薛瑞云 吳麗娟 黃文華

福建省婦幼保健院小兒外科，福建福州 350001

先天性腸閉鎖是新生兒嚴(yán)重的消化道畸形，是新生兒腸梗阻的重要原因，多見于早產(chǎn)兒、低體重兒，從十二指腸到結(jié)腸均可發(fā)生[1]。 臨床表現(xiàn)以腹脹、便秘、嘔吐多見，且癥狀發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度與患兒閉鎖分型關(guān)聯(lián)密切。此外，患兒還常伴發(fā)其他畸形及并發(fā)癥，術(shù)前并發(fā)癥的治療和護(hù)理，直接影響著預(yù)后[2]。 近來，隨著新生兒外科手術(shù)、 麻醉水平提高和新生兒監(jiān)護(hù)、腸外營養(yǎng)技術(shù)發(fā)展，腸閉鎖的治愈率雖逐步提高[3]，但患兒術(shù)后康復(fù)緩慢、并發(fā)癥發(fā)生率和二次手術(shù)率較高等問題仍舊普遍。本研究選擇福建省婦幼保健院收治的113 例先天性腸閉鎖患兒為研究對象，探討先天性腸閉鎖患兒的圍手術(shù)期護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2015 年 12 月至 2020 年 12 月福建省婦幼保健院收治的113 例先天性腸閉鎖患兒作為研究對象，采用患兒入院日期單雙號分為對照組（n=56）和觀察組（n=57）。 對照組中，男 40 例，女 16 例；胎齡 32～42 周，平均（37.9±1.6）周；出生體重 1400～4100 g，平均（2895.7±536.1）g；腸閉鎖部位為十二指腸 13 例，空腸 15 例，回腸 26 例，結(jié)腸 2 例。 觀察組中，男 40 例，女 17 例；胎齡 32～42 周，平均（37.8±1.7）周；出生體重1500～4100 g，平均（2897.2±536.5）g；腸閉鎖部位為十二指腸 13 例，空腸 15 例，回腸 27 例，結(jié)腸 2例。 兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得福建省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬簽署知情同意書。

對照組家長，男 30 例，女 26 例；年齡 22～36 歲，平均（28.64±5.63）歲；受教育程度：高中 3 例，大專 27例，本科及以上26 例。觀察組家長，男29 例，女28 例；年齡 21～36 歲，平均（28.65±5.61）歲；受教育程度：高中2 例，大專28 例，本科及以上27 例。兩組家長的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均確診為先天性腸閉鎖，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體如下，可見嘔吐、腹脹、排便病情，X 線平片可見腹部液平面、擴(kuò)大腸曲，且其余腸腔無空氣[4]；②患兒臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能不全患兒；②合并血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病患兒。

1.2 方法

1.2.1 治療 兩組采用胃空腸吻合手術(shù)治療，具體如下。常規(guī)切口，選擇空腸吻合段，縫合系膜間隙，而后選擇胃前壁吻合口， 縫合吻合口后壁外層， 切開胃壁、腸壁，縫合吻合口后壁內(nèi)層及吻合口前壁內(nèi)外層。

1.2.2 護(hù)理 對照組采用常規(guī)護(hù)理，具體措施如下，給予家長常規(guī)口頭宣教、指導(dǎo)家長正確喂養(yǎng)、出院指導(dǎo)等。

觀察組采用圍手術(shù)期護(hù)理，具體措施如下。 ①術(shù)前護(hù)理：本組病例為急診入院，由于腸梗阻，患兒有不用程度的嘔吐、脫水、電解質(zhì)紊亂、低溫等癥狀，一但診斷明確，盡快手術(shù)治療，但術(shù)前并發(fā)癥不容忽視，充分的術(shù)前準(zhǔn)備是麻醉和手術(shù)順利保障，將患兒置予新生兒輻射床保暖，溫度設(shè)置36～37℃，室溫維持在24～26℃，保持患兒體溫穩(wěn)定，抬高床頭15°呈斜坡位，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給氧，行胃腸減壓，建立靜脈補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)紊亂，個(gè)別脫水嚴(yán)重患兒在糾正脫水后再抽血術(shù)前檢查，避免血液濃縮加重貧血，影響手術(shù)。 新生兒手術(shù)家屬顧慮重重，適當(dāng)心理護(hù)理取得配合。②術(shù)中護(hù)理：新生兒體表面積相對大，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，易受外界溫度影響，低溫會(huì)至麻醉過深，影響手術(shù)[5]，手術(shù)室的室溫應(yīng)保持在28℃，有條件手術(shù)床用升溫毯， 避免因消毒皮膚降低體溫，巡回護(hù)士巡回注意預(yù)防燙傷， 患兒手術(shù)為被迫體位，骨突部位注意加軟墊，預(yù)防壓瘡，尤其頭部。麻醉前盡可能靜脈中心置管，既保證術(shù)中輸液，又為術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)提供便利。 ③術(shù)后護(hù)理：a. 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care center，NICU）監(jiān)護(hù).術(shù)后從手術(shù)室直接送NICU 監(jiān)護(hù)，患兒取平臥位，置新生兒輻射床保暖，體溫36.5°C。 細(xì)致檢查患兒皮膚、管道，確保皮膚完整，管道在位與通暢，做好與麻醉師的交接。b.呼吸管理。 常規(guī)呼吸機(jī)輔助通氣，設(shè)置參數(shù)遵醫(yī)囑。觀察患兒自主呼吸是否與呼吸機(jī)同步， 注意管道護(hù)理，避免托管、堵管。 記錄各種呼吸機(jī)參數(shù)，結(jié)合患兒生命體征數(shù)據(jù)，以判斷患兒異常狀態(tài)，如異常，及時(shí)上報(bào)處理。 患兒自主呼吸恢復(fù)應(yīng)適時(shí)撤機(jī)，撤機(jī)后改為頭罩給氧，監(jiān)測患兒的脈搏、呼吸、血壓、末梢循環(huán)、意識狀態(tài)，穩(wěn)定后回兒外科病房繼續(xù)治療。 c.切口觀察。注意觀察切口滲血滲液情況，有活動(dòng)性滲血及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。d.觀察生命體征?；純夯貧w病房后，護(hù)理人員監(jiān)測患兒體征數(shù)據(jù)，如神色、體溫、哭聲等，持續(xù)24 h 心電監(jiān)護(hù)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)記錄在護(hù)理記錄單。 e.保持呼吸道通暢。 撤除呼吸機(jī)，因氣管插管，患兒多存在呼吸道充血水腫狀況，氣管內(nèi)分泌物質(zhì)增多，痰液聚集，易導(dǎo)致窒息[6]。術(shù)后第2天可搖高輻射床15°，氧氣霧化吸入，稀釋分泌物配合拍背有利分泌物排出，床邊備好吸痰器，必要時(shí)吸痰。f.維持有效胃腸減壓。 術(shù)后保留胃管5～7 d，十二指腸空腸閉鎖腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)較慢，一般12～14 d，最晚21 d，有效減壓可減輕腹脹，有利切口和吻合口愈合，保持通暢且妥善固定， 每2 小時(shí)觀察引流液量情況，若引流液排出不暢， 由護(hù)理人員協(xié)助排痰 （注射器抽吸），但注意排痰時(shí)動(dòng)作輕柔，以免損傷患兒胃腸道黏膜。 觀察痰液性質(zhì)、排出量，避免胃管扭曲及受壓。 每日更換負(fù)壓吸引球并保持負(fù)壓，加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防感染。g.其他引流管的護(hù)理?；純盒g(shù)后有導(dǎo)尿管，腹腔引流管，尿量是判斷患兒補(bǔ)液量是否足夠重要標(biāo)志[7]，一般新生兒每小時(shí)尿量需滿足＞1 ml/kg， 尿量減少應(yīng)排除管路堵塞，故應(yīng)保持尿管通暢，準(zhǔn)確記錄24 h 出入量，進(jìn)出均衡。腹腔引流管應(yīng)觀察顏色、性質(zhì)以了解病情。 h.靜脈輸液及腸外靜脈營養(yǎng)。 患兒術(shù)后禁食時(shí)間較長，且部分患兒發(fā)生短腸綜合征，無法自行獲取機(jī)體運(yùn)轉(zhuǎn)所需營養(yǎng)，需靜脈營養(yǎng)支持，以促進(jìn)患兒康復(fù)。 靜脈營養(yǎng)液通常由配置中心遵照醫(yī)囑配置，使用輸液泵24 h 持續(xù)深靜脈輸注，保證患兒營養(yǎng)需求，也有利于切口愈合，降低感染機(jī)會(huì)。輸液中，加強(qiáng)巡視及時(shí)處理異常情況， 有中心靜脈置管應(yīng)每日評估穿刺點(diǎn)，做好護(hù)理，出現(xiàn)異常及時(shí)處理。營養(yǎng)期每周測體重2 次，查血常規(guī)、生化 1～2 次，了解肝腎功、血糖、血脂、電解質(zhì)情況。i.密切觀察腸道功能及飲食喂養(yǎng)與健康宣教?；純焊亻T排氣排便后，停胃腸減壓，即可試喂少量5%葡萄糖，每2 小時(shí)1 次，無嘔吐可改配方奶。由于新生兒免疫力低下，腸道手術(shù)后消化吸收功能下降，腸道不耐受，出院后造成營養(yǎng)不良，尤其是早產(chǎn)兒、低體重兒，建議腸內(nèi)營養(yǎng)，可選擇藹兒舒喂養(yǎng)，每2 小時(shí)1 次，每周測體重1 次，3 個(gè)月后根據(jù)生長發(fā)育情況，再過渡到普通奶粉。出院后遵醫(yī)囑定期隨訪，告知咨詢電話回答家長有關(guān)問題， 了解患兒生長發(fā)育、近期療效、遠(yuǎn)期生存質(zhì)量等。觀察患兒腹部腹脹、肛門排氣及排便等指標(biāo)， 評估患兒胃腸道功能恢復(fù)狀況。術(shù)后1～2 d 后，用開塞露塞肛以刺激腸蠕動(dòng)。j.預(yù)防感染。 患兒免疫力低下，抵抗力差，尤其是早產(chǎn)兒、低體重兒，置新生兒房間，限制陪伴和探視人員，病房每日早晚通風(fēng)1 h，注重手衛(wèi)生，遵照無菌操作條例。 做好患兒臀部護(hù)理，及時(shí)更換尿布，每日擦澡1 次，保持皮膚清潔，第2 小時(shí)翻身拍背，預(yù)防墜積性肺炎和壓瘡。

兩組均連續(xù)護(hù)理1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的護(hù)理效果、并發(fā)癥發(fā)生率、二次手術(shù)率、住院時(shí)間，并分析患兒家長對護(hù)理的滿意度。

①護(hù)理效果：分為顯著、有效、一般三項(xiàng)。顯著：患兒痊愈，無并發(fā)癥發(fā)生；有效：患兒癥狀明顯改善，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，但經(jīng)處理后恢復(fù)；一般：患兒癥狀無明顯改善，甚至死亡；總有效率=（顯著+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。 ②并發(fā)癥包括應(yīng)激性潰瘍大出血、持續(xù)腸梗阻。 ③采用醫(yī)院自制滿意度調(diào)查問卷，對護(hù)理的效果、護(hù)理態(tài)度、并發(fā)癥、家長主觀感受等內(nèi)容提問，信度系數(shù) Cronbach′s α=0.834，總分 100 分，問卷回收率100.00%（發(fā)放 113 份、收回 113 份），以分值劃分：非常滿意（90～100 分），基本滿意（60～89 分），不滿意（0～59 分）三項(xiàng)，滿意度=（非常滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理效果的比較

觀察組的護(hù)理總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 1）。

表1 兩組護(hù)理效果的比較[n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 2）。

表2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組二次手術(shù)率、住院時(shí)間的比較

觀察組的二次手術(shù)率低于對照組，觀察組的住院時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組二次手術(shù)率、住院時(shí)間的比較（）

表3 兩組二次手術(shù)率、住院時(shí)間的比較（）

組別 二次手術(shù) 住院時(shí)間（d）對照組（n=56）觀察組（n=57）χ2/t 值P 值12（21.43）0 13.6655 0.0000 18.22±2.63 11.25±1.42 17.5715 0.0000

2.4 兩組家長護(hù)理滿意度的比較

觀察組家長的護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 4）。

表4 兩組患兒家長護(hù)理滿意度的比較[n（%）]

3 討論

先天性腸閉鎖是新生兒常見的腸梗阻原因之一[8]，而手術(shù)是唯一的治愈方法，但患兒年歲較少，難以主動(dòng)配合手術(shù)相關(guān)操作，圍手術(shù)期護(hù)理至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的護(hù)理總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 提示在先天性腸閉鎖患兒圍手術(shù)期采用圍手術(shù)期護(hù)理效果顯著。這可能是圍手術(shù)期護(hù)理注重患兒術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的全程護(hù)理。入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，入院即置于輻射床，為患兒做好保暖護(hù)理。 胃腸減壓需在患兒入院后進(jìn)行。 研究表明，胃腸減壓能改善腸壁血液供應(yīng)，緩解腹脹，輔以有效引流，還可減輕胃腸道過度膨脹，改善患兒呼吸、嘔吐等癥狀，避免術(shù)后由于誤吸導(dǎo)致的窒息及呼吸系統(tǒng)感染加重病危因素[9-10]。 予以禁食、糾正水、電解質(zhì)紊亂，糾正水電解質(zhì)失調(diào)，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查等，提高手術(shù)效果，促進(jìn)患兒康復(fù)[11]。

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，觀察組的二次手術(shù)率低于對照組，觀察組的住院時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；提示圍手術(shù)期護(hù)理可減少患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)。 可能是因?yàn)閲中g(shù)期護(hù)理術(shù)后護(hù)理措施細(xì)的緣故：首先，新生兒機(jī)體發(fā)育不完善， 體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育良好，皮下脂肪較薄，散熱快，體溫易受周圍環(huán)境影響而改變，術(shù)間還給予患兒全身麻醉，麻醉藥物可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，增加患兒低體溫癥發(fā)生率[12]。 有研究表明，若患兒溫度過低，易發(fā)生硬腫癥。 而術(shù)中嚴(yán)格做好患兒保溫措施，監(jiān)測患兒體溫，于術(shù)后使用輻射床穩(wěn)定患兒體溫[13]。 其次，新生兒機(jī)體功能尚未發(fā)育成熟，加之手術(shù)對機(jī)體損傷，體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂[14]。故術(shù)后護(hù)理人員監(jiān)測患兒電解質(zhì)，及時(shí)糾正。良好的新生兒重癥監(jiān)護(hù)條件，有效的呼吸支持，及早合理的腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生，以促進(jìn)患兒的康復(fù)。出院時(shí)必要喂養(yǎng)、衛(wèi)生知識及腸梗阻的早期癥狀，出現(xiàn)異常及早就診，按時(shí)隨訪缺一不可，要求護(hù)理人員除了具備熟練的專業(yè)知識外，還具備高度的愛心、細(xì)心、耐心和責(zé)任心。 觀察組的家長護(hù)理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示患兒家長對圍手術(shù)期護(hù)理的認(rèn)可，這與張穎等[15]的研究結(jié)果相同。

綜上所述，對先天性腸閉鎖手術(shù)治療患兒使用有效圍手術(shù)期護(hù)理效果顯著， 可減少患兒并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)，且患兒家長對該護(hù)理模式認(rèn)可度高，值得臨床推廣。