龍麗華，陳 瑜，周方平，黃婭琴，張 林

（1 粵北人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病科 廣東 韶關(guān) 512000）

（2 粵北人民醫(yī)院日間手術(shù)病區(qū) 廣東 韶關(guān) 512000）

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法，隨著人工關(guān)節(jié)材料的不斷改進(jìn)，已獲得了顯著的臨床療效。但術(shù)后存在疼痛明顯、疼痛時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，導(dǎo)致患者術(shù)后早期下地活動(dòng)延長(zhǎng)，容易引發(fā)多種并發(fā)癥，甚至加重病情，影響術(shù)后康復(fù)質(zhì)量[1]。護(hù)理干預(yù)是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的重要輔助治療手段，有助于緩解疼痛、最大限度恢復(fù)肢體功能、增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[2]。隨著骨科亞?？平ㄔO(shè)，關(guān)節(jié)外科走向?qū)I(yè)化和精細(xì)化，要求膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后4 ～6 h 患者即可在助行器輔助下完全負(fù)重行走，這給臨床護(hù)理提出了更高的要求。循證護(hù)理是一種科學(xué)護(hù)理模式，通過(guò)總結(jié)阻礙患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的因素，查找循證依據(jù)，制定針對(duì)性的護(hù)理措施，能縮短促進(jìn)術(shù)后早期下地活動(dòng)時(shí)間，提高膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)質(zhì)量[3]。本研究進(jìn)一步分析膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期下地活動(dòng)的循證護(hù)理實(shí)踐，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—3 月在我院治療的39 例膝關(guān)節(jié)置換患者作為對(duì)照組，其中，男15 例，女24 例，年齡58 ～79 歲，平均年齡（68.5±7.2）歲；原發(fā)疾病中，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎11 例，骨關(guān)節(jié)炎16 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎12 例。以2019 年6 月—9 月在我院治療的41 例膝關(guān)節(jié)置換患者作為觀察組，其中，男16 例，女25 例，年齡60 ～80 歲，平均年齡（68.9±7.5）歲；原發(fā)疾病中，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎10 例，骨關(guān)節(jié)炎17 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎14 例。所有患者均行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，無(wú)手術(shù)禁忌，能夠耐受手術(shù)，年齡≤80 歲；排除精神或意識(shí)障礙、骨肉瘤、嚴(yán)重免疫性疾病、運(yùn)動(dòng)障礙等。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理：根據(jù)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，不強(qiáng)求早期下床活動(dòng)。觀察組給予循證護(hù)理：（1）成立循證護(hù)理小組。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，科室內(nèi)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)5 年以上骨干護(hù)士為組員，共同成立循證護(hù)理小組。小組成員必須接受相關(guān)詢證護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)及患者下地評(píng)估培訓(xùn)，熟練掌握協(xié)助患者術(shù)后下地方法及流程，合格后上崗[4]。（2）確立循證問(wèn)題。問(wèn)卷調(diào)查醫(yī)生、護(hù)士、患者對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期下地活動(dòng)的認(rèn)知，問(wèn)題涉及到被調(diào)查者的基本信息，被調(diào)查者認(rèn)為早期下地活動(dòng)時(shí)間、阻礙患者早期下地活動(dòng)因素等?？偨Y(jié)問(wèn)題包括醫(yī)護(hù)人員、環(huán)境、制度以及患者四個(gè)方面。確定循證問(wèn)題為膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期下地活動(dòng)流程、康復(fù)鍛煉內(nèi)容[5]。（3）循證支持。①每天7:45 開(kāi)始查房，制定康復(fù)護(hù)理方案，達(dá)到醫(yī)護(hù)信息共享，提升臨床服務(wù)水平。每天10:00 對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一宣教，監(jiān)督和督促患者進(jìn)行功能鍛煉，確?；颊咄瓿擅咳展δ苠憻捰?jì)劃。術(shù)后當(dāng)天14:30 責(zé)任護(hù)士與護(hù)理組長(zhǎng)一同落實(shí)患者手術(shù)當(dāng)日下地活動(dòng)情況，患者首次下地活動(dòng)，護(hù)士全程陪同指導(dǎo)，保障患者安全[6]。②縮短術(shù)前禁食時(shí)間及術(shù)后禁飲、禁食時(shí)間。③術(shù)前即開(kāi)展術(shù)后早期下地活動(dòng)的健康宣教，掌握功能鍛煉、下地、助行器使用方法，提高患者功能鍛煉依從性。④?chē)g(shù)期實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛方案，術(shù)前使用塞萊昔布、依托考昔；術(shù)中使用雞尾酒鎮(zhèn)痛法，羅哌卡因75 mg、氨甲環(huán)酸0.5 g、氟比洛芬酯50 mg、曲安奈德40 mg、0.9%氯化鈉溶液50 mL；術(shù)后使用氟比洛芬、曲馬多、酮咯酸丁三醇。通過(guò)完善圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，提高患者術(shù)后早期下床活動(dòng)意愿，降低活動(dòng)時(shí)疼痛感[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后早期下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后24、48、72 h 的VAS 評(píng)分；觀察有無(wú)下肢腫脹、下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生；評(píng)估出院時(shí)HSS 評(píng)分，包括功能、肌力、疼痛、穩(wěn)定性、活動(dòng)度、屈膝畸形等；統(tǒng)計(jì)護(hù)理滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后早期下地活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后VAS 評(píng)分比較

護(hù)理后，觀察組術(shù)后早期下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后24、48、72 h 的VAS 疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后早期下地活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后VAS 評(píng)分比較（ ± s）

表1 兩組術(shù)后早期下地活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后VAS 評(píng)分比較（ ± s）

組別 例數(shù) 術(shù)后早期下地活動(dòng)時(shí)間/h住院時(shí)間/d觀察組 4117.87±2.0112.10±1.46對(duì)照組 3937.93±2.6413.92±1.82 t 6.4723.124 P＜0.05＜0.05 VAS 評(píng)分/分術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h觀察組 413.92±0.533.21±0.602.79±0.54對(duì)照組 396.24±1.315.67±1.124.73±1.09 t 4.0133.9283.709 P＜0.05＜0.05＜0.05組別 例數(shù)

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

護(hù)理后，觀察組下肢腫脹、下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

2.3 兩組出院時(shí)HSS 評(píng)分比較

護(hù)理后，觀察組出院時(shí)功能、肌力、疼痛、穩(wěn)定性、活動(dòng)度、屈膝畸形等HSS 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組出院時(shí)HSS 評(píng)分比較（ ± s，分）

表3 兩組出院時(shí)HSS 評(píng)分比較（ ± s，分）

組別 例數(shù)功能肌力疼痛觀察組 4118.60±2.019.97±2.1429.68±1.95對(duì)照組 3916.23±1.848.02±2.0327.15±1.28 t 3.9733.6573.995 P＜0.05＜0.05＜0.05組別 例數(shù)穩(wěn)定性活動(dòng)度屈膝畸形觀察組 419.46±1.5315.37±2.239.39±1.04對(duì)照組 397.09±1.4213.10±2.187.23±0.98 t 3.9893.9043.879 P＜0.05＜0.05＜0.05

2.4 兩組護(hù)理滿意率比較

護(hù)理后，觀察組護(hù)理滿意率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理滿意率比較（例）

3.討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科常見(jiàn)術(shù)式，對(duì)改善關(guān)節(jié)功能、糾正關(guān)節(jié)畸形等有重要意義。影響患者術(shù)后早去下地活動(dòng)的因素較多，是臨床護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。臨床研究顯示，約80%的患者在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后因疼痛放棄康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致下床活動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)，影響手術(shù)效果[8]。循證護(hù)理是一種科學(xué)護(hù)理模式，通過(guò)總結(jié)問(wèn)題、查找循證依據(jù)、制定針對(duì)性護(hù)理策略，能夠促使護(hù)理人員積極參與到患者術(shù)后早期下地活動(dòng)的護(hù)理中來(lái)，提高對(duì)病情的分析能力，提升護(hù)士專業(yè)內(nèi)涵，同時(shí)積極滿足患者的需求，加強(qiáng)圍術(shù)期疼痛管理，縮短術(shù)前術(shù)后禁食時(shí)間，有助于減輕疼痛刺激，在較為舒適的軀體狀態(tài)下進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)，縮短下地活動(dòng)時(shí)間，提高康復(fù)效果。此外，循證護(hù)理能夠?qū)⒗碚撆c實(shí)際緊密結(jié)合，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，制定多功能鍛煉模式，有助于加速患者康復(fù)，更快回歸生活。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)置換患者應(yīng)用循證護(hù)理效果確切，可能縮短下地活動(dòng)時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，提高膝關(guān)節(jié)功能，值得應(yīng)用。