徐 歡 王 娟 葉向榮

九江學院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江西九江 332000

近年來隨著人民對美好生活的向往和健康意識的提高，預(yù)期壽命的提高和內(nèi)鏡檢查的普及和超聲內(nèi)鏡檢查和治療技術(shù)的發(fā)展，尤其是無痛胃腸鏡和內(nèi)鏡下治療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，更易檢測出偶發(fā)早期腫瘤或增生性病變[1-2]。 采用胃鏡診斷消化系統(tǒng)腫瘤，可為指導(dǎo)臨床治療提供可靠的理論依據(jù)[3-4]。較小體積的胃腸道間質(zhì)瘤患者往往缺乏特異性的癥狀，甚至無臨床癥狀， 一部分患者為體檢發(fā)現(xiàn)或者偶然或意外發(fā)現(xiàn)，部分患者伴隨有消化系統(tǒng)癥狀，如腹痛等，因為其生長隱匿，腫瘤不斷生長后，隨著體積不斷增加，患者會出現(xiàn)腫瘤惡變、轉(zhuǎn)移、消化道出血等并發(fā)癥，嚴重影響了患者生命安全及身心健康[5-6]。胃腸道間質(zhì)性腫瘤其惡性程度與其直徑大小具有一定的相關(guān)性， 一般認為，直徑在2.0 cm 以下惡性程度較低， 僅有低度惡變傾向，外科手術(shù)治療為其傳統(tǒng)療法。 目前內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，使得內(nèi)鏡下手術(shù)逐漸成為治療胃腸道間質(zhì)瘤的主要術(shù)式之一[7]。九江學院附屬醫(yī)院根據(jù)多年經(jīng)驗，通過隨訪總結(jié)病例，現(xiàn)分析鏡下黏膜剝離術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療胃小間質(zhì)瘤的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至 2020 年3 月九江學院附屬醫(yī)院收治的胃小間質(zhì)瘤患者56 例作為研究對象，采用隨機紙片法分為對照組（n=28）和觀察組（n=28），對照組中，男 15 例，女 13 例；年齡 31~69 歲，平均（50.4±10.6）歲；腫瘤直徑（0.9±0.2）cm。 觀察組中，男17 例，女 11 例；年齡 30~68 歲，平均（51.9±9.8）歲；腫瘤直徑（0.8±0.3）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。 納入標準：通過胃鏡檢查結(jié)合組織病理學診斷確診為胃小間質(zhì)瘤者[8]。排除標準：①腫瘤截面長徑>10 mm，瘤體向腔外生長者；②合并有其他良性腫瘤患者；③合并有潰瘍性結(jié)腸炎患者；④有胃鏡治療禁忌證者。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者和家屬均知情同意。

1.2 方法

對照組采用超聲內(nèi)鏡（潘太克斯扇掃，EG-3870UTK A121159）下黏膜切除術(shù)治療。 患者采取全身性麻醉，胃結(jié)構(gòu)美蘭染色，注意觀察腫瘤所在的位置和大小情況，采用腎上腺素在病灶基底部注射，促使其微微隆起，通過高頻圈套器將病變黏膜切除。 如果病灶較大，采用透明帽切除，內(nèi)鏡的頭側(cè)安裝一個透明帽，其凹槽放在圈套器內(nèi)，將病灶組織吸引到透明帽之內(nèi)，再通過圈套器將其切除。 如果病灶直徑較大，采用分片切除的方式，電凝止血。 術(shù)后1~2 d 禁食，給予抗炎癥治療。觀察組給予丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（科比安，生產(chǎn)批號：E21061210），術(shù)前禁食>6 h，禁水>2 h，采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療。 常規(guī)術(shù)前準備，先行超聲內(nèi)鏡檢查，確定腫瘤部分，大小及包膜是否完整，后行內(nèi)鏡下套扎術(shù)。將套扎器安裝在胃鏡（奧林巴斯，GIF-HQ290 2163355）的頂端，胃鏡鏡頭對準病灶組織進行吸引。待病變徹底侵入透明帽后維持吸引，持續(xù)30 s，取皮圈套扎腫瘤。 病灶結(jié)扎后，待病變隆起呈紫色球形，再次進行超聲胃鏡檢查以明確瘤體是否完全套扎至皮圈內(nèi)部，對于未完全套扎者可再次將透明對準瘤體后充分吸引再次套扎， 后經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查明確套扎住完整瘤體后，在套扎根部遠端和近端各1 枚，夾閉粘膜以減少張力，后圈套器套扎皮圈根部，將圈套器套扎完全后拎起以防電切時候傷及胃鄰近臟器，給與圈套器電切處理， 至瘤體完整切除后鈦夾封閉創(chuàng)面，留取切除組織行病理檢查。 手術(shù)后禁食水72 h，注意不能劇烈運動。 注意觀察患者是否有腹痛、黑便的臨床癥狀，有效的評價是否發(fā)生一系列并發(fā)癥情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 比較兩組患者臨床指標狀況 包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、病灶切除面積、住院時間。

1.3.2 比較兩組患者臨床療效情況 整體切除：一次性將病灶組織徹底完整的切除，整體切除率[9]=整體切除例數(shù)/總例數(shù)×100%；治愈性切除：切除病灶組織后，通過組織病理學檢查，標本的邊緣沒有脈管浸潤、病灶組織暴露，病灶組織深度侵潤到黏膜肌下方≥500 μm，治愈性切除率[10]=治愈性例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 比較兩組患者預(yù)后狀況 評價指標包括預(yù)后半年胃穿孔或胃出血、復(fù)發(fā)、肝臟轉(zhuǎn)移、死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。 計量資料以均數(shù)±標準差（）表示， 兩組比較采用 t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標的比較

觀察組術(shù)中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，手術(shù)時間長于對照組，病灶切除面積大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表 1）。

表1 兩組患者臨床指標的比較（）

表1 兩組患者臨床指標的比較（）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時間（min）病灶切除面積（mm2）住院時間（d）對照組觀察組t 值P 值28 28 89.5±4.2 67.3±3.4 21.739 0.000 33.5±5.1 57.7±4.6 18.645 0.000 15.0±2.4 34.2±3.3 24.898 0.000 21.0±2.1 11.0±2.0 18.246 0.000

2.2 兩組患者臨床療效的比較

觀察組整體切除率、治愈性切除率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表 2）。

表2 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.3 兩組患者預(yù)后狀況的比較

兩組胃穿孔或胃出血率、復(fù)發(fā)率、肝臟轉(zhuǎn)移率、死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表 3）。

表3 兩組患者預(yù)后狀況的比較[n（%）]

3 討論

隨著大眾健康意識和生活水平提高，健康檢查成為了疾病篩查的重要模式， 也帶來了人們對疾病譜改變的深刻認識，越來越多、分期更早的疾病、預(yù)后亦較好的一類疾病被更早發(fā)現(xiàn)、更早治療，也獲得了較好的臨床療效， 尤其是消化道內(nèi)鏡診斷和治療的設(shè)備、技術(shù)普及和提高，被越來越多的胃黏膜下腫瘤性病變被發(fā)現(xiàn)[11-12]。胃黏膜下腫瘤在診斷率明顯提高，其屬于位于胃黏膜下方不同層次的腫瘤，絕大部分患者沒有明顯的臨床表現(xiàn)，只是偶然有上腹部疼痛等不典型癥狀，臨床上以胃鏡檢查才可以發(fā)現(xiàn)[13-14]。胃黏膜下腫瘤大部分屬于良性腫瘤，胃小間質(zhì)瘤是其中一個常見類型，但是其也可能有惡變的風險[15-16]。常規(guī)內(nèi)鏡下，正常黏膜為局部光滑性隆起，腫瘤來源于比較淺的黏膜下層或者是黏膜肌層， 有些可以起源于固有肌層[17-18]。胃小間質(zhì)瘤治療方法包括外科手術(shù)切除、腔鏡下手術(shù)、內(nèi)鏡下手術(shù)切除等，但是無論何種手術(shù)方式，都應(yīng)注意密切觀察和隨訪，發(fā)現(xiàn)其不同的優(yōu)點和缺點[19-20]。 常規(guī)性的外科手術(shù)，創(chuàng)傷較大，無法保證胃的完整性， 并且在術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔粘連等并發(fā)癥，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重的影響。內(nèi)鏡下切除病灶組織，創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，預(yù)后較理想，被廣大患者所接受， 但是其也可能出現(xiàn)病灶組織切除不徹底，容易復(fù)發(fā)或者再次手術(shù)[21]。 目前臨床應(yīng)用較為廣泛的是內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)[22-24]。起源于胃固有肌層的腫瘤，內(nèi)鏡下操作技術(shù)要求較高，但是切除更徹底，基層醫(yī)院在設(shè)備和技術(shù)適宜時可積極開展，部分患者無需行氣管插管等輔助支持技術(shù)。胃腸間質(zhì)瘤可在消化道各個部位發(fā)生，以胃部最常見，其次為小腸、結(jié)腸、直腸和食管，其發(fā)病年齡平均為60 歲，也常見于年輕患者。胃腸間質(zhì)瘤的臨床癥狀常常依賴于病灶大小和位置，一般沒有明顯特異性。胃腸道出血屬于最為常見的臨床表現(xiàn)，手術(shù)是治療胃腸道間質(zhì)瘤的常用手段，隨著現(xiàn)今內(nèi)鏡技術(shù)的日新月異的發(fā)展變革，內(nèi)鏡微創(chuàng)治療術(shù)已經(jīng)逐步替代外科手術(shù)，成為主要的胃腸間質(zhì)瘤治療手段。內(nèi)鏡微創(chuàng)治療以手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點收到越來越多的關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組術(shù)中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，手術(shù)時間長于對照組，病灶切除面積大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組整體切除率、 治愈性切除率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組胃穿孔或胃出血率、復(fù)發(fā)率、肝臟轉(zhuǎn)移率、死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)主要應(yīng)用于早期消化道腫瘤的診斷和治療，尤其對是來源于固有基層的黏膜下腫瘤安全、有效，大多可以一次性完整切除，提供完整的病理學診斷資料，達到與外科手術(shù)同樣的治療效果。 本研究中，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療過程中，雖然手術(shù)時間稍有延長，但是其整體切除率、治愈性切除率均較高，提高了術(shù)后恢復(fù)效率，減少了預(yù)后不良癥狀的發(fā)生。但是內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)因術(shù)中出血風險， 常規(guī)進行氣管插管麻醉下治療，本研究患者均在常規(guī)靜脈麻醉下進行，未出現(xiàn)術(shù)中大出血情況，為患者節(jié)約了費用。

綜上所述，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療胃小間質(zhì)瘤，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，預(yù)后良好。