洪澤文，張中銀，劉 浩

（1 欽州市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科 廣西 欽州 535099）

（2 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣西 南寧 535007）

慢性心力衰竭是21 世紀(jì)醫(yī)學(xué)治療難題之一，流行病學(xué)資料顯示世界范圍內(nèi)心臟衰竭患者超過(guò)2 500 萬(wàn)，藥物治療（β 受體阻滯劑、ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑）仍是慢性心力衰竭治療基石，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，部分患者獲益有限[1]。因此，開(kāi)展了包括起搏器及左室輔助裝置等器械的應(yīng)用，并在慢性心力衰竭治療上積累不少經(jīng)驗(yàn)，使心力衰竭患者生活質(zhì)量及生存率得到一定提高。近年來(lái)，隨著對(duì)心力衰竭的起搏治療及植入技術(shù)進(jìn)一步掌握和認(rèn)知，發(fā)現(xiàn)心臟再同步化治療（CRT）存在一定的局限性及不足[2]。希氏束遠(yuǎn)端起搏和左束支起搏等創(chuàng)新的心臟生理性起搏方式，手術(shù)流程和標(biāo)準(zhǔn)逐漸成熟，在慢性心力衰竭合并心室收縮不同步的臨床治療中，某些方面彌補(bǔ)了CRT 的不足，顯示出良好的臨床應(yīng)用價(jià)值而引起重視，并得到認(rèn)可及應(yīng)用?，F(xiàn)將生理性起搏的定義、發(fā)展和在心力衰竭的臨床應(yīng)用現(xiàn)綜述如下。

1.心臟生理性起搏

心臟生理性起搏是指心臟起搏器在保證患者基本心率、心律的同時(shí)通過(guò)心臟起搏器不同的起搏模式、不同的電極植入位置等獲得各心腔之間最好的電與機(jī)械生理性、最佳的心輸出量，使起搏節(jié)律及血流動(dòng)力學(xué)效果最大限度地模擬心臟的正常生理狀態(tài)的起搏方式[3-4]。隨著心臟起搏器的發(fā)展迭代，心臟的房室順序起搏、變時(shí)性起搏得到了很好的糾正與恢復(fù)，目前強(qiáng)調(diào)的生理性起搏主要強(qiáng)調(diào)在心室再同步化治療這一方面。右室心尖部起搏為經(jīng)典起搏部位，具有技術(shù)成熟、操作簡(jiǎn)單、穩(wěn)定性高等優(yōu)勢(shì)，但其造成左、右心室收縮不同步，增加心力衰竭、增加心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)等弊端亦不容忽視，生理性起搏部位的選擇成為研究的熱點(diǎn)。2000 年Deshmukh 等[5]開(kāi)始報(bào)道永久性希氏束起搏（his bundle pacing, HBP）應(yīng)用于臨床，主要于心房側(cè)的希氏束近端起搏，但因植入成功率較低、長(zhǎng)期起搏閾值逐漸升高、R 波振幅低影響心室波感知等不足而被迫終止。近年隨著希氏束遠(yuǎn)端起搏、左束支起搏的研究深入，心室電極可獲得較高的電極植入率、穩(wěn)定的起搏閾值、理想的R 波振幅，心臟生理性起搏再次成為研究的熱點(diǎn)，目前認(rèn)為希氏束起搏、左束支起搏均可代表心臟生理性起搏，目前二者已有明確的定義及判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1 希氏束起搏的定義

希氏束起搏奪獲正常傳導(dǎo)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)雙心室的同步收縮，是目前最具生理性的起搏模式，2018 年希氏束起搏國(guó)際協(xié)作工作組發(fā)表的專(zhuān)家共識(shí)定義希氏束起搏[6]，見(jiàn)表1，可分為選擇性希氏束起搏（S-HBP）和非選擇希氏束起搏（NS-HBP），S-HBP 指輸出電壓只奪獲希氏束，NS-HBP 指起搏點(diǎn)局部的心肌及希氏束同時(shí)被奪獲，近期研究表明二者在電-機(jī)械同步性、血流動(dòng)力學(xué)及臨床預(yù)后上無(wú)顯著差異[7]，非選擇希氏束起搏可奪獲間隔心肌對(duì)于希氏束失奪獲時(shí)起到保護(hù)作用。

表1 不同類(lèi)型希氏束起搏的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2 左束支起搏定義

2017 年我國(guó)黃偉劍等[8]對(duì)1 例擴(kuò)張型心肌病心力衰竭合并左束支傳導(dǎo)阻滯的患者行HBP 失敗后，創(chuàng)造性地將起搏導(dǎo)線送入更遠(yuǎn)端完成首例左束支起搏（LBBP），左束支起搏可跨越更遠(yuǎn)端的阻滯部位，起搏參數(shù)滿(mǎn)意且能夠保證左心室收縮的同步性，操作日趨規(guī)范。近期，Heart Rhythm 公布了Huang 等[9]關(guān)于LBBP 的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，首次系統(tǒng)闡述了其定義及體表心電圖、心腔內(nèi)心電圖特點(diǎn)。左束支起搏的定義為起搏奪獲左束支，包括左束支主干或其近端分支，通常伴隨間隔心肌的奪獲且?jiàn)Z獲閾值低（＜1.0 V/0.4 ms），其特征為：（1）經(jīng)靜脈系統(tǒng)；（2）經(jīng)室間隔將起搏導(dǎo)線植入左側(cè)室間隔內(nèi)膜下的左束支區(qū)域；（3）起搏奪獲左束支。心電圖特點(diǎn)依據(jù)選擇性左束支起搏（S-LBBP）與非選擇左束支起搏（NSLBBP）而不同，但是其R 波的達(dá)峰時(shí)間相同，指起搏釘?shù)阶笫壹?dòng)時(shí)間（Sti-LVAT）相同，反映左室側(cè)壁的除極時(shí)間，通常測(cè)量V4-V6導(dǎo)聯(lián)，當(dāng)高輸出電壓起搏時(shí)突然縮短或者在不同輸出電壓時(shí)保持最短和恒定，提示奪獲左束支。其心電圖特點(diǎn)見(jiàn)表2[10]。

表2 不同類(lèi)型左束支起搏的電學(xué)特征

因希氏束細(xì)小、行走于心臟中心纖維體中且有絕緣外鞘包繞等解剖學(xué)特點(diǎn)，盡管目前可采用希氏束遠(yuǎn)端起搏技術(shù)，但仍存在較大的技術(shù)難度，Bhatt 等[11]調(diào)查真實(shí)世界中希氏束起搏的臨床研究顯示HBP 的總成功率為75%，其中對(duì)于三度房室傳導(dǎo)阻滯患者的植入成功率僅為56%。另有研究顯示，HBP 患者中約有10%的患者術(shù)后出現(xiàn)閾值升高，5%的患者因閾值持續(xù)升高行電極重置[12-13]。但是，在植入經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者團(tuán)隊(duì)中，HBP 的植入成功率明顯升高，Vijayaraman 等[14]和Huang 等[15]研究指出房室結(jié)消融及希氏束起搏的手術(shù)成功率可達(dá)80%～95%，術(shù)后隨訪電極閾值穩(wěn)定。左束支解剖粗大，且瀑布式分布，起搏點(diǎn)可選取的范圍相對(duì)較大，電極植入操作相對(duì)容易，國(guó)內(nèi)Li 等[16]研究顯示AVB 患者行LBBP 成功率達(dá)90.9%，即時(shí)及后期起搏參數(shù)滿(mǎn)意，即時(shí)起搏閾值（0.76±0.26）V，QRS 寬度（112.8±10.9）ms，3 個(gè)月后起搏閾值（0.64±0.2）V，QRS 寬度（116.8±10.4）ms。錢(qián)智勇等[17]對(duì)231 例患者擬行左束支起搏，植入成功率95.2%，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果滿(mǎn)意，術(shù)后1 年左束支起搏閾值（0.7±0.2）V，R 波振幅（15.1±7.8）mV，阻抗（440.4±93.0）Ω，隨訪期間1 例導(dǎo)聯(lián)脫位至右房需重新植入導(dǎo)線，7 例導(dǎo)線微脫位起搏、感知功能正常，無(wú)需特殊處理。

2.生理性起搏在心力衰竭中的應(yīng)用

對(duì)于慢性心力衰竭合并心室收縮不同步患者，CRT是良好的適應(yīng)證，一些患者可取得理想的反應(yīng)，但是研究顯示仍有20%～40%患者對(duì)CRT 治療無(wú)反應(yīng)[2]。在CRT 治療無(wú)應(yīng)答的諸多原因中病例的選擇、術(shù)中左室電極的放置是影響治療效果的主要原因。近期一項(xiàng)針對(duì)心力衰竭伴左束支傳導(dǎo)阻滯患者心臟再同步化治療無(wú)應(yīng)答影響因素研究中，多因素回歸分析顯示影響CRT 反應(yīng)的因素依次為QRS 時(shí)限（95%CI為10.014 ～19.391），起搏部位（95%CI為5.582 ～15.038），二尖瓣反流（95%CI為4.932 ～11.396）、心房顫動(dòng)（95%CI為3.960 ～18.005）[18]。左室電極植入位置作為操作者的可控因素，術(shù)者們采用多種方法選擇理想的起搏位置，但因缺少理想的靶靜脈而影響治療效果，有研究顯示不到70%患者冠狀靜脈竇導(dǎo)線能植入到最佳的部位[19]，部分患者甚至因冠狀靜脈竇的解剖異常、靶靜脈缺如等因素導(dǎo)致左心室電極無(wú)法植入。部分患者即使植入理想的靶靜脈，但因心肌間傳導(dǎo)速度慢而影響心臟電和機(jī)械的同步性，從而影響CRT 治療反應(yīng)性。為增加CRT 的反應(yīng)性，Morgan 等[20]在ALSYNC 研究中創(chuàng)造性地將左室電極植入心內(nèi)膜面以提高CRT 治療反應(yīng)率，研究顯示左室內(nèi)膜面起搏可改善左室外膜面起搏無(wú)應(yīng)答者的反應(yīng)率，47%既往CRT 無(wú)應(yīng)答者左室收縮末徑縮小15%以上，并且改善患者的血流動(dòng)力學(xué)及心功能狀態(tài)，但是左室電極植入的成功率為89.4%，在華法林抗凝的基礎(chǔ)上仍有數(shù)例腦梗死及短暫的腦缺血發(fā)作，且左室電極植入增加二尖瓣反流帶來(lái)不利影響。生理性起搏通過(guò)自身的希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)傳導(dǎo)，在糾正束支阻滯方面具有天然的優(yōu)勢(shì)，可最大限度地實(shí)現(xiàn)心室電和機(jī)械同步性。Zhang 等[21]利用超聲技術(shù)和核素心肌顯像技術(shù)對(duì)HBP 時(shí)心室電和機(jī)械的同步性進(jìn)行了研究，應(yīng)用心電圖評(píng)價(jià)心室的電同步性，應(yīng)用靜息心肌核素顯像評(píng)價(jià)左室的機(jī)械同步性，結(jié)果顯示HBP 可保持正常的電激動(dòng)順序以及左心室的機(jī)械同步性。Arnold 等[22]研究指出，希氏束起搏在QRS 波時(shí)限縮短率、心室同步性以及血流動(dòng)力學(xué)方面參數(shù)優(yōu)于雙心室起搏。對(duì)于束支傳導(dǎo)阻滯的患者，研究顯示希氏束起搏可糾正約80%的束支傳導(dǎo)阻滯，中位糾正LBBB 的閾值為2.75 V（1.25 ～3.38 V）/1.0 ms[23-24]。Hou 等[25]研究顯示LBBP 的左心室電學(xué)同步性較HBP 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但LBBP 起搏閾值低且穩(wěn)定。

2.1 心臟生理性起搏應(yīng)用于CRT 適應(yīng)證患者

Lustgarten 等[23]在一項(xiàng)對(duì)照研究中，通過(guò)左室電極“Y”型接口進(jìn)行6 個(gè)月的BVP 及希氏束交差起搏，結(jié)果顯示兩組患者在心功能分級(jí)、6 min 步行試驗(yàn)及LVEF方面均較術(shù)前有明顯改善，且二者臨床結(jié)果無(wú)顯著差異。Huang 等[24]進(jìn)行了為期37 個(gè)月的臨床隨訪研究，納入病例為心力衰竭合并典型左束支傳導(dǎo)阻滯患者74 例，QRS ＞130 ms，行HBP 起搏左束支傳導(dǎo)阻滯即時(shí)糾正達(dá)72 例（97.3%），長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示56 例（75.7%）永久性希氏束起搏參數(shù)穩(wěn)定，HBP 心功能明顯改善，在LVEF ＜40%病例中，88.9%患者LVEF 較基線提升50%以上；10 例出現(xiàn)閾值升高、6 例電極固定失敗，在失敗的18 例患者中12 例接受CRT 雙心室起搏治療，對(duì)比1 年HBP 與1 年雙心室起搏治療，二者療效相當(dāng)，提示HBP治療心力衰竭合并LBBB 效果達(dá)到CRT 治療超反應(yīng)水平。Sharma 等[26]進(jìn)行的多中心研究，共入選106 例患者，其中一組為左室電極導(dǎo)線植入失敗或CRT 無(wú)反應(yīng)的患者33 例，另一組是CRT 適應(yīng)證HBP 作為首選治療方案患者73 例，90%患者成功行HBP 治療，第一組患者中30 例植入希氏束電極，成功率為91%，且在CRT 無(wú)應(yīng)答的8 例患者均成功植入希氏束電極，第二組患者中植入成功率89%，在平均14 個(gè)月的隨訪中，兩組患者的LVEF 均明顯升高，由基線的（30±10）%增加至（43±13）%，NYHA 心功能分級(jí)明顯改善，但后期7 例（7.3%）患者出現(xiàn)起搏閾值升高，3 例因起搏閾值升高而不能糾正束支傳導(dǎo)阻滯。目前左束支起搏應(yīng)用于有CRT 指征患者的研究較少，但研究結(jié)果初步展示了LBBP 的有效性，吳圣杰等[27]報(bào)道了11 例LBBP 應(yīng)用于心力衰竭合并LBBB 患者的遠(yuǎn)期效果，11 例患者行LBBP 前均嘗試希氏束起搏，9 例HBP 糾正閾值高于3 V/0.5 ms，2 例HBP 無(wú)法糾正，11 例LBBP 的起搏QRS 時(shí)限為（113.1±17.1）ms，隨訪時(shí)間超過(guò)2 年，LBBP 閾值及感知保持穩(wěn)定，起搏閾值為（0.70±0.16）V/0.5 ms, R 波振幅為（9.1±2.7）mV，未觀察到導(dǎo)線脫位、失奪獲、閾值增高及心力衰竭再住院、死亡等不良事，在LVEF ＜50%的7 例患者中，平均LVEF 由基線的（34.0±8.2）%提升至末次隨訪時(shí)的（63.4±9.8）%，左室收縮末徑從（127.6±65.3）mL縮小至（37.2±13.9）mL，5 例存在超反應(yīng)。牛紅霞等[28]報(bào)道了6 例LBBP 應(yīng)用于心力衰竭CRT 適應(yīng)證但經(jīng)冠狀靜脈竇左心室導(dǎo)線植入失敗患者，4 例成功植入電極糾正LBBP，2 例失敗患者1 例心電圖為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，1 例為室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯圖形，患者平均起搏QRS 時(shí)限較術(shù)前明顯下降，3 月后心功能改善，LVEF 升高，左室舒張末徑縮小，起搏閾值穩(wěn)定。

2.2 心臟生理性起搏應(yīng)用持續(xù)性房顫合并心力衰竭患者

對(duì)于藥物治療持續(xù)性房顫合并心力衰竭療效欠佳的患者，既往研究顯示無(wú)論是行房室結(jié)消融+右心室起搏還是房室結(jié)消融+雙心室起搏均非最佳的治療方式，但近期研究顯示房室結(jié)消融+希蒲系統(tǒng)起搏展現(xiàn)出更優(yōu)的治療效果。Deshmukh 等[29]最初報(bào)道了在房顫患者中行房室結(jié)消融+HBP 的可行性研究結(jié)果，入組18 例患者，12 例患者成功行HBP，術(shù)后顯示左心室舒張末期內(nèi)徑明顯縮小，LVEF 提高，隨后擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究，入選54 例持續(xù)性房顫合并擴(kuò)張性心肌病、QRS ＜120 ms 患者行HBP 治療，成功率為72%，平均隨訪42 個(gè)月，患者左心室舒張末期內(nèi)徑縮小，LVEF 增加，NYHA 改善，心肺儲(chǔ)備功能提高。

綜上所述，希氏束遠(yuǎn)端起搏、左束支起搏可保證良好的左心室電、機(jī)械同步性，可代表心臟生理性起搏，且起搏參數(shù)可靠，具有臨床應(yīng)用基礎(chǔ)。相關(guān)臨床研究顯示二者在心力衰竭領(lǐng)域有肯定的治療效果，為普通雙腔起搏器取代傳統(tǒng)三腔起搏器提供了可能，具有良好的經(jīng)濟(jì)效益價(jià)值，尤其是在我國(guó)廣大西部地區(qū)，經(jīng)濟(jì)仍是目前醫(yī)學(xué)治療的主要限制之一，不少患者因經(jīng)濟(jì)因素而放棄CRT 治療，生理性心臟起搏可以更少的花費(fèi)為患者解決難題，具有良好的臨床應(yīng)用前景。但是心臟生理性起搏的一些限制也應(yīng)理性認(rèn)識(shí)，生理性起搏不能糾正室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，對(duì)于該類(lèi)患者治療不如傳統(tǒng)CRT。另外生理性起搏操作過(guò)程中室間隔穿孔，導(dǎo)線頭端突破左室內(nèi)膜下引起血栓風(fēng)險(xiǎn)，以及后期導(dǎo)線拔出困難等仍需小心對(duì)待。