秦 蕾，劉 莉，張 晶，韓 寶，徐慧巖，葉宇飛，曹 科

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 中醫(yī)肛腸科，北京 100853

肛瘺是一種常見(jiàn)的肛腸科疾病，20 ～ 45歲為 肛瘺發(fā)病的高峰年齡[1]。50歲以上男性由于睪酮水平降低，肛腺發(fā)生萎縮和功能退化，肛瘺的發(fā)病率較中青年大大降低[2]。受解剖位置、肛門(mén)生理學(xué)特征、手術(shù)方式、麻醉及鎮(zhèn)痛方式等因素的影響，肛瘺術(shù)后疼痛尤為劇烈，對(duì)患者術(shù)后的創(chuàng)面愈合和身心健康造成嚴(yán)重影響[3]。老年人臟腑器官功能降低，對(duì)創(chuàng)傷及疼痛的耐受能力下降，術(shù)后疼痛對(duì)老年患者血壓、心率、呼吸影響突出，嚴(yán)重時(shí)還可引發(fā)老年人認(rèn)知功能障礙[4]。本研究納入80例老年低位肛瘺患者，術(shù)后分別予0.1%亞甲藍(lán)注射液和0.05%亞甲藍(lán)注射液進(jìn)行創(chuàng)面封閉注射，對(duì)兩種濃度亞甲藍(lán)的鎮(zhèn)痛效果及影響進(jìn)行分析對(duì)比，為臨床老年肛瘺患者術(shù)后鎮(zhèn)痛提供參考。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 選取2012年3月- 2020年12月就診解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)肛腸科老年肛瘺患者80例為研究對(duì)象。納入患者按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，0.1%亞甲藍(lán)注射液組40例，0.05%亞甲藍(lán)注射液組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合低位肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；2)肛瘺外口距肛緣 ≤ 3 cm；3)年齡 ≥ 60歲；4)同意參與本次研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)繼發(fā)于非特異性炎性腸病、肛管直腸癌的肛瘺和結(jié)核性肛瘺；2)合并嚴(yán)重糖尿病、心腦血管疾病和嚴(yán)重肝、腎損傷；3)對(duì)亞甲藍(lán)、羅哌卡因過(guò)敏；4)精神疾病或不能配 合者；5)不能按要求完成診療和隨訪(fǎng)者。

2 治療方法 兩組均采用肛瘺切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)清潔灌腸2次，患者取側(cè)臥體位，常規(guī)消毒術(shù)野，采用腰俞穴麻醉或局部麻醉。待麻醉滿(mǎn)意后將探針于外口探入，通過(guò)瘺管，從內(nèi)口引出，沿探針切開(kāi)肛周皮膚、皮下組織，完整切除瘺管，創(chuàng)面開(kāi)放引流。將1%亞甲藍(lán)注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H3202024827，濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司)2 mL、0.75%鹽酸羅哌卡因注射液(進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20100103，阿斯利康)10 mL、0.9%氯化鈉注射液8 mL配制成濃度為0.1%的亞甲藍(lán)混合液，1%亞甲藍(lán)注射液1 mL、0.75%鹽酸羅哌卡因注射液10 mL、0.9%氯化鈉注射液9 mL配制成濃度為0.05%的亞甲藍(lán)混合液，分別予兩組患者行手術(shù)創(chuàng)面封閉注射。術(shù)后常規(guī)予抗感染治療，每日換 藥觀察創(chuàng)面愈合情況。

3 觀察指標(biāo)及隨訪(fǎng) 1)疼痛評(píng)分：采用數(shù)字評(píng)定量表法(number rating scale，NRS)記錄患者術(shù)后1 d、3 d、7 d的疼痛程度[6]。0～10分代表疼痛從無(wú)痛到最痛，分值越高表示患者的疼痛程度越重。2)術(shù)后肛門(mén)墜脹、創(chuàng)緣水腫：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[7]。3)術(shù)后尿潴留情況：術(shù)后排尿正常，記0分；排尿不暢，但不需導(dǎo)尿，記2分；排尿困難，需要導(dǎo)尿，記4分[8]。4)術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間。5)肛門(mén)功能評(píng)價(jià)：采用肛門(mén)失禁Wexner評(píng)分表評(píng)定術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月肛門(mén)功能[9]。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括肛門(mén)失禁類(lèi)型(固體、液體、氣體)、是否需要衛(wèi)生墊及生活方式是否改變5項(xiàng)內(nèi)容，總分20分，評(píng)分越低表明肛門(mén)功能越好。6)其他不良反應(yīng)：如惡心嘔吐、頭暈、心慌等。7)隨訪(fǎng)：所有患者術(shù)后至少隨訪(fǎng)3個(gè)月，分別于術(shù)后1 d、3 d、7 d、1個(gè)月、3 個(gè)月進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)或門(mén)診隨訪(fǎng)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料不符合正態(tài)分布以中位數(shù)Md(IQR)表示，組間比較采用秩檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以 xˉ± s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或t'檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)理論頻數(shù) ＜ 5時(shí)采用Fisher精確檢驗(yàn)。檢驗(yàn) 水準(zhǔn)為雙側(cè)P＜ 0.05。

結(jié) 果

1 兩組基線(xiàn)資料比較 0.1%亞甲藍(lán)注射液組男性36例，女性4例；年齡60 ～ 91(66.08 ± 6.67)歲；病程1 ～ 96個(gè)月。0.05%亞甲藍(lán)注射液組男性36例，女性4例；年齡60 ～ 80(65.50 ± 4.22)歲；病程1 ～ 240個(gè)月。兩組患者在性別、年齡、病程 等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線(xiàn)比較Tab. 1 Comparison of baseline data between the two groups

2 兩 組 術(shù) 后Wexner評(píng) 分 比 較 術(shù) 后1個(gè)月0.1%亞甲藍(lán)注射液組肛門(mén)功能正常4例，肛門(mén)功能降低36例，肛門(mén)完全失禁0例，Wexner評(píng)分0～11分；0.05%亞甲藍(lán)注射液組肛門(mén)功能正常5例，肛門(mén)功能降低35例，肛門(mén)完全失禁0例，Wexner評(píng)分0～7分。0.05%亞甲藍(lán)注射液組Wexner評(píng)分低于0.1%亞甲藍(lán)注射液組(P＜0.05)。術(shù)后3個(gè)月0.1%亞甲藍(lán)注射液組肛門(mén)功能正常31例，肛門(mén)功能降低9例，肛門(mén)完全失禁0例，Wexner評(píng)分0 ～ 2分；0.05%亞甲藍(lán)注射液組肛門(mén)功能正常33例，肛門(mén)功能降低7例，肛門(mén)完全失禁0例，Wexner評(píng)分0 ～ 2分，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。提示0.05%濃度亞甲藍(lán)注射液術(shù)后1個(gè)月對(duì)肛門(mén)功能的影響較0.1%濃度亞甲藍(lán)注射液小，兩者術(shù)后3個(gè)月影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué) 差異。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后Wexner評(píng)分比較[Md(IQR)]Tab. 2 Comparison of Wexner scores between the two groups (Md[IQR])

3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛、創(chuàng)緣水腫、肛門(mén)墜脹、尿潴留、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 兩組術(shù)后1 d、3 d、7 d的NRS、肛門(mén)墜脹、傷口創(chuàng)緣水腫評(píng)分和創(chuàng)面愈合時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。0.1%亞甲藍(lán)注射液組術(shù)后排尿正常23例，排尿不暢17例，需要導(dǎo)尿0例；0.05%亞甲藍(lán)注射液組術(shù)后排尿正常20例，排尿不暢20例，需要導(dǎo)尿0例。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。提示兩種濃度亞甲藍(lán)鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，創(chuàng)緣水腫、肛門(mén)墜脹 、尿潴留、創(chuàng)面愈合時(shí)間亦相當(dāng)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛、創(chuàng)緣水腫、肛門(mén)墜脹、尿潴留、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較Tab. 3 Comparison of the score of NRS, anal bulge,wound-edge edema, uroschesis, wound healing time between the two groups

4 其他不良反應(yīng) 0.1%亞甲藍(lán)注射液組術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)5例(3例惡心嘔吐，1例頭暈，1例心慌)，發(fā)生率12.50%；0.05%亞甲藍(lán)注射液組患者術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)3例(2例惡心嘔吐，1例出現(xiàn)頭暈)，發(fā)生率7.50%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú) 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后其他不良反應(yīng)比較Tab. 4 Comparison of adverse reactions between the two groups

討 論

手術(shù)是治療肛瘺的最有效方法。肛門(mén)部位的神經(jīng)豐富，痛覺(jué)敏銳，手術(shù)操作損傷肛門(mén)局部組織，釋放致痛物質(zhì)，引發(fā)疼痛。疼痛刺激或內(nèi)、外括約肌損傷會(huì)導(dǎo)致括約肌痙攣，進(jìn)一步加劇疼痛，從而形成損傷→疼痛→括約肌痙攣→疼痛的惡性循環(huán)[10]。疼痛作為肛瘺術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，直接影響患者的

生命質(zhì)量，對(duì)老年人群的影響更甚[11-12]。老年人常合并多種疾病，存在多重用藥問(wèn)題，且多臟器功能退化，藥物代謝與年輕人不同，因此老年人術(shù)后鎮(zhèn)痛既需要考慮鎮(zhèn)痛的有效性，又要考慮用藥的安全性。

亞甲藍(lán)能夠阻滯疼痛傳導(dǎo)，近年來(lái)被應(yīng)用于多種疼痛疾病的治療，具有良好的長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛時(shí)間可持續(xù)10 d余[13]。亞甲藍(lán)皮下注射后起效時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4 ～ 6 h，潛伏期注射部位會(huì)產(chǎn)生灼痛感，故需與羅哌卡因、利多卡因、丁哌卡因等中長(zhǎng)效局麻藥聯(lián)合使用[14-16]。臨床研究報(bào)道，亞甲藍(lán)鎮(zhèn)痛效果與濃度相關(guān)，但高濃度亞甲藍(lán)皮下注射后可出現(xiàn)局部組織壞死、肛門(mén)失禁。有臨床研究推薦亞甲藍(lán)皮下注射濃度為0.025% ～0.33%，亦有建議濃度不應(yīng)超過(guò)0.2%[17]。

為減輕術(shù)后疼痛，我科對(duì)肛腸術(shù)后患者采用亞甲藍(lán)注射液進(jìn)行封閉鎮(zhèn)痛。前期研究結(jié)果顯示，0.1%亞甲藍(lán)注射液和0.05%亞甲藍(lán)注射液對(duì)18 ～ 70歲肛腸術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果均較好，且無(wú)明顯不良反應(yīng)[18]。老年人盆底肌功能下降，肛瘺手術(shù)損傷部分肛門(mén)括約肌功能，而關(guān)于亞甲藍(lán)注射液對(duì)于老年術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及肛門(mén)功能影響的臨床報(bào)道較少，對(duì)于老年人術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)注度不夠。因此本研究以老年肛瘺手術(shù)患者為研究對(duì)象，術(shù)后分別予以0.1%亞甲藍(lán)注射液和0.05%亞甲藍(lán)注射液進(jìn)行皮下注射封閉鎮(zhèn)痛，觀察兩組術(shù)后效果。結(jié)果顯示術(shù)后1個(gè)月肛門(mén)失禁Wexner評(píng)分0.05%亞甲藍(lán)注射液組低于0.1%亞甲藍(lán)注射液組(P＜ 0.05)；術(shù)后3個(gè)月兩組Wexner評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞ 0.05)。在疼痛、肛門(mén)墜脹、創(chuàng)緣水腫及術(shù)后尿潴留、創(chuàng)面愈合時(shí)間方面兩組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞ 0.05)。表明0.05%亞甲藍(lán)注射液較0.1%亞甲藍(lán)注射液更適合老年患者。0.1%亞甲藍(lán)注射液組不良反應(yīng)發(fā)生率12.50%，表現(xiàn)為惡心嘔吐、頭暈、心慌；0.05%亞甲藍(lán)注射液組不良反應(yīng)發(fā)生率7.50%，表現(xiàn)為頭暈、心慌。不良反應(yīng)的發(fā)生考慮與亞甲藍(lán)注射速度過(guò)快及誤入血管有關(guān)[19]。

綜上所述，老年人肛瘺切除術(shù)后應(yīng)用0.05%亞甲藍(lán)注射液封閉創(chuàng)面鎮(zhèn)痛效果與0.1%亞甲藍(lán)注射液相當(dāng)，但0.05%亞甲藍(lán)注射液對(duì)老年人術(shù)后肛門(mén)功能的影響小，術(shù)后肛門(mén)失禁風(fēng)險(xiǎn)低。在有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)，老年人肛瘺切除術(shù)后應(yīng)用0.05%亞甲藍(lán)注射液安全性更高，并發(fā)癥程度輕，值得臨床推廣。但本研究存在亞甲藍(lán)注射液濃度細(xì)分不夠、樣本數(shù)量有限、隨訪(fǎng)時(shí)間較短等不足。亞甲藍(lán)注射液對(duì)老年肛瘺患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及肛門(mén)功能的影響還有待更深入的研究。