失眠是輪班制護(hù)士常見的健康問題之一。因臨床護(hù)理工作具有晝夜連續(xù)的特點(diǎn)，目前醫(yī)院多采用“三班輪換制”的工作模式。長期不固定的睡眠時(shí)間及日夜交替的工作使護(hù)士的晝夜節(jié)律發(fā)生改變，從而引起睡眠障礙。有研究

顯示，睡眠障礙可使護(hù)士日間工作注意力下降、反應(yīng)遲鈍、護(hù)理質(zhì)量降低、護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生率增高，甚至出現(xiàn)職業(yè)倦怠，還會(huì)誘發(fā)諸多心理健康問題，如疲勞、情緒紊亂、焦慮和抑郁等，同時(shí)罹患各類疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，輪班制護(hù)士因晝夜節(jié)律改變而引起的睡眠障礙應(yīng)引起重視。

晝夜節(jié)律是機(jī)體隨著自然界晨昏變更而出現(xiàn)的生物節(jié)律波動(dòng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為機(jī)體陰陽消長與氣血調(diào)和維持著人體的正常晝夜節(jié)律，失眠的主要病機(jī)為機(jī)體陰陽失調(diào)，陰虛不能納陽，陽盛不入于陰。中醫(yī)學(xué)根據(jù)辨證論治，能夠通過針刺達(dá)到補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)節(jié)陰陽平衡，從而使陰陽調(diào)和而神自安的目的

。經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）將針刺理論與電生理效應(yīng)相結(jié)合，具有安全無創(chuàng)、依從性高的優(yōu)勢。本文通過篩選輪班制失眠護(hù)士，研究TEAS治療對(duì)改善睡眠質(zhì)量及調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海市某醫(yī)院輪班護(hù)士200例，首先采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）

對(duì)志愿者的失眠狀況和睡眠質(zhì)量進(jìn)行主觀評(píng)測，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)高于7分者，初篩為失眠志愿者；再采用Actiwatch Spectrum PRO腕表式睡眠健康記錄儀連續(xù)7 d監(jiān)測睡眠狀況，并通過問卷調(diào)查睡眠異常癥狀和失眠相關(guān)的日間癥狀情況。

中國五礦與波銅集團(tuán)的合作始于1997年，20余年來雙方持續(xù)加大合作力度，采購額度從最初的千噸級(jí)水平快速發(fā)展、不斷升級(jí)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：平均入睡潛伏期超過30 min，平均睡眠效率＜80%，且符合《中國成人失眠診斷與治療指南（2017）》

失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)者30名，簽訂知情同意書后，納入TEAS治療受試對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療區(qū)皮膚有炎癥、破損、新生疤痕者；近3個(gè)月內(nèi)服用安眠藥等助眠藥物者；妊娠婦女、患有急性病、傳染病、心臟病等疾病者。

需要說明的是，上述合理性基礎(chǔ)是相互獨(dú)立的。也就是說，只要案件中有滿足其中一項(xiàng)合理性基礎(chǔ)的事實(shí)存在，法院就有適用兜底條款的空間。

1.3 方法

2.2 TEAS對(duì)失眠護(hù)士晝夜節(jié)律的影響

因?yàn)槭沁B續(xù)運(yùn)動(dòng)，著陸過程還會(huì)繼續(xù)，但碰撞時(shí)間已經(jīng)記錄下來，做分析處理，將本文的改進(jìn)算法與一般碰撞檢測算法進(jìn)行對(duì)比，可得到如下的檢測效果，如表2：

2.2.2 TEAS對(duì)失眠護(hù)士唾液皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律的影響 唾液皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律參數(shù)變化見表3，治療7 d后，峰值相位時(shí)間稍有提前，但與治療前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，節(jié)律中值則顯著降低（

＜0.05）；而治療14 d后，峰值相位時(shí)間顯著提前（

＜0.05），節(jié)律中值顯著降低（

＜0.05），振幅則無顯著變化。

1.4 指標(biāo)檢測

1.4.2 晝夜節(jié)律指標(biāo) 分別在治療前1 d，治療第8天和治療后第1天，采用薩斯特唾液采集管（德國）從起床后開始至熄燈睡覺前，每2～3 h（采樣時(shí)間為06：00，08：00，11：00，14：00，17：00，20：00，22：00）采集一次唾液，共取樣7次，保存于－20 ℃，取樣前30 min停止進(jìn)食、飲水或刷牙。采用酶聯(lián)免疫法測定唾液褪黑素和皮質(zhì)醇含量。

2.2.1 TEAS對(duì)失眠護(hù)士唾液褪黑素晝夜節(jié)律的影響 唾液褪黑素晝夜節(jié)律參數(shù)變化見表2，治療7 d后，峰值相位時(shí)間稍有提前，節(jié)律中值也有所升高，但與治療前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而治療14 d后，峰值相位時(shí)間顯著提前（

＜0.05），節(jié)律中值顯著升高（

＜0.05），振幅無顯著變化。

2.1 TEAS對(duì)失眠護(hù)士睡眠質(zhì)量的影響 平均入睡潛伏期和平均睡眠效率隨時(shí)間的變化見圖1～2。受試者在治療前的平均入睡潛伏期為37.72 min，平均睡眠效率在79.48%，而經(jīng)TEAS治療后，平均入睡潛伏期顯著下降至13.44 min，平均睡眠效率達(dá)到了86.37%，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.01、

＜0.05），見表1。

1.4.1 睡眠質(zhì)量 受試者全程佩戴腕表式睡眠健康記錄儀，通過Philips Actiware睡眠分析軟件，分析總睡眠時(shí)長、入睡潛伏期、睡眠效率、睡眠覺醒時(shí)間等睡眠參數(shù)。

2 結(jié)果

1.5 晝夜節(jié)律分析方法 采用國際時(shí)間生物學(xué)界公認(rèn)的Halberg余弦分析法（cosinor method analysis）進(jìn)行節(jié)律計(jì)算分析，其數(shù)學(xué)模型為Y=M+A·cos（ωt+Φ），其中Y為生物變量，M為節(jié)律中值（即節(jié)律調(diào)整平均值），A為節(jié)律振幅（節(jié)律變化高于或低于中線的程度），ω為晝夜節(jié)律的角頻率（以一個(gè)周期360度計(jì)算，15度/h），t為時(shí)間變量，Φ為節(jié)律峰值相位 （節(jié)律達(dá)到峰值時(shí)距0點(diǎn)的時(shí)間間隔），將采集的數(shù)據(jù)按時(shí)間序列進(jìn)行單個(gè)余弦法處理，獲取晝夜節(jié)律參數(shù)（

值、節(jié)律中值、振幅、峰值相位），余弦法

＜0.05說明變量具有節(jié)律性，余弦法

＞0.05說明變量不具有節(jié)律性。

1.3.1 觀察方法 受試者在治療期間及治療前后1周保持日常工作作息，通過Actiwatch Spectrum PRO腕表式睡眠健康記錄儀監(jiān)測受試者每天的睡眠質(zhì)量；在治療前1 d，治療第8天和治療后第1天，采集受試者唾液，檢測褪黑素和皮質(zhì)醇含量，分析其晝夜節(jié)律。

宣傳內(nèi)容應(yīng)確保時(shí)效性、準(zhǔn)確性、豐富性。訪問游客中心的游客期望獲得實(shí)時(shí)準(zhǔn)確的信息，便于他們進(jìn)行相關(guān)行為決策，如自駕游游客的旅游路線要求各景點(diǎn)、服務(wù)站點(diǎn)、餐飲住宿等準(zhǔn)確的定位信息，電子地圖與手繪地圖的準(zhǔn)確性需要精確的勘測，并且定期進(jìn)行檢查修正。圖像文字信息一方面要體現(xiàn)鄉(xiāng)村景觀、習(xí)俗、節(jié)慶、餐飲等豐富的內(nèi)容，突出鄉(xiāng)村特色；另一方面需要對(duì)語言文字提煉，使其言簡意賅，圖像選擇應(yīng)綜合考慮感官審美、信息傳遞、消費(fèi)體驗(yàn)等因素，正向促進(jìn)消費(fèi)者的購買意愿。

1.3.2 治療方法 使用華佗電針治療儀（型號(hào)SDZ-III，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）進(jìn)行連續(xù)14 d的干預(yù)治療，穴位選取三陰交與內(nèi)關(guān)、申脈與照海，腧穴定位標(biāo)準(zhǔn)參照《腧穴名稱與定位》（GB/T12346-2006），治療期間每天睡覺前1 h進(jìn)行20 min的治療，電針參數(shù)設(shè)置為頻率2 Hz，連續(xù)波，電流強(qiáng)度以患者感覺舒適為佳，不過度刺激。

觀察組患者采用依達(dá)拉奉治療,給予患者依達(dá)拉奉(西安利君制藥有限責(zé)任公司國藥準(zhǔn)字H20120042)給予靜脈注射的方式進(jìn)行治療,持續(xù)治療時(shí)間為21d。

3 討論

四是穩(wěn)定性原則。職稱評(píng)聘是一項(xiàng)開放性的工作，建立量化評(píng)價(jià)體系也不是一勞永逸的。在實(shí)施過程中，根據(jù)新形勢和新任務(wù)，對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)和權(quán)重可能要作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，在實(shí)踐中不斷探索和完善。但是一套評(píng)價(jià)體系一旦推廣應(yīng)用，其評(píng)價(jià)指標(biāo)、權(quán)重和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不宜經(jīng)?；虼蠓日{(diào)整，至少要保持2～3年相對(duì)連續(xù)性和穩(wěn)定性，使專業(yè)技術(shù)人員心中有目標(biāo)，努力有方向。在制定量化體系時(shí)，一定要超前思考，縝密布局，認(rèn)真研究職稱評(píng)審文件和相關(guān)文獻(xiàn)，廣泛征求有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、專家、專業(yè)技術(shù)人員、業(yè)務(wù)主管部門和人事管理部門等多個(gè)層面意見，經(jīng)過多次討論、反復(fù)修訂和廣泛宣傳，并在正式實(shí)施前組織模擬評(píng)審，以確保正式實(shí)施中無重大缺陷。

入睡潛伏期和睡眠效率是評(píng)價(jià)失眠和睡眠質(zhì)量的兩個(gè)主要指標(biāo)。本研究受試者在治療前平均入睡潛伏期37.72 min，平均睡眠效率79.48%，經(jīng)TEAS治療后，平均入睡潛伏期下降至13.44 min，平均睡眠效率86.37%。由此可見，選取申脈、照海、內(nèi)關(guān)、三陰交等四個(gè)穴位作為刺激穴位，給予TEAS治療，可使入睡潛伏期顯著縮短，睡眠效率明顯提高，達(dá)到促進(jìn)睡眠和提高睡眠質(zhì)量的目的。

褪黑素具有調(diào)節(jié)睡眠、改善晝夜節(jié)律等生理作用

，其分泌表現(xiàn)出明顯晝夜節(jié)律變化，白天分泌減少，夜間分泌增多，與光照周期及人體睡眠生物節(jié)律相一致。入夜褪黑素開始分泌以啟動(dòng)睡眠控制系統(tǒng)，逐漸分泌增多以維持和加深睡眠

。對(duì)于夜間輪班護(hù)士而言，燈光刺激抑制了褪黑素分泌，使人體被迫改變睡眠時(shí)相，出現(xiàn)晝夜睡眠規(guī)律的紊亂

。唾液中褪黑素含量變化通常被作為生物節(jié)律標(biāo)志，可以反映機(jī)體晝夜節(jié)律特征，夜間含量變化可反映睡眠質(zhì)量。本研究表明TEAS治療7 d后，褪黑素峰值相位時(shí)間稍有提前，節(jié)律中值有所升高，但與治療前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在治療14 d后，兩者與治療前相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示夜間褪黑素分泌的增加及晝夜節(jié)律的恢復(fù)，人體也隨之出現(xiàn)了入睡潛伏期的縮短及睡眠效率的提高。同時(shí)說明針灸治療效應(yīng)與療程呈正比，療程時(shí)間還取決于病情的嚴(yán)重程度與病程的長短等因素，晝夜節(jié)律紊亂導(dǎo)致的失眠多為長期累積的結(jié)果，因此需要較長時(shí)間才能達(dá)到調(diào)節(jié)褪黑素節(jié)律的效果。

皮質(zhì)醇對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定起重要作用，其分泌也表現(xiàn)出晝夜節(jié)律性，但與褪黑素相反，清晨水平最高，夜間水平最低

。相關(guān)研究

發(fā)現(xiàn)睡眠晝夜節(jié)律紊亂者會(huì)出現(xiàn)血漿皮質(zhì)醇的時(shí)相改變，血漿皮質(zhì)醇可做為代表覺醒水平的重要指標(biāo)。但化驗(yàn)血漿皮質(zhì)醇需多次抽血，比較繁瑣，存在諸多不便。而唾液皮質(zhì)醇來源于血中具有生物活性的游離皮質(zhì)醇，與血漿皮質(zhì)醇有非常好的相關(guān)性，同樣也顯示晝夜節(jié)律變化，其濃度與睡眠障礙患病同樣存在正性關(guān)聯(lián)

，因此唾液皮質(zhì)醇檢測可作為睡眠障礙診斷的輔助手段。本文研究結(jié)果表明經(jīng)TEAS治療7 d后，唾液皮質(zhì)醇的分泌出現(xiàn)變化，節(jié)律中值降低；但治療14 d峰值相位才發(fā)生提前，節(jié)律中值的降低也更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，TEAS可有效改善輪班制失眠護(hù)士睡眠質(zhì)量。本研究存在樣本量小、治療周期短等不足，在今后的研究中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，針對(duì)本次研究結(jié)果出現(xiàn)的問題進(jìn)一步深入研究。

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