段軍倉 潘軼斌 王有鵬 王飛

臨床診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”為是冠狀動脈造影[1]。目前，256 排螺旋CT 冠狀動脈成像作為一種安全、可靠的無創(chuàng)檢查方法應(yīng)用于冠狀動脈狹窄程度的定量評價和介入治療的篩選已受到臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注，但其是否能夠替代冠狀動脈造影作為冠狀動脈狹窄程度的診斷和冠心病患者的初步篩選尚無定論。本次研究分析256 排螺旋CT 冠狀動脈成像對冠狀動脈狹窄程度的診斷價值，為臨床提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年9 月至2020 年3 月在金華市中心醫(yī)院心內(nèi)科疑似或確診為冠心病的住院患者41 例，均在進(jìn)行256 排螺旋CT 冠狀動脈成像檢查，并在檢查后一周內(nèi)進(jìn)行冠狀動脈造影檢查。其中男性24 例、女性17 例；年齡45～68 歲，平均（57.32±10.91）歲；既往行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療5 例、冠脈搭橋術(shù)后2 例、冠脈畸形1 例。并剔除：①合并有其他心臟疾病患者（心律失常、瓣膜性心臟病、心肌病、心肌炎、先天性心臟病）；②造影劑過敏患者；③嚴(yán)重高血壓、糖尿病患者；④妊娠期哺乳期婦女；⑤伴有嚴(yán)重肝腎功能及其他重要臟器病變的患者。

1.2 方法

1.2.1 256 排螺旋CT 冠狀動脈成像檢查 檢查前空腹4 h 以上，并進(jìn)行碘過敏試驗；掃描前行心電圖檢查，對心率＞75 次/分的患者應(yīng)給予酒石酸美托洛爾25～50 mg 口服，控制心率在50～75 次/分?；颊呷⊙雠P位，雙臂上舉過頭，連接心電監(jiān)護(hù)，以4.0 ml/s流速注入0.9%氯化鈉注射液，確認(rèn)靜脈通路通暢，無滲漏。256 排螺旋CT 冠狀動脈成像檢查采用Light speed VCT 型256 排螺旋CT（由美國GE 公司生產(chǎn)），檢查時先以6.0 ml/s 流速注入omnipaque 350對比劑20 ml，測定最佳的延遲掃描時間點，然后以相同流速注入對比劑omnipaque 350，總量為70～80 ml，繼而注入0.9%氯化鈉注射液40 ml。先行胸部正、側(cè)位掃描，然后預(yù)掃描，掃描起止平面上至氣管隆突下10 mm，下至心尖下10～15 mm。掃描類型：Cardiac Helical，32 ms；層厚0.625 nm；掃描層間隔1.25 mm，120 kV，500 mA，矩陣512×512，掃描延遲時間23～27 s。要求受試者正常吸氣后一次性屏氣完成掃描，回顧性心電門控技術(shù)進(jìn)行圖像的三維重建[2]。

1.2.2 冠狀動脈造影檢查 冠狀動脈造影檢查采用Advantx Lcv+數(shù)字減影血管造影機(jī)（由美國GE 公司生產(chǎn)）。常規(guī)經(jīng)橈動脈穿刺插入5F 的冠狀動脈造影導(dǎo)管，分別進(jìn)行左、右冠狀動脈造影，采用的對比劑為omnipaque 350。左冠狀動脈造影采用4～6 個體位進(jìn)行投照，右冠狀動脈造影采用2～3 個體位進(jìn)行投照。以5F 的冠狀動脈造影導(dǎo)管直徑為基準(zhǔn)，采用自動血管分析軟件分別對冠狀動脈左主干、右冠狀動脈、左降支、左回旋支、第一對角支、第一鈍緣支、后降支、左室后支及第一間隔支的血管內(nèi)徑進(jìn)行定性分析。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 以冠狀動脈血管管徑縮?。?0%為輕度狹窄，50%～74%為中度狹窄，75%～99%為重度狹窄，99%以上為完全閉塞。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計進(jìn)行處理。以冠狀動脈造影檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計算256 排螺旋CT 冠狀動脈成像檢查方法的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、約登指數(shù)和準(zhǔn)確度，并采用χ2檢驗進(jìn)行比較。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血管病變 41 例患者經(jīng)冠狀動脈造影證實共有101 支血管發(fā)生病變，狹窄程度≥50%，其中左主干2 支、右冠狀動脈12 支、左降支17 支、左回旋支14支、第一對角支15支、第一鈍緣支8支、后降支12支、左室后支9 支、第一間隔支6 支。在發(fā)生病變的血管支中共有44支血管的狹窄程度≥75%。

2.2 256排螺旋CT冠狀動脈成像的診斷價值

2.2.1 256 排螺旋CT 冠狀動脈成像對冠狀動脈狹窄程度≥50%的診斷價值見表1

表1 256排螺旋CT冠狀動脈成像對冠狀動脈狹窄程度≥50%的診斷價值

由表1 計算可得，256 排螺旋CT 冠狀動脈成像對冠狀動脈狹窄程度≥50% 的診斷靈敏度為94.06%，特異度為98.10%，陽性預(yù)測值為95.96%，陰性預(yù)測值為97.18%，準(zhǔn)確度為96.79%。

2.2.2 256 排螺旋CT 冠狀動脈成像對不同病變部位冠狀動脈狹窄的診斷結(jié)果見表2

表2 256排螺旋CT冠狀動脈成像對不同病變部位冠狀動脈狹窄的診斷結(jié)果/節(jié)段數(shù)

由表2 可見，256 排螺旋CT 冠狀動脈成像對冠狀動脈中的主干支或大血管分支狹窄有較高的靈敏度和特異度，準(zhǔn)確度達(dá)到97.37%以上。

2.2.3 256 排螺旋CT 冠狀動脈成像對不同病變部位冠狀動脈狹窄程度≥50%的診斷價值見表3

表3 256排螺旋CT冠狀動脈成像對不同病變部位冠狀動脈狹窄程度≥50%的診斷價值/%

由表3 可見，256 排螺旋CT 冠狀動脈成像對左主干、右冠狀動脈、左降支的冠狀動脈狹窄程度≥50%的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、約登指數(shù)和準(zhǔn)確度均達(dá)到了100%。

3 討論

冠心病是常見的心血管疾病，其具有發(fā)病突然、病死率高等特點，隨著經(jīng)濟(jì)生活水平的不斷提高，人們工作、學(xué)習(xí)以及生活壓力的增加，冠心病患病率逐年升高[3]，同時伴隨醫(yī)療技術(shù)的突飛猛進(jìn)，冠心病介入診療技術(shù)已日益成熟，接受冠狀動脈造影檢查的患者數(shù)量增加，同時其陰性結(jié)果或不適合介入治療的患者數(shù)量也不斷增加。雖然臨床上診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”是冠狀動脈造影，但它是一項放射性大的有創(chuàng)檢查，具有心律失常、心肌梗死、冠狀動脈穿孔和意外等潛在風(fēng)險[4]，而且冠狀動脈造影的檢查費(fèi)用昂貴，因此有很大一部分患者因承受不起昂貴的檢查治療費(fèi)用而放棄早期冠心病的治療。近年來隨著心肌核素、超聲技術(shù)、多排螺旋CT 及心臟核磁等無創(chuàng)檢查在心血管領(lǐng)域的應(yīng)用，冠心病的診斷技術(shù)越來越趨向于無創(chuàng)或微創(chuàng)。

隨著計算機(jī)三維重建技術(shù)的突破性發(fā)展，從而使CT 在冠狀動脈成像上有了質(zhì)的飛躍。美國GE公司生產(chǎn)的256 排螺旋CT 應(yīng)用了新一代的掃描器，在時間和空間分辨力均有提高，每旋轉(zhuǎn)一次就能產(chǎn)生256 排影像，能在2～3 s 左右覆蓋整個心臟，加上計算機(jī)三維重建技術(shù)在圖像質(zhì)量處理上應(yīng)用，因而使更精確地評價冠狀動脈狹窄成為可能[5，6]。256 排螺旋CT在對患者進(jìn)行檢查操作簡單、安全、經(jīng)濟(jì)，造成的不良反應(yīng)少，痛苦性小，通過層面的調(diào)節(jié)還可實現(xiàn)血管的多角度、多方位的直觀顯示，提高小病灶的檢出率[7，8]。

綜合國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多排螺旋CT冠狀動脈成像診斷冠狀動脈狹窄≥50%病變的靈敏度為83%～87%，特異度95%～97%，陽性預(yù)測值為71%～82%，陰性預(yù)測值95%～98%[9]。本次研究結(jié)果顯示，以冠狀動脈造影為“金標(biāo)準(zhǔn)”，256 排螺旋CT冠狀動脈成像診斷冠狀動脈狹窄程度≥50%的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、約登指數(shù)和準(zhǔn)確度分別為94.06%、98.10%、95.96%、97.18%、92.16%和96.79%，這與上述結(jié)論一致，而且顯示有更高的靈敏度和陽性預(yù)測值。

綜上所述，256 排多層螺旋CT 冠狀動脈成像是一種無創(chuàng)、簡便、安全、可靠的篩查冠心病患者的手段，而且256 排螺旋CT 冠狀動脈成像在診斷冠狀動脈狹窄程度的定量評價和介入治療的篩選上有一定的臨床應(yīng)用價值[10，11]，相信隨著冠狀動脈成像技術(shù)的逐漸成熟，臨床應(yīng)用的逐年增多，未來可能會進(jìn)入真正的無創(chuàng)影像診斷的時代。