黃坤鎰 曾智聰 陳小龍

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致該疾病患者死亡的主要原因之一[1]。據(jù)報(bào)道，食管胃底靜脈曲張破裂出血患者發(fā)病6周內(nèi)的病死率高達(dá)20%，治療后再出血率為30%～40%[2]。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)是經(jīng)藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療失敗后的補(bǔ)救治療措施，可有效預(yù)防再出血[3]。TIPS治療后發(fā)生再出血的主要原因是分流道失效，此外，在支架通暢的情況下亦有患者發(fā)生再出血[4]。因此，探究可準(zhǔn)確預(yù)測患者發(fā)生再出血的模型具有重要意義。β-抑制蛋白2(β-arrestin2)是一種重要的G蛋白偶聯(lián)受體調(diào)節(jié)蛋白，主要通過與細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路作用，參與細(xì)胞的增殖、凋亡和免疫應(yīng)答等過程[5]。有研究表明，小鼠行膽管結(jié)扎手術(shù)后，其肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞中β-arrestin2的表達(dá)水平降低，門靜脈壓升高；β-arrestin2可靶向G蛋白偶聯(lián)受體-內(nèi)皮型一氧化氮合酶信號通路調(diào)節(jié)門靜脈壓[6]。此外，多項(xiàng)研究表明抑制肝星狀細(xì)胞中β-arrestin2的表達(dá)水平可改善肝纖維化[7-11]。由此推測，β-arrestin2與肝硬化誘發(fā)的門靜脈高壓有關(guān)，其或可用于預(yù)測由門靜脈高壓引發(fā)的食管胃底靜脈曲張破裂出血。目前，有關(guān)β-arrestin2與食管胃底靜脈曲張破裂出血關(guān)系的報(bào)道較少。本研究主要分析了食管胃底靜脈曲張破裂出血患者血清β-arrestin2的表達(dá)水平對TIPS治療后發(fā)生再出血的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2016年3月至2019年1月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院接受TIPS治療的162例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)經(jīng)藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療無效后給予TIPS治療；(3)簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非肝硬化誘發(fā)的出血；(2)伴有惡性腫瘤、冠心病、腦卒中、尿毒癥或血液系統(tǒng)疾??；(3)伴有門脈高壓性胃腸?。?4)伴有先天性膽道阻塞；(5)臨床資料不完整。162例患者中，男性112例，女性50例；年齡28～69歲，平均年齡為(57.02±8.94)歲；慢性乙型肝炎肝硬化141例，酒精性肝硬化21例；Child-Pugh B級88例，C級74例。根據(jù)TIPS后是否發(fā)生再出血將患者分為未再出血組(n=103)和再出血組(n=59)。本研究符合《赫爾辛基宣言》，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批件號2018-SR-0030)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 收集入選患者的年齡、性別、肝硬化病因和Child-Pugh分級等資料。應(yīng)用DxH 600血細(xì)胞分析儀[購自貝克曼庫爾特實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)(蘇州)有限公司]檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)；應(yīng)用7600型全自動生化分析儀(購自日本日立公司)檢測總膽紅素、血紅蛋白和白蛋白水平；應(yīng)用C3100全自動血凝儀(購自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)檢測凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。

1.2.2 β-arrestin2表達(dá)水平檢測 分別于行TIPS前及術(shù)后次日，抽取患者空腹外周靜脈血5 mL，3 500 r/min離心5 min后取上清液，將其凍存于-20 ℃冰箱中，待驗(yàn)。采用ELISA法檢測患者血清β-arrestin2的表達(dá)水平，試劑盒購自武漢華聯(lián)科生物技術(shù)有限公司。

1.2.3 隨訪 采用電話和復(fù)診方式了解患者經(jīng)TIPS治療后1年內(nèi)發(fā)生再出血的情況。TIPS后每1個月電話隨訪1次，每3個月復(fù)診1次，若病情加重，則隨時(shí)就診，末次隨訪時(shí)間為2021年1月13日，將隨訪過程中發(fā)生再出血或因再出血死亡定義為終點(diǎn)事件。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)TIPS治療后再出血情況

162例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者接受TIPS治療后有59例(36.42%)發(fā)生再出血，其中27例(16.67%)因未能及時(shí)就診而導(dǎo)致死亡。

2.2 未再出血組和再出血組的基本資料比較

未再出血組和再出血組的年齡、性別、肝硬化病因、血小板計(jì)數(shù)、白蛋白、總膽紅素、凝血酶原時(shí)間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。與未再出血組相比，再出血組的Child-Pugh C級占比和白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平均較高，而血紅蛋白水平較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 未再出血組和再出血組的基本資料比較

2.3 未再出血組和再出血組的β-arrestin2表達(dá)水平比較

再出血組術(shù)后β-arrestin2表達(dá)水平低于未再出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后β-arrestin2的表達(dá)水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。再出血組的β-arrestin2表達(dá)水平升高幅度小于未再出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 未再出血組和再出血組的β-arrestin2表達(dá)水平比較

2.4 影響食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)TIPS治療后發(fā)生再出血的因素

將食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)TIPS治療后是否發(fā)生再出血(未再出血=0，再出血=1)作為因變量，將Child-Pugh分級(B級=0，C級=1)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(原始值錄入)、白蛋白(原始值錄入)、血紅蛋白(原始值錄入)和術(shù)后β-arrestin2(原始值錄入)作為自變量(納入標(biāo)準(zhǔn)P<0.10)，納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示Child-Pugh C級、高水平的白細(xì)胞計(jì)數(shù)是食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)TIPS治療后發(fā)生再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而高水平的血紅蛋白和術(shù)后β-arrestin2是其獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)。見表3。

表3 食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)TIPS治療后發(fā)生再出血的多因素logistic回歸分析

2.5 β-arrestin2預(yù)測食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)TIPS治療后發(fā)生再出血的價(jià)值

術(shù)后β-arrestin2預(yù)測食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)TIPS治療后發(fā)生再出血的ROC曲線下面積(AUC)、最佳截?cái)嘀怠⒚舾卸群吞禺惗确謩e為0.764(95%CI：0.691～0.837)、243.89 pg/mL、79.66%和66.99%。構(gòu)建由Child-Pugh分級、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和術(shù)后β-arrestin2組成的預(yù)測食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)TIPS治療后發(fā)生再出血的模型，將其命名為模型X，公式：F=3.123+0.132×Child-Pugh分級+0.883×白細(xì)胞計(jì)數(shù)-0.028×血紅蛋白-0.036×術(shù)后β-arrestin2。模型X預(yù)測食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)TIPS治療后發(fā)生再出血的AUC、最佳截?cái)嘀?、敏感度和特異度分別為0.926(95%CI：0.887～0.965)、0.23、94.92%和78.64%。結(jié)果顯示，模型X預(yù)測食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)TIPS治療后發(fā)生再出血的AUC大于術(shù)后β-arrestin2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.655，P<0.001)，見圖1。

圖1 β-arrestin2和模型X預(yù)測食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)TIPS治療后發(fā)生再出血的ROC曲線

3 討論

食管胃底靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓的典型臨床表現(xiàn)[12]。TIPS作為食管胃底靜脈曲張破裂出血的二線治療方案，具有一定的治療效果[13]。再出血是評價(jià)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)TIPS治療預(yù)后的重要指標(biāo)之一，探究可以準(zhǔn)確預(yù)測再出血的模型具有重要意義。研究表明，β-arrestin2參與了結(jié)直腸癌[14]、肝細(xì)胞癌[15]的發(fā)生和進(jìn)展過程，且可反映疾病的預(yù)后情況。本研究主要分析了食管胃底靜脈曲張破裂出血患者血清β-arrestin2水平與TIPS治療后發(fā)生再出血的關(guān)系。結(jié)果顯示，再出血組的術(shù)后β-arrestin2表達(dá)水平低于未再出血組，這提示食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)TIPS治療后血清β-arrestin2的表達(dá)水平與患者發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

既往研究表明，Child-Pugh分級、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白水平與食管胃底靜脈曲張破裂出血患者發(fā)生再出血有關(guān)[16-18]。本研究采用多因素logistic回歸模型分析了食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)TIPS治療后發(fā)生再出血的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示Child-Pugh C級、高水平的白細(xì)胞計(jì)數(shù)是食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)TIPS治療后發(fā)生再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而高水平的血紅蛋白是其獨(dú)立保護(hù)因素，這與上述研究結(jié)論相符。

本研究結(jié)果亦顯示，術(shù)后β-arrestin2是食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)TIPS治療后發(fā)生再出血的獨(dú)立保護(hù)因素，推測其原因如下：(1)β-arrestin2可靶向G蛋白偶聯(lián)受體/內(nèi)皮型一氧化氮合酶信號通路調(diào)節(jié)門靜脈壓，其表達(dá)水平與門靜脈壓有關(guān)，或可反映再出血情況；(2)β-arrestin2參與了肝纖維化過程，其表達(dá)水平與肝纖維化程度有關(guān)，或可反映由肝硬化門靜脈高壓誘發(fā)的食管胃底靜脈曲張破裂出血情況。本研究構(gòu)建了術(shù)后β-arrestin2水平預(yù)測食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)TIPS治療后發(fā)生再出血的ROC曲線，結(jié)果顯示其AUC、敏感度和特異度分別為0.764、79.66%和66.99%，這提示術(shù)后β-arrestin2水平對于預(yù)測食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)TIPS治療后發(fā)生再出血具有一定的價(jià)值。本研究基于影響食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)TIPS治療后發(fā)生再出血的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，構(gòu)建了用于預(yù)測經(jīng)TIPS治療后發(fā)生再出血的模型X，結(jié)果顯示該模型的AUC、敏感度和特異度分別為0.926、94.92%和78.64%，其診斷效能優(yōu)于術(shù)后β-arrestin2。

綜上所述，食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)TIPS治療后的β-arrestin2表達(dá)水平與發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)?；讦?arrestin2構(gòu)建的模型對于預(yù)測食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)TIPS治療后發(fā)生再出血具有一定價(jià)值。本課題組下一步將開展大樣本、多中心研究，全面評價(jià)模型X對于食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)TIPS治療后發(fā)生再出血的預(yù)測價(jià)值。