張艷萍，鐘世林，董晶，王賀，鄧玉清

胎兒超聲檢查是產(chǎn)前篩查中一個(gè)重要的組成部分，在孕期可以通過超聲檢查篩查出胎兒嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形，降低出生缺陷發(fā)生率。其中，胎兒鼻骨發(fā)育異常是產(chǎn)前診斷染色體異常的一個(gè)重要超聲軟指標(biāo)[1]。多項(xiàng)研究證實(shí)胎兒鼻骨發(fā)育異常是發(fā)現(xiàn)胎兒非整倍體異常特別是21-三體胎兒的重要指標(biāo)[2]。孕期檢查發(fā)現(xiàn)胎兒鼻骨發(fā)育異常時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行相關(guān)檢測，包括無創(chuàng)DNA檢測、染色體核型分析或染色體微陣列分析(chromosomal microarray analysis,CMA)檢測，對(duì)于避免缺陷兒的出生有重要意義。本研究回顧性分析北京大學(xué)深圳醫(yī)院近年來因孕期超聲檢查提示胎兒鼻骨發(fā)育異常進(jìn)一步行介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)的92例孕婦的臨床資料，分析鼻骨發(fā)育異常胎兒出現(xiàn)染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)，以及合并高危因素時(shí)對(duì)染色體異常的診斷價(jià)值，以指導(dǎo)后續(xù)的臨床工作。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年3月至2020年3月因產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒鼻骨發(fā)育異常就診于北京大學(xué)深圳醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心，經(jīng)獲得產(chǎn)前診斷遺傳咨詢資格的醫(yī)生解釋后，決定進(jìn)一步行介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)的92例孕婦的資料進(jìn)行回顧性分析，孕婦年齡17～44歲，平均(29.99±4.68)歲，孕周17+3～35周，平均(24.1±3.2)周，均為單胎妊娠。

超聲診斷鼻骨缺失為胎兒面部正中矢狀面、橫切面和冠狀面均未顯示鼻骨聲像，鼻骨發(fā)育不良包括鼻骨短小、一側(cè)鼻骨缺失或鼻骨骨化差，鼻骨短小指鼻骨長度小于同孕周正常值的2.5百分位[3]。

1.2 方法

孕婦及家屬簽署介入性產(chǎn)前診斷同意書后，由我院產(chǎn)前診斷中心操作熟練的醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下采集胎兒樣本，孕17～26周行羊水穿刺術(shù)，孕26周以上行臍帶穿刺術(shù)。按照標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)方法對(duì)胎兒羊水細(xì)胞或臍血細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)及胎兒染色體G顯帶核型分析。染色體核型命名根據(jù)《人類遺傳學(xué)國際命名體制ISCN(2016)》。我院CMA檢測通過廣州金域有限公司送往廣州市婦女兒童醫(yī)療中心進(jìn)行檢測，采用Affymetrix CytoScan芯片檢測基因組中引起DNA拷貝數(shù)不平衡改變的微缺失與微重復(fù)，其臨床意義分為多態(tài)、致病性、不明確、可能致病、可能良性5種。

1.2.1 羊水的取材 消毒后無菌操作，在超聲引導(dǎo)下，經(jīng)孕婦腹部穿刺抽取30 mL羊水，其中20 mL用于細(xì)胞培養(yǎng)，10 mL用于CMA檢測。

1.2.2 臍血的取材 消毒后無菌操作，在超聲引導(dǎo)下定位合適臍血管穿刺部位，經(jīng)孕婦腹部穿刺，抽取臍血約3 mL，其中2 mL用于細(xì)胞培養(yǎng)，1 mL用于CMA檢測。

1.3 隨訪

交代所有在我院行介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)的孕婦術(shù)后3天復(fù)診，術(shù)后1周及產(chǎn)后由產(chǎn)前診斷中心專職工作人員電話隨訪孕婦及新生兒情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件錄入數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及率表示，采用χ2檢驗(yàn)比較鼻骨異常不同情況染色體及CMA異常檢出率是否存在顯著性差異。采用χ2檢驗(yàn)比較鼻骨異常孕婦不同年齡區(qū)間染色體及CMA異常檢出率是否存在顯著性差異。采用χ2檢驗(yàn)了解無創(chuàng)DNA對(duì)鼻骨異常孕婦染色體及CMA異常檢出率情況，以及唐氏篩查聯(lián)合無創(chuàng)DNA檢測對(duì)鼻骨異常孕婦染色體及CMA異常檢出率情況。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

92例孕婦中，共有71例接受羊水穿刺，21例接受臍帶穿刺，92例孕婦無一例出現(xiàn)術(shù)后流產(chǎn)、宮內(nèi)感染、胎膜早破等并發(fā)癥。共檢出染色體核型異常11例，占11.96%(11/92)，其中21-三體10例(染色體核型47，XN，+21)，染色體不平衡易位1例(染色體核型46，XN，der(7)t(7;11)(p22;q21)pat)。CMA結(jié)果異常23例，占25%(23/92)，其中致病性CMA異常13例，包含染色體核型分析診斷的21-三體10例(染色體21q11.2-q22.3重復(fù)33.08Mb)，染色體不平衡易位1例(染色體11q21～q25重復(fù)41.01Mb)，增加檢出致病性微重復(fù)2例(分別為染色體17p12重復(fù)1.40Mb；染色體1q21.1-q21.2重復(fù)1.90Mb)，意義不明確片段10例。其中13例經(jīng)染色體核型分析及CMA檢測確診為21-三體及致病性微重復(fù)胎兒的孕婦選擇終止妊娠，其余79例孕婦繼續(xù)妊娠，定期產(chǎn)檢，通過孕婦預(yù)產(chǎn)期估計(jì)孕婦分娩后電話隨訪新生兒情況，有1例胎兒染色體核型結(jié)果正常，CMA結(jié)果為意義不明確片段(7q11.23～q21.11雜合性缺失5.07Mb)，新生兒出生后檢查發(fā)現(xiàn)尿道下裂、先天性心臟病，目前一般情況平穩(wěn)，其余新生兒出生后電話隨訪均正?！，F(xiàn)將鼻骨異常不同情況的染色體核型及CMA結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步分析。

2.1 孕婦不同年齡段出現(xiàn)鼻骨異常胎兒染色體及CMA結(jié)果比較

92例鼻骨發(fā)育異常胎兒，根據(jù)孕婦年齡將其分為<35歲組、≥35歲組，了解不同年齡孕婦合并鼻骨發(fā)育異常時(shí)胎兒染色體核型及CMA的情況?！?5歲組中35～40歲12例，染色體核型結(jié)果異常3例，CMA結(jié)果致病性異常3例；≥40歲3例，染色體核型結(jié)果異常2例，CMA結(jié)果異常2例?！?5歲組合并胎兒鼻骨發(fā)育異常染色體異常檢出率顯著高于<35歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.78，P=0.005)；≥35歲組合并胎兒鼻骨發(fā)育異常CMA致病性異常檢出率顯著高于<35歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.447，P=0.02)，且隨著年齡增加，胎兒出現(xiàn)染色體異常及CMA異常的概率增加。詳見表1。

表1 年齡與染色體核型及CMA結(jié)果的關(guān)系

2.2 鼻骨異常不同情況胎兒染色體及CMA結(jié)果比較

92例鼻骨發(fā)育異常胎兒，將其分為3組：鼻骨短小組、鼻骨缺如或顯示不清組、鼻骨缺如合并其他超聲異常組(結(jié)構(gòu)異?；蜍浿笜?biāo)異常)，如胎兒NT增厚、腎盂分離、脈絡(luò)叢囊腫、左心室強(qiáng)光點(diǎn)、三尖瓣發(fā)育不良并返流、脊柱椎管內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)等。鼻骨缺如合并其他超聲異常組胎兒染色體異常檢出率及CMA致病性異常檢出率顯著高于鼻骨缺如或顯示不清組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.619，P=0.002；χ2=7.054，P=0.029)。鼻骨短小組與鼻骨缺如或顯示不清組(χ2=0.466，P=0.495；χ2=0.838，P=0.658)、鼻骨短小組與鼻骨缺如合并其他超聲異常組(χ2=2.865，P=0.091；χ2=2.872，P=0.238)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但從數(shù)據(jù)上可以看出鼻骨短小組暫未發(fā)現(xiàn)染色體及CMA致病性異常情況。詳見表2。

表2 異常超聲指標(biāo)情況與染色體核型及CMA結(jié)果的關(guān)系

3 討論

鼻骨是從額鼻突演化而來，在胚胎發(fā)育至第4周時(shí)形成鼻骨原始結(jié)構(gòu)，于胚胎期第6周鼻骨發(fā)育，在第9～11周開始骨化[4]。正常的鼻骨為一對(duì)上窄下寬的長形骨，為弓背向上的拱形結(jié)構(gòu)。正常人群中由于生理性變異可能會(huì)導(dǎo)致超聲檢出鼻骨缺失情況，Prefumo等[5]對(duì)正常非洲、高加索、亞洲等不同人種胎兒在孕早期行鼻骨超聲測量，結(jié)果顯示亞洲人群中鼻骨缺失率為0.9%～5.0%，高加索人為2.2%～2.6%。

鼻骨的正常發(fā)育依賴于具有分化功能的間充質(zhì)細(xì)胞的基質(zhì)成分，該成分的變化可導(dǎo)致鼻骨發(fā)育異常。在唐氏綜合征中過氧化物歧酶的增加導(dǎo)致透明質(zhì)酸大量增加[6]，故鼻骨發(fā)育不良可以在唐氏綜合征、18-三體綜合征、尖頭并指綜合征中發(fā)生。郭莉等[7]通過對(duì)其醫(yī)院109例胎兒鼻骨發(fā)育異常的染色體核型和CMA結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有31例胎兒染色體異常，其中21-三體有18例，占58%，另有18-三體、13-三體等其他異常。本研究中92例胎兒檢出染色體核型異常11例，占11.96%(11/92)，與楊昕等[8]報(bào)道大致相符。在本研究中發(fā)現(xiàn)胎兒鼻骨異常合并其他超聲異常者，其胎兒染色體異常及CMA異常發(fā)生率增高，鼻骨短小胎兒未發(fā)現(xiàn)胎兒染色體核型異常及CMA致病性異常。但鼻骨短小情況相比其他超聲異常差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不排除因樣本量較少，且該組病例異常數(shù)為0，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)偏倚。辜秋陽等[9]的研究中也提示胎兒單純鼻骨缺失的染色體異常率為2.72%，當(dāng)合并其他超聲異常指標(biāo)時(shí)，胎兒染色體異常率明顯升高為58.75%，當(dāng)合并超聲異常數(shù)目超過3個(gè)以上時(shí)，胎兒染色體異常率將超過80%，提示我們?cè)谂R床咨詢工作中需更重視胎兒鼻骨異常合并其他超聲異常孕婦。本研究中發(fā)現(xiàn)高齡孕婦合并胎兒鼻骨發(fā)育異常時(shí)，胎兒染色體異常及CMA異常發(fā)生率增高，染色體異常率為33.3%(5/15)，CMA異常率為40%(6/15)，辜秋陽等[9]在其研究中也提示44例高齡孕婦合并超聲異常行介入性產(chǎn)前診斷手術(shù)者，有30例提示胎兒染色體異常。提示我們?cè)谂R床咨詢工作中需更加重視高齡妊娠合并胎兒鼻骨發(fā)育異常者，特別是胎兒鼻骨異常合并其他超聲異常者。但在本研究中6例鼻骨短小病例未發(fā)現(xiàn)染色體核型異常及CMA致病性異常，該6例孕婦無高齡等因素，年齡26～32歲，但徐慧等[10]在其研究中將孕期超聲檢查提示鼻骨超聲測值<2.5 mm者定義為鼻骨發(fā)育不良，55例單純鼻骨發(fā)育不良胎兒檢出染色體核型異常5例，其中4例為46，XN，+21，一例為46，XN，del(4)(p15.3)，侯磊等[11]在其研究中將胎兒鼻骨短小定義為鼻骨發(fā)育不良組，其中5例鼻骨發(fā)育不良胎兒檢出2例染色體異常。本研究的結(jié)果不排除是否這些鼻骨短小孕婦未同時(shí)存在其他高危因素或樣本數(shù)量較少導(dǎo)致，但本研究也提示，如超聲提示僅鼻骨短小胎兒，孕婦未合并其他高危因素者，胎兒合并染色體異常及CMA異常概率較低，對(duì)于這部分孕婦是否可以建議先行無創(chuàng)DNA檢測，篩查后根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)值再?zèng)Q定是否行介入性產(chǎn)前診斷，其可行性可在后續(xù)研究中納入更多的樣本來進(jìn)一步探討。

CMA技術(shù)能夠在全基因組水平檢測染色體不平衡的拷貝數(shù)變異(copy number variations,CNVs)，除了能夠檢出非整倍體異常，還能檢測低水平CNVs、染色體雜合性缺失等染色體異常，進(jìn)一步檢測染色體微缺失或微重復(fù)，較染色體核型分析具有更高的分辨率和敏感度[12]。李茹等[13]的研究也證明CMA檢測技術(shù)極大地提高了超聲檢測異常胎兒的染色體微缺失或微重復(fù)綜合征的檢出率。本研究中的病例均行胎兒染色體核型分析及CMA分析，其中共檢出染色體核型異常11例，占11.96%(11/92)，CMA結(jié)果異常23例，占25%(23/92)，其中致病性異常14.13%(13/92)，CMA檢測較染色體核型分析多檢出兩例致病性微重復(fù)(分別為染色體17p12重復(fù)1.40Mb；染色體1q21.1～q21.2重復(fù)1.90Mb)，該兩例病例的孕婦選擇終止妊娠。本研究中發(fā)現(xiàn)兩例意義不明確片段，為染色體7q11.23～q21.11雜合性缺失5.07Mb，可表現(xiàn)為Silver-Russell綜合征，該病主要由7號(hào)染色體及染色體11p15區(qū)域母源或父源性印記基因表達(dá)缺陷所致，主要癥狀為生長發(fā)育遲緩、特殊面容及身體不對(duì)稱，患兒一般智力正常，少數(shù)患兒可有運(yùn)動(dòng)認(rèn)知發(fā)育落后及學(xué)習(xí)障礙[14]。本研究中發(fā)現(xiàn)的兩例病例，一例新生兒生后隨訪患尿道下裂、先天性心臟病，目前一般情況好，另一例新生兒外觀正常，后續(xù)仍需進(jìn)一步追蹤兩例新生兒的情況。從本研究中可以得知CMA檢測較染色體核型分析有更高的分辨率和敏感度，可額外檢出染色體核型分析不能發(fā)現(xiàn)的染色體微缺失/微重復(fù)綜合征等，避免不必要的出生缺陷。郭莉等[7]在其研究中也提示胎兒鼻骨發(fā)育異常病例常規(guī)G顯帶未見異常者應(yīng)建議行CMA檢測。我們?cè)谂R床異常咨詢過程中，需向選擇介入性產(chǎn)前診斷的孕婦詳細(xì)說明檢測的重要性，建議同時(shí)行染色體核型分析及CMA檢測，盡量不遺漏可能出現(xiàn)的出生缺陷情況。

綜上所述，胎兒鼻骨發(fā)育異常除了與21三體綜合征、18三體綜合征、13三體綜合征等常見的染色體異常有關(guān)外，還可能與染色體不平衡易位、染色體微缺失/微重復(fù)綜合征等有關(guān)。孕期產(chǎn)前超聲檢查提示胎兒鼻骨發(fā)育異常時(shí)，需結(jié)合孕婦是否存在其他高危因素，根據(jù)具體情況，建議介入性產(chǎn)前診斷進(jìn)一步檢測，如能同時(shí)行染色體核型分析和CMA檢測，將大大提高染色體異常的檢出率，避免可能阻止的出生缺陷發(fā)生。對(duì)于鼻骨短小與胎兒染色體異常之間的關(guān)系，可在后續(xù)的工作中積累病例繼續(xù)研究，為這部分孕婦的產(chǎn)前咨詢提供更全面的參考意見。