楊園，王治鴻，梁慧枝，康宜凡，段霞，楊盼

甲狀腺自身性免疫(thyroid autoimmunity，TAI)指單純甲狀腺自身抗體(antithyroid antibody，ATA)陽性，不伴有血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)升高和游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)降低。TAI是育齡期婦女甲狀腺功能減退最常見的原因，發(fā)病率為8%～14%，而不孕女性TAI患病率升高可達(dá)20%[1]。ATA可能對卵泡發(fā)生、精子發(fā)生、受精、胚胎質(zhì)量和妊娠產(chǎn)生負(fù)面影響，但機制尚不清楚。2017年美國甲狀腺協(xié)會頒布《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和管理指南》，指出考慮到左旋甲狀腺素(levothyroxine，LT4)對接受輔助生殖的TAI婦女可能會帶來潛在的獲益和微小的治療風(fēng)險，可以給予低劑量LT4治療[2]。2019年我國發(fā)布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》(第二版)則指出現(xiàn)有研究證據(jù)不足，對TAI婦女予LT4干預(yù)的觀點持不推薦不反對態(tài)度[3]。同時有研究發(fā)現(xiàn)LT4治療可能會增加早產(chǎn)、子癇前期、妊娠期糖尿病風(fēng)險，影響子代大腦發(fā)育[4-5]。就現(xiàn)有的研究結(jié)果來看，ATA對甲狀腺功能正常女性輔助生殖結(jié)局的影響及治療與否仍存爭議。因此，本文對本中心首次行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)婦女的臨床資料進(jìn)行分析討論，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年1月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心首次行IVF-ET的婦女共630例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為不孕癥，首次行IVF助孕；TSH、FT4、游離三碘甲狀原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)水平在正常范圍內(nèi)；年齡≤40歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18～23.9 kg/m2；基礎(chǔ)卵泡刺激素(basal follicle-stimulating hormone，bFSH)≤10 mIU/mL；夫妻雙方術(shù)前常規(guī)化驗檢查未見明顯異常；控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)方案為激動劑長方案；授精方式為常規(guī)IVF；可行鮮胚移植，有明確妊娠結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、子宮畸形；既往復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史；既往有內(nèi)分泌性疾病、代謝性疾病、結(jié)締組織病、甲狀腺外免疫性疾病病史；男女任意一方染色體異常。

本中心甲狀腺功能參考范圍：TSH 0.27～4.2 uIU/mL，F(xiàn)T410～23 pmol/L，F(xiàn)T33.1～6.8 pmol/L，甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)0～34 IU/mL，甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody，TGAb)0～115 IU/mL。本文中ATA陽性指TPOAb和TGAb中的一項或兩項超過參考值范圍。

依據(jù)ATA及TSH水平進(jìn)行分組：ATA陰性、TSH<2.5 uIU/mL組(A1組，271例)，ATA陰性、TSH≥2.5 uIU/mL組(A2組，233例)，ATA陽性、TSH<2.5 uIU/mL組(B1組，79例)，ATA陽性、TSH≥2.5 uIU/mL組(B2組，47例)。

1.2 研究方法

所有納入患者均采用激動劑長方案促排卵，對于月經(jīng)不規(guī)律、排卵障礙或無排卵者于月經(jīng)第4～5天開始口服避孕藥(炔雌醇環(huán)丙孕酮片，達(dá)英-35)2周后給予皮下注射促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonists，GnRH-a)1.88 mg；對于月經(jīng)規(guī)律者，B超檢測排卵后1周(黃體中期)給予皮下注射GnRH-a 1.88mg降調(diào)節(jié)。下次月經(jīng)來潮第2～4天(或無月經(jīng)來潮，降調(diào)節(jié)后半月)化驗血卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)水平。當(dāng)達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)要求后(FSH<5 mIU/mL，LH<5 mIU/mL，E2<50 pg/mL且子宮內(nèi)膜厚度<5.0 mm)，啟動促排卵。給予肌注重組卵泡刺激素或尿促性素，并根據(jù)陰道B超監(jiān)測卵泡情況及外周血激素檢測結(jié)果調(diào)整藥物用量。當(dāng)有2個卵泡平均直徑≥18 mm或3個卵泡平均直徑≥17 mm 時停用促性腺激素(gonadotropin，Gn)，并化驗血LH、E2、孕酮(progesterone，P)水平，于當(dāng)晚肌注絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)6 000～10 000 U，34～36 h后取卵。卵母細(xì)胞在培養(yǎng)液中培養(yǎng)4～6 h行常規(guī)IVF，在受精后16～20 h觀察受精情況，檢查是否存在原核(pronuclear，PN)，以原核的有無及數(shù)目分為0PN、1PN、2PN、多PN，而出現(xiàn)2PN且卵周隙內(nèi)有2個極體的受精被認(rèn)為是正常受精，將正常受精胚胎移入卵裂期培養(yǎng)基培養(yǎng)，按Edwards[6]標(biāo)準(zhǔn)對卵裂期胚胎進(jìn)行形態(tài)學(xué)評分：Ⅰ級胚胎，卵裂球大小均勻，無細(xì)胞死亡，碎片<10%；Ⅱ級胚胎，卵裂球大小比較均勻，碎片或死亡卵裂球在10%～<20%之間；Ⅲ級胚胎，碎片或死亡卵裂球在20%～50%之間；Ⅳ級胚胎，碎片或死亡卵裂球>50%。Ⅰ～Ⅲ級胚胎為可移植胚胎，Ⅰ～Ⅱ級胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。取卵后第3天(D3)選擇1～2個胚胎移植，剩余的胚胎經(jīng)患者知情同意后，冷凍保存或繼續(xù)培養(yǎng)至D5/D6形成囊胚后冷凍保存。于取卵當(dāng)日給予肌注黃體酮注射液(60 mg Qd)或陰道內(nèi)使用雪諾酮凝膠(90 mg Qd)或口服黃體酮膠囊(150 mg Bid)、地屈孕酮片(10 mg Bid)進(jìn)行黃體支持，于移植后8～10周開始逐漸減量至停用。胚胎移植術(shù)后2周化驗血hCG≥10 mIU/mL為生化妊娠，移植后4周以上B超見宮腔內(nèi)孕囊及原始心管搏動為臨床妊娠。對每例患者的妊娠結(jié)局進(jìn)行隨訪，所有入選患者均隨訪至未妊娠、流產(chǎn)或分娩。

1.3 觀察指標(biāo)

一般資料：患者的年齡、BMI、bFSH、竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)、FT4、FT3、Gn總天數(shù)、Gn總量、hCG日E2、hCG日P、移植日內(nèi)膜厚度。

實驗室指標(biāo)：獲卵數(shù)、正常受精率(即2PN胚胎數(shù)/受精卵總數(shù)×100%)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚率(優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/2PN胚胎數(shù)×100%)。

臨床指標(biāo)：生化妊娠率(生化周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)、臨床妊娠率(臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)、流產(chǎn)率(流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%)、活產(chǎn)率(活產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%)、平均單胎分娩體重、平均雙胎分娩體重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料比較

各組年齡、BMI、bFSH、AFC、FT4、FT3、Gn總天數(shù)、Gn總量、hCG日E2、hCG日P、移植日內(nèi)膜厚度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 各組患者一般資料比較

2.2 各組患者實驗室指標(biāo)比較

各組獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)、正常受精率、優(yōu)胚率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 各組患者實驗室指標(biāo)比較例(%)]

2.3 各組患者臨床指標(biāo)比較

B2組較其他三組生化妊娠率明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。各組臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、平均單胎分娩體重及平均雙胎分娩體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 各組患者臨床指標(biāo)比較例(%)]

2.4 生化妊娠的多因素分析

對年齡、BMI、bFSH、AFC、FT4、FT3、Gn總天數(shù)、Gn總量、hCG日E2、hCG日P、移植日內(nèi)膜厚度、TSH水平、TPOAb滴度、TGAb滴度先進(jìn)行單因素Logistic回歸，再將P<0.1的因素納入最后的回歸方程(TPOAb滴度、TGAb滴度、hCG日E2、移植日內(nèi)膜厚度)。結(jié)果提示TPOAb滴度(OR1.003，P=0.034)、移植日內(nèi)膜厚度(OR0.796，P=0.014)是影響生化妊娠的獨立因素，而TGAb滴度(OR1.001，P=0.129)、hCG日E2(OR1.000，P=0.059)對生化妊娠無顯著影響,詳見下頁表4。

表4 生化妊娠的多因素分析

3 討論

甲狀腺是重要的內(nèi)分泌器官，參與機體內(nèi)各種物質(zhì)的新陳代謝，對生長發(fā)育、性腺成熟、生殖功能都有一定的作用。甲狀腺功能異常會導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)、不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)、子代神經(jīng)認(rèn)知功能障礙等不良結(jié)局。血清TSH在自然妊娠早期短暫降低，孕早期末回升至孕前水平，并在妊娠晚期逐漸升高。對接受輔助生殖的女性，COH誘導(dǎo)E2迅速增加超過生理水平，達(dá)到與妊娠晚期相似的水平。高雌激素刺激肝臟甲狀腺激素結(jié)合球蛋白生成增加，隨著甲狀腺激素結(jié)合位點的增加，F(xiàn)T4減少，負(fù)反饋引起TSH產(chǎn)生增加。此外，扳機時使用的hCG與TSH具有結(jié)構(gòu)同源性，有促甲狀腺作用，可直接刺激甲狀腺TSH受體，引起甲狀腺激素升高、TSH降低。有學(xué)者指出COH對甲狀腺功能正常、ATA陰性患者甲狀腺功能參數(shù)無明顯影響，而TAI患者甲狀腺儲備功能受損，更易受到COH的影響而發(fā)生甲狀腺功能不全，可表現(xiàn)為TSH值升高甚至超過參考值上限，這種變化持續(xù)約一月[7]。TSH短暫增高及ATA陽性是否會影響輔助生殖的結(jié)局，目前仍存在爭議。

路鴻艷等[8]研究發(fā)現(xiàn)TAI婦女IVF優(yōu)胚率、卵胞漿內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)優(yōu)胚數(shù)顯著下降，IVF受精率與血清TPOAb、TgAb水平呈負(fù)相關(guān)性。另一研究顯示在TAI婦女的卵泡液中可檢測到TPOAb，并與血清抗體水平相關(guān)，TAI婦女IVF后卵母細(xì)胞受精率和A級胚胎百分比顯著降低[9]。彭超男等[10]發(fā)現(xiàn)TSH<2.5 mU/L 的患者可獲得更高的正常受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率，但該研究病例數(shù)較少且未說明入選患者甲狀腺自身抗體的情況。這些研究可能表明ATA陽性、高TSH水平對卵母細(xì)胞受精和胚胎發(fā)育產(chǎn)生一定負(fù)面影響。但也有研究得到不同結(jié)論，2016年的一項Meta分析則顯示TAI對獲卵數(shù)、受精率無明顯影響，未提及對胚胎質(zhì)量的影響[11]。一項納入了1 185例甲狀腺功能正常、ATA陰性患者的研究發(fā)現(xiàn)，TSH>2.5 uIU/mL對獲卵數(shù)、2PN胚胎數(shù)無顯著影響[12]。本研究限定促排卵方案為長方案、授精方式為IVF，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論TSH在2.5 uIU/mL上或下、ATA陽性或陰性，各組的獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)、正常受精率、優(yōu)胚率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2016年的Meta分析同時發(fā)現(xiàn)TAI患者IVF/ICSI后流產(chǎn)率高(OR1.44,P=0.02)、活產(chǎn)率低(OR0.73,P=0.04)，而著床率和臨床妊娠率無明顯差異，認(rèn)為ATA的存在可能對妊娠過程產(chǎn)生不利影響，同時指出年齡和TSH水平在兩組之間沒有可比性[11]。而2020年最新的一項Meta分析則顯示TAI婦女接受IVF/ICSI治療后，其臨床妊娠率、生化妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、平均母體年齡及TSH水平與非TAI婦女相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義[1]。近期一項前瞻性研究報告，接受人工授精和IVF治療后，流產(chǎn)婦女的TPOAb滴度顯著高于分娩者，而在接受ICSI治療的婦女中，TPOAb滴度與妊娠結(jié)局之間沒有明顯關(guān)聯(lián)[13]。這可能與ICSI技術(shù)克服卵泡液中ATA對透明帶的影響有關(guān)，也提示我們在進(jìn)行研究時應(yīng)考慮到IVF和ICSI兩種不同授精方式的影響。因此，本研究僅納入了授精方式為IVF的患者，發(fā)現(xiàn)當(dāng)甲狀腺功能正常時，無論TSH水平在2.5 uIU/mL上或下、ATA陽性或陰性，IVF-ET后的臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、平均單胎分娩體重及平均雙胎分娩體重差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究還發(fā)現(xiàn)TSH≥2.5 uIU/mL、ATA陽性組的生化妊娠率較其他組明顯升高，可能與TPOAb滴度升高(OR1.003，P=0.034)、移植日內(nèi)膜厚度偏薄(OR0.796，P=0.014)有關(guān)，但臨床妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也不除外該組樣本量較少引起的誤差。從本研究結(jié)果來看，尚不支持對TSH≥2.5 uIU/mL、ATA陽性患者在IVF前進(jìn)行常規(guī)干預(yù)。

本文為回顧性研究，測定的甲狀腺功能為卵巢刺激前的水平，因妊娠患者轉(zhuǎn)診產(chǎn)科，隨訪時未對妊娠期甲狀腺功能變化及妊娠并發(fā)癥進(jìn)行追蹤，存在一定的偏倚。尚需進(jìn)行更多大規(guī)模、設(shè)計良好的前瞻性隨機對照試驗來進(jìn)一步明確在行輔助生殖助孕前是否需將TAI患者的TSH水平降至2.5 uIU/mL以下，在研究設(shè)計時需考慮到不同促排卵藥物、不同授精方式、ATA類型及滴度的影響，除了對主要結(jié)果如妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率等進(jìn)行研究，還需將次要結(jié)果如獲卵數(shù)、受精率、胚胎質(zhì)量、妊娠并發(fā)癥、新生兒分娩情況等納入研究。