秦成文，鄧星梅，邢暢，何嫻，李靖，周萍，周潔，楊斌

（云南省曲靖市婦幼保健院兒童血液科，云南 曲靖 655000）

免疫性血小板減少癥（ITP）為一種免疫系統(tǒng)疾病，臨床常出現(xiàn)乏力、血小板水平低、異常出血等癥狀。急性型常見于兒童，占免疫性血小板減少患者的90%。是小兒最常見的自身免疫性出血性疾病，其最主要的特點(diǎn)是血小板生成減少，自發(fā)性皮膚黏膜出血，重者可導(dǎo)致內(nèi)臟、顱內(nèi)出血，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查可見巨核細(xì)胞成熟障礙[1]。糖皮質(zhì)激素作為兒童ITP治療的首選藥物，國(guó)內(nèi)常用甲基潑尼龍松作為一線用藥，待出血好轉(zhuǎn)后改為口服潑尼松。經(jīng)潑尼松治療后，約80%的患兒血小板計(jì)數(shù)升高，然而若減少藥物劑量，會(huì)導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，引發(fā)較多不良反應(yīng)[2-3]。本研究選取本院2019年1月至2020年1月收治的60例小兒免疫性血小板減少癥患者作為研究對(duì)象，旨在探討短療程大劑量地塞米松沖擊治療小兒免疫性血小板減少癥的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2019年1月至2020年1月收治的60例小兒免疫性血小板減少癥患者作為研究對(duì)象，按照藥物治療方式不同分為研究組與參照組，各30例。研究組男16例，女14例；年齡3個(gè)月～10歲，平均年齡（6.32±1.19）歲。參照組男18例，女12例；年齡4個(gè)月～11歲，平均年齡（6.11±1.65）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患兒均符合兒童ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型[4]；治療前血小板計(jì)數(shù)＜30×109/L伴有出血；入院前未接受升血小板藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、腎、肝、肺功能不全者；存在激素禁忌證者；合并嚴(yán)重感染者；再生障礙性貧血者；低增生性白血病者；繼發(fā)于其他免疫性疾病者；遺傳性血小板減少癥者。

1.2 方法 參照組給予常規(guī)潑尼松治療，給予一線治療方案，即甲強(qiáng)龍（法瑪西亞-普強(qiáng)公司比利時(shí)分廠，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)BX2001040，X20010141，規(guī)格：40 mg）20～30 mg/（kg·d）靜滴沖擊3 d或/和免疫球蛋白1.0 g/（kg·d）靜滴沖擊1～2 d，血小板值≥30×109/L且無出血表現(xiàn)后改等劑量強(qiáng)的松口服，逐漸減量至停藥。

研究組給予短療程大劑量的地塞米松藥物治療。給予地塞米松（安徽聯(lián)誼藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34021930，規(guī)格：1 ml∶5 mg）20～30 mg/（m2·d）靜滴3～5 d（最大劑量＜60 mg/d），血小板值≥30×109/L且無出血表現(xiàn)后不再予口服藥物維持。定期復(fù)查血常規(guī)，觀察不同時(shí)間段血小板上升及恢復(fù)情況。定期復(fù)查血常規(guī)，觀察不同時(shí)間段血小板上升及恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組血小板計(jì)數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。②比較兩組臨床療效。分為無效、一般、有效、顯效。顯效：患兒血小板數(shù)量＞100×109/L，無活動(dòng)性出血及皮膚出血情況發(fā)生；有效：患兒血小板數(shù)量＞50×109/L，無顯著出血情況；一般：患兒血小板數(shù)目＞（30～50）×109/L，無明顯出血情況；無效：患兒血小板數(shù)目＞20×109/L，存在出血情況。治療總有效率=顯效率+有效率+一般率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血小板計(jì)數(shù)變化情況比較 治療后1、2、4周，兩組血小板計(jì)數(shù)均高于治療前，且研究組顯著高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血小板計(jì)數(shù)變化情況比較（±s，×109/L）Table 1 Comparison of changes in platelet counts between the two groups(±s,×109/L)

表1 兩組血小板計(jì)數(shù)變化情況比較（±s，×109/L）Table 1 Comparison of changes in platelet counts between the two groups(±s,×109/L)

組別研究組參照組t值P值例數(shù)30 30治療前9.88±5.56 8.85±8.43 0.559 0.579治療后1周60.83±45.13 30.18±25.19 3.248 0.002治療后2周80.55±50.28 40.49±30.29 3.738 0.000治療后4周128.03±45.78 88.66±40.55 3.526 0.001

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of adverse reactions rates between the two groups[n(%)]

2.3 兩組臨床療效比較 研究組總有效率明顯高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

3 討論

ITP為兒童較常見免疫性疾病，發(fā)病率較高。約80%的患兒呈急性病程，預(yù)后情況較好[5]。ITP是小兒最常見的自身免疫性出血性疾病，是因人體內(nèi)部體液免疫與免疫細(xì)胞發(fā)生介導(dǎo)的血小板破壞較多，主要表現(xiàn)為血液循環(huán)過程中的血小板減少，在人體骨髓細(xì)胞內(nèi)會(huì)不斷增加。免疫性血小板減少癥會(huì)阻礙人體內(nèi)部的血液循環(huán)，導(dǎo)致產(chǎn)生不良血栓，同時(shí)會(huì)造成人體內(nèi)臟發(fā)生大量出血情況[6]。血小板正常數(shù)值為（140～400）×109/L，若低于此正常值就會(huì)發(fā)生血小板減少癥。血小板減少癥會(huì)導(dǎo)致人體出血，伴有多發(fā)性疲斑，主要集中于人體小腿處。輕微的外傷多產(chǎn)生分散性疲斑。免疫性血小板減少癥是小兒最常見的自身免疫性出血性疾病，大部分患兒預(yù)后良好，具有自限性。兒童ITP是否治療取決于出血表現(xiàn)，而非血小板數(shù)量，早期血小板計(jì)數(shù)＜30×109/L且有出血表現(xiàn)是治療指針，一線藥物是糖皮質(zhì)激素。大劑量地塞米松可降低毛細(xì)血管通透性，減輕免疫反應(yīng)，抑制血小板相關(guān)抗體生成，抑制單核-巨噬細(xì)胞破壞抗體吸附的血小板，減少血小板破壞，達(dá)到治療效果。但糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)包括庫(kù)欣綜合征、誘發(fā)感染、腎上腺皮質(zhì)功能不全、神經(jīng)癥狀等不良反應(yīng)。大劑量地塞米松治療ITP患者（包括初治、持續(xù)性及慢性）有效率高且不良反應(yīng)輕微。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)≥30×109/L且無出血表現(xiàn)可隨訪，無需口服藥物維持。一般情況下，臨床上對(duì)于無活動(dòng)性出血患者，主要選取潑尼松藥物治療，針對(duì)活動(dòng)性出血患者，即選擇短療程內(nèi)沖擊式的治療方案，具體表現(xiàn)為選用大劑量的激素，旨在使患者體內(nèi)血液循環(huán)的免疫球蛋白發(fā)生變化。使用大劑量的地塞米松能在短療程內(nèi)起到明顯的治療效果，按照患者具體的BPC計(jì)數(shù)適當(dāng)調(diào)整關(guān)于地塞米松藥物的用量?，F(xiàn)階段我國(guó)治療免疫性血小板減少癥的首選方案即通過選取大劑量地塞米松，一方面可緩解患者的活動(dòng)性出血情況，另一方面可增加患者體內(nèi)的血小板數(shù)量[7]。

免疫性血小板減少癥主要通過選擇激素治療的方式，而潑尼松可顯著緩解患者出血情況，但無法治療活動(dòng)性出血、病情極為嚴(yán)重患者。陳沫等[8]研究指出，采用大量的激素藥物能有效治療免疫性血小板減少癥，通過改善人體內(nèi)部的免疫球蛋白活性，并給予患者一定劑量的地塞米松藥物，從而達(dá)到明顯治療效果。此外，按照患兒實(shí)際血小板計(jì)數(shù)狀況適當(dāng)減少地塞米松的使用量。

本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組治療總有效率為96.67%，高于參照組的76.67%，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明大劑量地塞米松短療程沖擊治療優(yōu)于常規(guī)一線治療方案，且較常規(guī)方案起效迅速，明顯改善出血癥狀，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，縮短治療時(shí)間及住院時(shí)間，不良反應(yīng)小，多為一過性。短療程內(nèi)使用大劑量的地塞米松會(huì)在7 d左右產(chǎn)生血小板增高的情況，并逐漸達(dá)到一定的安全范圍，整個(gè)時(shí)期短于使用潑尼松藥物，此外，大劑量的地塞米松有較低的不良反應(yīng)，能顯著降低患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，使用短療程大劑量的地塞米松治療小兒免疫性血小板減少癥療效顯著，且有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。