨脹的方式生長將血管推向結(jié)節(jié)外周，故形成規(guī)則環(huán)狀增強(qiáng)。

既往研究顯示超聲造影對伴鈣化灶的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷具有較高的臨床價值[14]。本研究依據(jù)2020年中國超聲甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)指南解讀意見[6]，以實(shí)性、微鈣化、極低回聲、邊緣模糊、邊緣不規(guī)則或甲狀腺外侵犯及垂直位為惡性結(jié)節(jié)的超聲特征，伴鈣化結(jié)節(jié)的非鈣化部分低增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)以及結(jié)節(jié)周邊未見完整的環(huán)狀增強(qiáng)的表現(xiàn)為超聲造影惡性特征，聯(lián)合應(yīng)用兼顧二者的影像特征客觀判斷作為計(jì)分點(diǎn)，顯示聯(lián)合超聲造影較常規(guī)超聲顯著提高伴有鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的特異度，而靈敏度下降差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影較單用常規(guī)超聲診斷的曲線下面積顯著提高，曲線下面積與張蕾等[13]研究中常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影積分法鑒別甲狀腺微小良惡性的曲線下面積的結(jié)果接近。特異度得以顯著提高，與劉偉宗等[15]研究顯示超聲造影可以輔助提高特異度的結(jié)果相一致。

綜上，本研究圍繞甲狀腺伴結(jié)節(jié)非鈣化部分的增強(qiáng)程度、增強(qiáng)均勻程度以及結(jié)節(jié)整體的周邊環(huán)狀增強(qiáng)特征分析，結(jié)果顯示超聲造影對伴有鈣化的甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性鑒別具有較好的輔助診斷價值。惡性結(jié)節(jié)造影特點(diǎn)包括非鈣化實(shí)性區(qū)呈不均低增強(qiáng)、無完整環(huán)狀增強(qiáng)，而良性結(jié)節(jié)造影特點(diǎn)則為等或高增強(qiáng)以及周邊環(huán)狀增強(qiáng)。本研究樣本量較少，病種較單一，主要是常見病，結(jié)果可能有一定的偏差，需要后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的研究。