洪莎莎，徐瑋晨，洪莉

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)因具有縮短患者住院時(shí)間、促進(jìn)早期恢復(fù)及可經(jīng)陰道取標(biāo)本等優(yōu)點(diǎn)而成為婦科常見的手術(shù)術(shù)式[1]。但子宮肌瘤或子宮腺肌病等子宮器質(zhì)性病變會(huì)造成子宮異常增大而導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)空間不足，需要增加氣腹壓力以獲得相對(duì)清晰的術(shù)野，這不僅增加了傳統(tǒng)腹腔鏡對(duì)這類大子宮切除的操作難度，也可能會(huì)增加氣腹相關(guān)等并發(fā)癥[2]。機(jī)器人輔助手術(shù)平臺(tái)相比傳統(tǒng)腹腔鏡可以提供更加靈活的操作方式，對(duì)這類大子宮患者行機(jī)器人輔助全子宮切除術(shù)可能降低手術(shù)難度并減少婦科手術(shù)常見的泌尿系損傷等并發(fā)癥，但相關(guān)臨床研究尚不充分[3]。因此，本文回顧性分析了我院2020年1月至2021年4月170例大子宮患者在機(jī)器人輔助或腹腔鏡下行全子宮切除術(shù)的臨床資料，探討相比腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，機(jī)器人輔助全子宮切除術(shù)是否可以縮短大子宮患者手術(shù)時(shí)間并減少術(shù)后并發(fā)癥，以期明確患者的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，為臨床醫(yī)生合理評(píng)估患者預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2021年4月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院行機(jī)器人輔助或腹腔鏡下子宮切除術(shù)的子宮異常增大患者的臨床資料，符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共170例，并根據(jù)手術(shù)術(shù)式分為機(jī)器人組(n=54)與腹腔鏡組(n=116)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 行機(jī)器人輔助或腹腔鏡下子宮切除術(shù)的患者；② 18歲<年齡<65歲；③ 術(shù)前診斷符合大子宮診斷標(biāo)準(zhǔn)；④ 術(shù)后隨訪資料完善。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 子宮大小不滿足本文大子宮的標(biāo)準(zhǔn)；② 患者術(shù)前已確診存在婦科系統(tǒng)以外的其他系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙；③ 既往存在腹部手術(shù)史患者。

大子宮診斷標(biāo)準(zhǔn)：本文選用臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)兩位副高級(jí)及以上主任醫(yī)師婦檢后判斷子宮大小>12孕周者符合大子宮診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 分組標(biāo)準(zhǔn)

機(jī)器人輔助系統(tǒng)與腹腔鏡下大子宮切除的術(shù)式選擇主要取決于患者病情、手術(shù)難度及經(jīng)濟(jì)因素，由手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前決定，所有手術(shù)均由同一位主刀醫(yī)生完成。

1.3.1 機(jī)器人輔助子宮切除術(shù) 患者截石位，麻醉成功后行氣管插管并接呼吸機(jī)通氣。臍上2橫指穿刺置入氣腹針建立氣腹，氣腹壓維持13 mmHg。置入Trocar后進(jìn)鏡環(huán)視腹腔，確認(rèn)腹腔臟器無(wú)損傷、出血。經(jīng)機(jī)器人輔助平臺(tái)置入手術(shù)器械，經(jīng)陰道置入舉宮杯。斷扎雙側(cè)輸卵管、卵巢固有韌帶，電凝并切斷子宮圓韌帶、闊韌帶。于子宮峽部水平電凝并切斷子宮動(dòng)脈，緊貼宮頸電凝并切斷主、骶韌帶，經(jīng)陰道牽出病理標(biāo)本，縫合陰道殘端。常溫生理鹽水沖洗腹腔并洗凈，確認(rèn)腹腔內(nèi)無(wú)出血后拔鏡、放氣、關(guān)閉腹腔，完成手術(shù)。

1.3.2 腹腔鏡下子宮切除術(shù) 患者截石位，靜吸全麻，氣管插管并接呼吸機(jī)通氣。臍下2橫指處橫切口，置入氣腹針建立氣腹，氣腹壓維持13 mmHg。置入Trocar后進(jìn)鏡環(huán)視腹腔，確認(rèn)腹腔臟器無(wú)損傷、出血。常規(guī)建立4孔腹腔鏡入路，經(jīng)陰道置入舉宮杯。斷扎雙側(cè)輸卵管、卵巢固有韌帶，電凝并切斷子宮圓韌帶、闊韌帶。于子宮峽部水平電凝并切斷子宮動(dòng)脈，緊貼宮頸電凝并切斷主、骶韌帶，經(jīng)陰道牽出病理標(biāo)本，縫合陰道殘端。常溫生理鹽水沖洗腹腔并洗凈，確認(rèn)腹腔內(nèi)無(wú)出血后拔鏡、放氣、關(guān)閉腹腔，完成手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

患者基本信息：年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、原發(fā)病(子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜病變、宮頸病變)、有無(wú)糖尿病、ASA麻醉評(píng)分、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international standard ratio,INR)、肌酐及子宮大小。

患者手術(shù)資料：麻醉時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、失血量、輸血量、是否中轉(zhuǎn)開腹。

患者其他資料：住院總天數(shù)、術(shù)后通氣天數(shù)、術(shù)后1日疼痛評(píng)分。

術(shù)后1日疼痛評(píng)分以Prince-Henry評(píng)分表進(jìn)行，該表將疼痛分為5個(gè)等級(jí)，咳嗽時(shí)無(wú)疼痛記0分，咳嗽時(shí)有疼痛記1分，安靜時(shí)無(wú)疼痛但深呼吸時(shí)有疼痛記2分，安靜時(shí)有輕微疼痛但疼痛可以忍受記3分，安靜時(shí)疼痛難以忍受記4分。

患者并發(fā)癥資料：嚴(yán)重并發(fā)癥(術(shù)后7日內(nèi)死亡、心臟停搏、深靜脈血栓、肺栓塞、敗血癥、心腦血管事件)，中等并發(fā)癥(輸尿管損傷、膀胱損傷、腸管損傷、血管損傷、陰道吻合口愈合不良、腎功能不全)及輕微并發(fā)癥(切口愈合不良、切口疝)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本信息比較

本研究共納入病例170例，其中機(jī)器人組54例，腹腔鏡組116例。兩組患者年齡、BMI、原發(fā)病(子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜病變、宮頸病變)、糖尿病患病率、ASA麻醉評(píng)分、INR、肌酐及子宮大小比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者基本信息比較

2.2 兩組患者手術(shù)資料比較

機(jī)器人組患者麻醉時(shí)長(zhǎng)及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)均較腹腔鏡組患者短，術(shù)中失血量較腹腔鏡組患者少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)中輸血量、中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

2.3 兩組患者其他資料比較

兩組患者住院總天數(shù)、術(shù)后通氣天數(shù)、術(shù)后1日疼痛評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)資料與其他資料比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

機(jī)器人組患者嚴(yán)重并發(fā)癥與輕微并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。機(jī)器人組中等并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見下頁(yè)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)是婦產(chǎn)外科常見的手術(shù)方式，具有術(shù)野清晰、操作可行性大和術(shù)后恢復(fù)期短等優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)于患有子宮肌瘤或子宮腺肌病等可以引起子宮異常增大疾病的患者而言，由于腹腔鏡下宮旁操作空間狹窄、操作難度大，往往會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，也可能會(huì)導(dǎo)致部分手術(shù)并發(fā)癥[1]。目前對(duì)大子宮的定義尚不明確，國(guó)外的研究通常使用重量進(jìn)行描述，但各研究間存在一定差異[4-5]。而我國(guó)常采用孕12周以上的子宮大小定義大子宮[6]。由于大子宮縮小了術(shù)野范圍，往往需要通過(guò)增加氣腹壓以獲得相對(duì)清晰的術(shù)野，這可能會(huì)增加氣腹等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[2]。盡管傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，使用機(jī)器人和傳統(tǒng)腹腔鏡進(jìn)行全子宮切除并不會(huì)影響患者預(yù)后，但這并非是基于大子宮患者人群的研究[7]。而相比傳統(tǒng)腹腔鏡，機(jī)器人輔助手術(shù)平臺(tái)可以提供更加靈活的操作方式，從而降低操作空間不足帶來(lái)的手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥[8]。本研究回顧了170例大子宮患者外科治療的臨床資料，驗(yàn)證了機(jī)器人輔助全子宮切除術(shù)對(duì)大子宮患者治療的安全性與有效性。

本研究對(duì)兩組患者的基本資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，認(rèn)為兩組患者年齡、BMI、原發(fā)病、糖尿病史、ASA麻醉評(píng)分、INR、肌酐及子宮大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，沒(méi)有明顯的選擇性偏倚。

通常而言，機(jī)器人手術(shù)由于術(shù)前需要對(duì)機(jī)器人進(jìn)行開機(jī)、置入手術(shù)器械等原因，可能會(huì)延長(zhǎng)患者手術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間。但腹腔鏡手術(shù)同樣需要建立氣腹、置入手術(shù)器械，因此術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間大致相同。Rooma等[9]學(xué)者表示，大子宮患者行機(jī)器人輔助全子宮切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。但本研究發(fā)現(xiàn)，大子宮患者行機(jī)器人全子宮切除術(shù)不僅手術(shù)時(shí)間較短，而且也縮短了麻醉時(shí)間。但這可能與術(shù)者的熟練程度、三維立體視野和更高放大倍數(shù)提供了更加清晰的視野，減少了術(shù)中相關(guān)損傷有關(guān)[1,10]。本研究發(fā)現(xiàn)機(jī)器人組患者的失血量較腹腔鏡組低，這可能與機(jī)器人輔助系統(tǒng)的三維立體視野和清晰度有關(guān)，使解剖結(jié)構(gòu)的辨識(shí)、血管游離與粘連分離更加精確[11]。達(dá)芬奇機(jī)器人增加了視野角度,減少了手部微顫動(dòng)作,尤其機(jī)器人“內(nèi)腕”較腹腔鏡更為靈活[12]。高自由度器械關(guān)節(jié)使術(shù)者的操作定位更加方便、精準(zhǔn)，器械頭端僅1 cm,較人手占用空間小,能在有限空間更加靈活地操作，提高了對(duì)大子宮患者治療的安全性與有效性[9]。

盡管本文認(rèn)為機(jī)器人輔助系統(tǒng)可以縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中失血量，但兩組患者的住院天數(shù)、術(shù)后通氣天數(shù)與術(shù)后1日疼痛評(píng)分差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是因?yàn)閮山M的術(shù)后管理理念相同，且腹腔鏡與機(jī)器人同是微創(chuàng)外科，機(jī)器人也許并不能進(jìn)一步促進(jìn)患者的術(shù)后加速康復(fù)。

本研究中機(jī)器人組的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡組，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡組患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率高于機(jī)器人組，這可能與麻醉時(shí)間延長(zhǎng)使下肢肌肉麻痹致靜脈回流緩慢、手術(shù)創(chuàng)傷較機(jī)器人組更大造成血液高凝狀態(tài)有關(guān)。但是，機(jī)器人組中等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于腹腔鏡組，這可能與機(jī)器人操作相較于傳統(tǒng)腹腔鏡關(guān)節(jié)系統(tǒng)自由度更高、更加靈活、穩(wěn)定性更強(qiáng)、性能更加強(qiáng)大有關(guān)，大子宮患者的腹腔操作空間有限，相比腹腔鏡機(jī)器人更具備操作優(yōu)勢(shì)，也因此不易損傷腹腔臟器，降低了中等并發(fā)癥的發(fā)生率。在使用機(jī)器人進(jìn)行全子宮切除時(shí)，一旦發(fā)生泌尿系統(tǒng)損傷，機(jī)器人也可以很好地進(jìn)行修補(bǔ)[13]。一項(xiàng)Meta分析研究認(rèn)為，機(jī)器人輔助與傳統(tǒng)腹腔鏡行全子宮切除術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。這可能是因?yàn)闄C(jī)器人操作的優(yōu)勢(shì)在于腹腔內(nèi)，其手術(shù)入路與打孔方式與傳統(tǒng)腹腔鏡一致，因此輕微并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)是大子宮患者治療的傳統(tǒng)辦法。為減輕患者痛苦、減少術(shù)后并發(fā)癥，機(jī)器人輔助平臺(tái)在婦科逐漸受到更多臨床醫(yī)生的關(guān)注。大子宮患者的治療方案目前并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要臨床醫(yī)生對(duì)患者的基本情況進(jìn)行綜合判斷后選擇合適的治療方案。有學(xué)者指出，機(jī)器人輔助系統(tǒng)在婦科的臨床應(yīng)用中尤其適合肥胖、盆腔粘連嚴(yán)重(有多次盆腹腔手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位癥)、子宮體積巨大等的患者[15-16]。本文回顧性分析了單中心臨床數(shù)據(jù)，初步驗(yàn)證了機(jī)器人輔助全子宮切除術(shù)的安全性與有效性，不僅可以縮短這類患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間，還可以降低術(shù)中失血量并減少這類患者的術(shù)后并發(fā)癥。但是，機(jī)器人輔助系統(tǒng)仍存在尚待解決的問(wèn)題,如觸覺(jué)反饋缺乏,術(shù)者只能通過(guò)視覺(jué)信息反饋彌補(bǔ)觸覺(jué)反饋的不足,對(duì)于粘連程度不易精確評(píng)估等[17]。機(jī)器人輔助與腹腔鏡下全子宮切除術(shù)對(duì)大子宮患者預(yù)后的影響仍需進(jìn)一步大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究進(jìn)行驗(yàn)證。