唐小嵐，范麗娟，劉 嶸，梁 宇，王春霞，張 宇，寧 美

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院普外一科；3.牡丹江醫(yī)學(xué)院護(hù)理教研室，黑龍江 牡丹江 157011)

結(jié)直腸癌的發(fā)病率較高，目前以手術(shù)治療方式為主，如何讓患者在更短的時(shí)間內(nèi)康復(fù)并且回歸生活是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。快速康復(fù)外科理念(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等在2001年提出[1]，具體指采用一系列基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處置方式，將ERAS應(yīng)用于臨床，以期減少手術(shù)后患者生理及心理的創(chuàng)傷和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到使患者快速恢復(fù)的目的。其具體作用包括：縮短腸麻痹的時(shí)間、增加肌肉強(qiáng)度和增加蛋白質(zhì)的攝入等[2]。隨著循證醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，ERAS廣為流傳，大量臨床對(duì)照試驗(yàn)和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)，對(duì)患者采用ERAS的護(hù)理措施能獲得滿意結(jié)果，但其對(duì)降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的效果上不是特別顯著，因此依然有學(xué)者對(duì)快速康復(fù)外科的應(yīng)用存在爭(zhēng)議和質(zhì)疑。本研究通過對(duì)ERAS與傳統(tǒng)理念應(yīng)用于結(jié)直腸癌圍手術(shù)期患者的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，以期為ERAS對(duì)結(jié)直腸癌圍手術(shù)期的應(yīng)用和進(jìn)一步推廣提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略計(jì)算機(jī)檢索英文PubMed、EMbase、EBSCO數(shù)據(jù)庫(kù)，中國(guó)知網(wǎng)、維普和萬(wàn)方中文數(shù)據(jù)庫(kù)，收集所有關(guān)于ERAS應(yīng)用于結(jié)直腸癌圍手術(shù)期患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2020年10月，根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)檢索要求，檢索策略采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法。中文檢索詞為“快速康復(fù)外科、快速康復(fù)護(hù)理、結(jié)直腸癌、結(jié)腸癌、直腸癌、圍手術(shù)期”；英文檢索詞為“Fast Track、Fast Track Surgery、FTS、Enhance Recovery、ERAS、Enhanced Recovery After Surgery、Accelerated Recovery From Surgery、perioperative period、Rectal Cancer、colorectal cancer、Colon Cancer”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型：為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究；(2)研究對(duì)象：為結(jié)直腸癌圍手術(shù)期的患者；(3)干預(yù)措施：比較快速康復(fù)外科理念和傳統(tǒng)護(hù)理理念的臨床應(yīng)用；(4)結(jié)局指標(biāo)：有3項(xiàng)及3項(xiàng)以上的暴露因素，且文章對(duì)暴露因素的定義基本相似，包括：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和費(fèi)用。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)局指標(biāo)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；(2)同一研究團(tuán)隊(duì)重復(fù)發(fā)表的相似文獻(xiàn)；(3)提取文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)不全。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后，由2名研究人員(唐小嵐，范麗娟)運(yùn)用 Endnote X9軟件獨(dú)立進(jìn)行，閱讀所納入全部文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要及全文，對(duì)文獻(xiàn)經(jīng)行初次評(píng)價(jià)。2人比對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果，遇到雙方分歧較大的文獻(xiàn)，尋求有資質(zhì)的相關(guān)人士的意見，對(duì)數(shù)據(jù)缺乏的文獻(xiàn)應(yīng)盡量與原作者取得聯(lián)系將數(shù)據(jù)補(bǔ)充完整。提取內(nèi)容包括：(1)納入文獻(xiàn)的基本信息：文獻(xiàn)第一作者、文章發(fā)表年份、實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的干預(yù)措施、研究樣本量、研究結(jié)果的各項(xiàng)指標(biāo)等。(2)文獻(xiàn)研究類型以及偏倚分析評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素。

1.4 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)本文納入文獻(xiàn)設(shè)計(jì)類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，故本研究對(duì)納入研究和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane手冊(cè)5.1.0版(Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions-version 5.1.0)，由2名研究人員(唐小嵐，范麗娟)按照統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從7個(gè)方面(隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏方案、對(duì)實(shí)施者/測(cè)量者實(shí)施的盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告和其他偏倚)獨(dú)立對(duì)文章進(jìn)行真實(shí)性評(píng)價(jià)，結(jié)局指標(biāo)分為"偏倚風(fēng)險(xiǎn)低"、"偏倚風(fēng)險(xiǎn)高"、"不清楚"。最后比對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果，遇到評(píng)價(jià)有爭(zhēng)論意見不一致的，則通過相互討論或咨詢第三方專家予以解決。若納入文獻(xiàn)滿足4個(gè)或以上條目低風(fēng)險(xiǎn)，則發(fā)生偏倚的可能性小，質(zhì)量等級(jí)為A；若納入文獻(xiàn)滿足2或3個(gè)條目低風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級(jí)為B；如果全部不滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性高，質(zhì)量等級(jí)為C。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析異質(zhì)性檢驗(yàn)及效應(yīng)值：本文選用Rev Man 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。首先采用I2檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.1)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P≥0.1，I2≤50%，表明納入的研究相互間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析；若P<0.1、I2>50%，則各研究之間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。對(duì)于二分類變量研究則選擇相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%CI作為合并統(tǒng)計(jì)量；對(duì)于連續(xù)型變量研究選擇加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%CI作為合并效應(yīng)量。分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。若納入文獻(xiàn)>10，則采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚并采用敏感性分析判定結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入結(jié)果及質(zhì)量評(píng)價(jià)電子數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索出文獻(xiàn)1647篇，包括中文1384篇，英文263篇(萬(wàn)方檢索707、知網(wǎng)檢索433、維普檢索244、PubMed檢索92、Embase 45、Web of Science 96、The Cochrane Library 30)，經(jīng)EndNote X9軟件重復(fù)剔除文獻(xiàn)892篇，經(jīng)過研究員閱讀標(biāo)題與摘要后，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)597篇，再通過進(jìn)一步閱讀全文后排除文獻(xiàn)136篇，經(jīng)過逐層篩選文獻(xiàn)后，最終納入文獻(xiàn)24篇，包括4篇英文，20篇中文，共納入研究對(duì)象3045人。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 納入文獻(xiàn)流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)Cochran文獻(xiàn)質(zhì)量手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并分級(jí)。納入的24篇文獻(xiàn)[3-26]中，15篇為高等質(zhì)量(A)、6篇為中等質(zhì)量(B)、3篇為低等質(zhì)量(C),納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

表1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 納入研究的基本特征關(guān)于快速康復(fù)外科和傳統(tǒng)理念的基本特征見表2。

表2 納入研究的基本特征

3 Meta分析結(jié)果

3.1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)雖然納入的研究中，多數(shù)研究對(duì)試驗(yàn)對(duì)象、干預(yù)者及結(jié)果測(cè)評(píng)者均未設(shè)計(jì)盲法，但本研究因?yàn)椴灰自O(shè)計(jì)盲法，因此判定風(fēng)險(xiǎn)因素為低，見圖2。

圖2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

3.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率納入的文獻(xiàn)中有24[3-26]篇都以術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率指標(biāo)為結(jié)局，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，共納入3045例患者，其中觀察組患者共1526例，對(duì)照組患者共1519例，其異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示(P=0.12，I2=26%)，因此采用固定效應(yīng)模型，分析結(jié)果顯示，快速康復(fù)外科護(hù)理組比常規(guī)護(hù)理組的并發(fā)癥發(fā)生率低，且合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=8.21，P<0.00001)，見圖3。

圖3 結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率的Meta分析

3.3 術(shù)后首次排氣時(shí)間納入的文獻(xiàn)中共有23篇[3-24,26]以首次排氣時(shí)間作為結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)，因各組間相同變量可能存在測(cè)量方法上的差異，故通過采用標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)差(SMD)及95%的可信區(qū)間來(lái)表示，因各研究間存在異質(zhì)性(P<0.00001，I2=86%)，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型,經(jīng)敏感性分析，去掉6篇[8-10,14,21,24]明顯偏倚的文獻(xiàn)后，共納入17篇[3-7,11-13,15-20,22-23,26]研究，共1940例患者，其中觀察組973例，對(duì)照組967例，經(jīng)Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者在首次排氣時(shí)間方上有顯著性差異[SMD=-1.35，95%CI(-1.63，-1.08)，P<0.00001],見圖4。

圖4 結(jié)直腸癌術(shù)后首次排氣時(shí)間的Meta分析

3.4 術(shù)后首次排便時(shí)間納入的文獻(xiàn)中有22篇[3-9,11-24,26]都以術(shù)后首次排便時(shí)間作為結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)，因各組間相同變量可能存在測(cè)量方法上的差異，故采用標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)差(SMD)及95%的可信區(qū)間來(lái)表示，經(jīng)結(jié)果分析顯示，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.00001，I2=87%)，因此選用隨機(jī)效應(yīng)模型。經(jīng)敏感性分析，去掉5篇[8-9,14,21-22]明顯偏倚的文獻(xiàn)后，共納入17篇[3-7,11-13,15-20,23-24,26]研究，共2429例患者，其中觀察1218例，對(duì)照組1211例，經(jīng)Meta分析的結(jié)果顯示，兩組研究在首次排氣時(shí)間上有顯著性差異[SMD=-1.19，95%CI(-1.43，-0.94)，P<0.00001]，見圖5。

圖5 結(jié)直腸癌術(shù)后首次排便時(shí)間的Meta分析

3.5 首次進(jìn)食時(shí)間納入的文獻(xiàn)中有14篇[3-4,6,8-10,12,15-17,20-21,25-26]都以首次進(jìn)食時(shí)間作為結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)，因各組間相同變量可能存在測(cè)量方法上的差異，故采用標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)差(SMD)及95%的可信區(qū)間來(lái)表示，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.00001，I2=99%)，因此用隨機(jī)效應(yīng)模型。經(jīng)敏感性分析，去掉2篇[15,26]明顯偏倚的文獻(xiàn)后，共納入12篇[3-4,6,8-10,12,16-17,20-21,25]研究，共1251例患者，其中觀察組625例，對(duì)照組626例，經(jīng)Meta分析的結(jié)果顯示，兩組研究在術(shù)后首次排氣時(shí)間上有顯著性差異[SMD=-40.92，95%CI(-52.40，-29.44)，P<0.00001]，見圖6。

圖6 結(jié)直腸癌術(shù)后首次進(jìn)食的Meta分析

3.6 住院時(shí)間在納入的24篇文獻(xiàn)中有16篇[3-12,14,19,21,23,25-26]文獻(xiàn)以住院時(shí)間作為結(jié)局指標(biāo)，因各組間相同變量可能在測(cè)量方法上存在差異，故采用隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示(P<0.00001，I2=96%)，經(jīng)敏感性分析，去掉4篇明顯偏倚的文獻(xiàn)[9,12-14]，共納入13篇[3-7,10-12,19,21,23,25-26]研究，共1358例患者，其中觀察組682例，對(duì)照組676例，分析結(jié)果表明，快速康復(fù)護(hù)理組的患者住院時(shí)間短于常規(guī)護(hù)理組的患者，兩者比較上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[MD=-1.05，95%CI(-1.35，-0.67)，P<0.00001]，見圖7。

圖7 結(jié)直腸癌術(shù)后住院時(shí)間的Meta分析

3.7 住院費(fèi)用在納入文獻(xiàn)中，有12篇[7-8,10-12,15-19,21,23]文獻(xiàn)以住院費(fèi)用作為結(jié)局指標(biāo)，因各組間相同變量可能在測(cè)量方法上存在差異，故采用隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示(P<0.00001，I2=90%)，經(jīng)敏感性分析，去掉1篇明顯偏倚的文獻(xiàn)周艷2017[8]，共納入11篇[7,10-12,15-19,21,23]研究，共1316例患者，其中觀察組658例，對(duì)照組658例，結(jié)果分析表明，快速康復(fù)護(hù)理組患者住院時(shí)間短于常規(guī)護(hù)理組患者，兩者比較上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[MD=-1.21，95%CI(-1.59，-0.83)，P<0.00001]，見圖8。

3.8 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間納入文獻(xiàn)中有7篇[9-10,14,16-17,20,22]以術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間作為結(jié)果評(píng)價(jià)的指標(biāo)，文章共納入患者680例，其中觀察組340例，對(duì)照組340例，因各組間相同變量可能在測(cè)量方法上存在差異，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示(P<0.00001，I2=95%)。分析結(jié)果表明，快速康復(fù)外科護(hù)理組住院時(shí)間短于常規(guī)護(hù)理組，兩者比較上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[SMD=-3.05，95%CI(-4.02，-2.08)，P<0.00001]，見圖9。

圖9 結(jié)直腸癌術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間的Meta分析

3.9 發(fā)表偏倚當(dāng)Meta分析的研究個(gè)數(shù)≥10，需采用漏斗圖進(jìn)行分析。因此本研究對(duì)包含手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率(圖10)、首次排氣時(shí)間(圖11)、首次排便時(shí)間(圖12)、進(jìn)食時(shí)間(圖13)、住院時(shí)間(圖14)、住院費(fèi)用(圖15)這6個(gè)指標(biāo)中相關(guān)文獻(xiàn)做漏斗圖分析，其結(jié)果顯示，術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后住院費(fèi)用的漏斗圖中散點(diǎn)分散較大，可能由于各個(gè)地方測(cè)量方法上的差異導(dǎo)致，也可能由于各個(gè)地方應(yīng)用快速康復(fù)外科的方式存在差異有關(guān)。

圖10 并發(fā)癥發(fā)病率漏斗圖

圖11 術(shù)后排氣時(shí)間漏斗圖

圖12 術(shù)后排便時(shí)間漏斗圖

圖13 術(shù)后進(jìn)食漏斗圖

圖14 住院時(shí)間漏斗圖

圖15 住院費(fèi)用漏斗圖

4 討論

本文通過對(duì)大量文獻(xiàn)分析，證實(shí)快速康復(fù)外科護(hù)理組術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和住院期間的費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與其他研究一致，由此可知快速康復(fù)外科護(hù)理可以加快患者康復(fù)速度[27]。同時(shí)，結(jié)果也證明，快速康復(fù)外科護(hù)理可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，雖然就某一項(xiàng)研究來(lái)說(shuō)意義較小，但合并效果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因本研究搜集有關(guān)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的數(shù)據(jù)中，針對(duì)某種單獨(dú)并發(fā)癥的數(shù)據(jù)較少，無(wú)法做Meta分析證明對(duì)哪種并發(fā)癥作用較大，為進(jìn)一步證實(shí)ERAS對(duì)結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期應(yīng)用效果的影響，需設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)、樣本量更大的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，以及有大量有關(guān)各種并發(fā)癥發(fā)病率的單獨(dú)數(shù)據(jù)做進(jìn)一步分析，為臨床應(yīng)用提供參考。

快速康復(fù)外科的實(shí)施是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同配合、努力的結(jié)果,盡管我國(guó)在2016年制定了中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理的專家共識(shí)，但不同醫(yī)院有著不同的護(hù)理方法，沒有形成一個(gè)很好的流程，臨床應(yīng)用在很大程度上還存在不足[28-29]。循證醫(yī)學(xué)在臨床上的應(yīng)用常常受傳統(tǒng)心理模式、習(xí)慣和組織因素等影響，面對(duì)新理念，醫(yī)務(wù)工作者持保守心態(tài)，而使得臨床推廣變得困難[30]。如何能將ERAS更好的應(yīng)用于臨床，以及讓更多醫(yī)護(hù)工作者能廣泛接受快速康復(fù)理念，并形成一個(gè)完整的護(hù)理流程在臨床推廣，這值得思考。

基于ERAS應(yīng)用于結(jié)直腸癌圍手術(shù)期患者的多方面益處，相關(guān)人員應(yīng)學(xué)習(xí)更多的知識(shí)，推動(dòng)新知識(shí)應(yīng)用到臨床，更好的促進(jìn)快速康復(fù)外科理念在護(hù)理工作中的推廣和應(yīng)用。