竇新巖，李相蓮，董春瓊，袁非，陳秀萍*

（1.上海市寶山區(qū)吳淞中心醫(yī)院眼科，上海 200940；2.復旦大學附屬中山醫(yī)院眼科，上海 200032）

翼狀胬肉是一種長入角膜表面、變性的、翼狀的纖維血管組織增生，其發(fā)展可導致散光、眼球運動受限甚至遮蓋視軸影響視力。翼狀胬肉在我國的患病率高達2%～5%[1]，由于單純翼狀胬肉切除術有較高的復發(fā)率，因此，臨床多采用翼狀胬肉切除合并自體結膜瓣移植術降低復發(fā)率[2]。由于自體結膜瓣移植較單純切除手術創(chuàng)面大且累及更多的角鞏膜緣組織，導致角膜緣干細胞減少。刮除翼狀胬肉后形成的角膜上皮缺損區(qū)導致三叉神經末梢的暴露，患者術后出現(xiàn)不同程度異物感、畏光、眼痛和流淚等眼部刺激癥狀，同時術后炎癥反應等因素也進一步加重上述癥狀，延遲手術創(chuàng)面愈合[3]，降低患者術后滿意度。

硅水凝膠綁帶式角膜接觸鏡具有高透氧性、穩(wěn)定的機械保護作用、低沉積率、低含水量等特點，可維持角膜的濕潤度，快速修復角膜上皮從而促進角膜傷口的愈合；同時，可作為屏障隔擋及對角膜產生類似繃帶的加壓作用，緩解各種眼表術后引起的疼痛、異物感等不適癥狀。綁帶式角膜接觸鏡還可增加藥物在眼部的作用時間，從而增強藥物的作用效果[4]。因此，本研究回顧性分析翼狀胬肉術后聯(lián)合使用綁帶式角膜接觸鏡患者的臨床資料，評價綁帶式角膜接觸鏡聯(lián)合治療對翼狀胬肉切除聯(lián)合結膜瓣移植術后角膜修復和干眼主觀癥狀的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年8月至2017年8月于復旦大學附屬中山醫(yī)院眼科確診為原發(fā)性翼狀胬肉并首次行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結膜瓣移植術的52例患者的臨床資料，根據術后治療方案不同分為治療組（n=25，25眼）和對照組（n=27，27眼）。治療組男11例（11眼），女14例（14眼）；平均年齡（49.73±11.20）歲；右13眼，左12眼。對照組男14例（14眼），女13例（13眼）；平均年齡（52.78±13.56）歲；右12眼，左15眼。納入標準：確診為原發(fā)性翼狀胬肉并首次行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結膜瓣移植術；本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核批準；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：干眼癥；自身免疫性疾病；眼表化學傷、熱燒傷及眼表手術史；瞼緣炎及瞼板腺功能障礙；眼瞼閉合不全；長期眼局部用藥史；角膜接觸鏡佩戴史。

1.2 方法 所有患者均由同一術者在顯微鏡下完成翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結膜瓣移植術，手術順利。手術過程：術前結膜囊內滴入3次愛爾凱因滴眼液進行表面麻醉，開瞼器開瞼，于胬肉頸部結膜下注射0.5 ml 2%利多卡因注射液進行浸潤麻醉。自翼狀胬肉頭頸交界處剪開球結膜，并充分分離結膜下胬肉組織，顯微剪剪除胬肉體部及其纖維增生組織并向頭部分離，鈍性分離角膜與胬肉組織，達角膜前彈力層，盡量清除胬肉組織。暴露上方或下方健康結膜組織，2%利多卡因注射液0.2 ml浸潤麻醉，根據創(chuàng)面大小分離出球結膜瓣并置于暴露的鞏膜組織上，10～0縫線固定結膜瓣。術后予妥布霉素地塞米松眼膏封眼。術后常規(guī)治療包括：妥布霉素地塞米松滴眼液每天4次，持續(xù)2周，術后1周拆除縫線。對照組術后采用常規(guī)治療。治療組在對照組基礎上使用硅水凝膠綁帶式角膜接觸鏡1周。

1.3 材料 繃帶式角膜接觸鏡（Pure Vision，博士倫）為硅水凝膠材料，透氧性量為101×10-9，含水量約55%，直徑14.0 mm，屈光度-0.5～0 D，連續(xù)配戴1周，手術結束即刻用無齒鑷夾取鏡片邊緣，將鏡片下緣置于角膜下緣下1 mm，輕放鏡片于角膜上，撤去開瞼器，檢查接觸鏡安裝平整并囑患者禁止揉眼，1周后于裂隙燈下用無齒鑷夾住鏡片邊緣取下。

1.4 檢查方法

1.4.1 主觀癥狀評分 采用問卷方法調查評估，主要檢測指標包括干澀感、異物感、疼痛、畏光感等眼部不適癥狀，每個癥狀根據不同程度分為4級：無任何癥狀為0分，輕微癥狀為1分，中度癥狀為2分，強烈癥狀為3分。

1.4.2 淚膜破裂時間 將10 g/L熒光素鈉滴入被檢者結膜囊內并囑患者眨眼，裂隙燈下觀察淚膜，用秒表紀錄最后一次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第一個干斑的時間，重復3次取平均值，＜10 s為淚膜不穩(wěn)定。

1.4.3 角膜熒光素染色 取熒光素鈉染色試紙（天津晶明新技術開發(fā)有限公司）濕潤后涂于患者結膜囊內，囑患者眨眼數次后于裂隙燈下觀察角膜熒光素染色情況并記錄。測定標準：無角膜熒光素染色者為陰性：（-）；角膜熒光素染色陽性僅占角膜1個象限者：（+）；角膜熒光素染色陽性占角膜2個象限者：（++），角膜熒光素染色占角膜3個象限者：（3+），角膜熒光素染色陽性占整個角膜：（4+）。

1.4.4 基礎淚液分泌試驗 在患者無表面麻醉下，取5 mm×35 mm濾紙條（天津晶明新技術開發(fā)有限公司）一端反折，置于患者下瞼中外1/3結膜囊內，囑患者輕輕閉眼，5 min后取出濾紙條，記錄濾紙的熒光染色長度。

1.5 觀察指標 收集術后1周和1個月的主觀癥狀評分、裂隙燈檢查結果、基礎淚液分泌試驗（Schirm‐er I test，SIt）、淚膜破裂時間（break-up time，BUT）、角膜熒光染色（fluorescein staining，F(xiàn)L）資料并分析。比較手術前后主觀癥狀評分、術后角膜熒光素鈉染色結果、手術前后淚膜指標。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料以例數表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、性別、眼別、胬肉侵入角膜長度、術前淚膜指標比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組臨床資料比較（±s）Table 1 Comparison of clinical information between the two groups(±s)

表1 兩組臨床資料比較（±s）Table 1 Comparison of clinical information between the two groups(±s)

注：SIt：基礎淚液分泌試驗；BUT：淚膜破裂時間

組別年齡（歲）性別（男/女）眼別（右/左）胬肉侵入角膜的長度（mm）主觀癥狀評分（分）SIt（mm）BUT（s）治療組（n=25）49.73±11.20 11/14 13/12 2.98±0.75 0.04±0.20 16.58±1.49 10.86±1.82對照組（n=27）52.78±13.56 14/13 12/15 3.01±0.98 0.07±0.26 15.78±1.62 10.27±1.55 t/χ2值0.04 3.61 2.79 0.99 0.86 1.06 0.27 P值0.871 0.914 0.792 0.889 0.821 0.697 0.923

2.2 手術前后主觀癥狀評分比較 術后1周，治療組0分7眼，對照組0分1眼，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.127，P=0.015）。治療組1分16眼，對照組1分9眼，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.890，P=0.027）。治療組2分2眼，對照組2分16眼，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.889，P＜0.001）；術后1個月，兩組主觀癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組主觀癥狀評分比較Table 2 Comparison of subjective symptom between the two groups

2.3 術后角膜熒光素鈉染色結果比較 術后1周，治療組角膜染色陽性率為52.00%，低于對照組的81.48%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.876，P=0.023）。術后1個月，治療組角膜染色陽性率為8.00%，低于對照組的29.63%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.274，P=0.019）。術后1個月，治療組眼表修復基本恢復至術前，見表3。

表3 兩組角膜熒光素染色結果比較Table 3 Comparison of corneal fluorescence staining results between the two groups

2.4 手術前后淚膜指標比較 術后1周，治療組BUT時間為（8.63±1.43）s，長于對照組的（4.21±1.22）s，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.039）。術后1個月，治療組BUT時間為（9.02±1.08）s，長于對照組的（6.17±1.31）s，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=2.386，P=0.043）。術后1周及1個月，兩組SIt比較差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 兩組手術前后淚膜指標比較（±s）Table 4 Comparison of tear film indexes between the two groups before and after operation(±s)

表4 兩組手術前后淚膜指標比較（±s）Table 4 Comparison of tear film indexes between the two groups before and after operation(±s)

注：BUT：淚膜破裂時間；SIt：基礎淚液分泌試驗。與對照組比較，a P＜0.05

時間術前術后1周術后1個月治療組（n=25）BUT（s）10.86±1.82 8.63±1.43a 9.02±1.08a SIt（mm）16.58±1.49 18.26±1.58 15.24±1.43對照組（n=27）BUT（s）10.27±1.55 4.21±1.22 6.17±1.31 SIt（mm）15.78±1.62 17.27±1.49 16.78±1.72

3 討論

患者翼狀胬肉手術后發(fā)生干眼癥狀由多重因素相互作用造成[5]，翼狀胬肉切除術尤其是聯(lián)合自體結膜瓣移植手術后的創(chuàng)面較大，手術時間較長，手術操作對眼表上皮的機械損傷及術中角膜的長時間暴露，均可刺激產生大量炎癥因子的合成和分泌，淚液中炎性因子含量增加，進而抑制淚液黏蛋白的正常分泌；角膜創(chuàng)面的神經暴露進一步加重炎癥因子的釋放從而促使單核細胞的募集和浸潤，導致淚液黏蛋白分泌減少，淚膜穩(wěn)定性下降，因此，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結膜瓣移植手術后患者淚膜的穩(wěn)定性顯著下降，可導致患者術后出現(xiàn)干眼癥狀。Tan等[6]研究發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉的復發(fā)與干眼癥狀的嚴重程度相關，可能與術后持續(xù)的眼表炎癥有關。

硅水凝膠綁帶式角膜接觸鏡具有透明、透氧、濕潤等特點，可緩解各種角膜病引起的疼痛并促進角膜傷口的愈合[7-8]，近年在臨床上得到廣泛應用。本研究采用的綁帶式角膜接觸鏡為硅水凝膠復合物，直徑為14 mm，正常角膜為直徑11～12 mm，因此，綁帶式角膜接觸鏡可覆蓋角膜緣外1～1.5 mm，范圍較大，且舒適性較高。該綁帶式角膜接觸鏡的基弧為8.6 mm，中心定位好，活動度適中，有利于鏡片下正常的淚液交換，較高的透氧性為角膜提供足夠的氧分，促進角膜上皮的修復。本研究使用的鏡片含水量為55%，屬于中含水量型，可有效地保持鏡片的柔軟性，也可防止鏡片過度吸取淚液導致眼睛干澀，對抗生素、人工淚液等具有良好的穿透性，促進角膜上皮愈合的同時可維持眼表濕潤。

本研究結果顯示，術后1周，治療組0分7例，1分16例，2分2例，3分0例；對照組0分1例，1分9例，2分16例，3分1例，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明翼狀胬肉術后聯(lián)合使用繃帶式角膜接觸鏡可明顯改善患者術后早期主觀癥狀，加速眼表修復至術前正常水平。劉文波等[9]研究顯示，翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術后使用綁帶式角膜接觸鏡可促進角膜上皮愈合，顯著減輕患者術后眼部刺激癥狀，與本研究結果一致。

本研究結果顯示，術后1周及術后1個月，治療組角膜染色陽性率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。角膜熒光素鈉染色陽性提示角膜上皮細胞缺損，暴露了角膜神經末梢而產生疼痛癥狀，角膜染色的陽性率與患者的主觀癥狀相一致。綁帶式角膜接觸鏡同時也可阻隔眼瞼刺激暴露的神經末梢，緩解疼痛癥狀，較快恢復患者在翼狀胬肉切除術后的角膜上皮缺損。邱培瑾等[10]在一項角膜上皮缺損患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，配戴綁帶式角膜接觸鏡后，患者的角膜熒光素染色分值顯著減少，可顯著緩解患者的刺激癥狀，與本研究結果一致。

本研究結果顯示，術后1周及術后1個月，治療組BUT時間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。翼狀胬肉切除術對淚膜的穩(wěn)定性有一定的損傷，主要體現(xiàn)在淚膜破裂時間的減少，而對基礎淚液分泌無明顯的影響，反而可能由于炎癥的刺激，術后1周，兩組基礎淚液分泌均高于術前，但差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，翼狀胬肉切除術后使用硅水凝膠綁帶式角膜接觸鏡可明顯改善術后干眼癥狀，降低角膜染色陽性率，延長淚膜破裂時間，可較快修復翼狀胬肉切除術后的角膜上皮，值得臨床推廣應用。因此，為減少翼狀胬肉手術對眼表的影響，一方面術中應盡量保護角膜，避免過多刮搔角鞏膜緣，保留盡可能多的角膜緣干細胞，另一方面在術后可采取多種修復方法改善眼表功能，減輕患者的干眼癥狀。