何凌云

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者盡早、充分、持久地開通梗死相關(guān)血管（IRA），是改善急性心肌梗死患者預(yù)后的關(guān)鍵[1-3]。救治急性心肌梗死的有效治療方法是行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）[4]。158例STEMI患者分別應(yīng)用經(jīng)鼻煙壺動脈與經(jīng)常規(guī)橈動脈兩種途徑介入治療，根據(jù)兩種不同手術(shù)途徑方法的安全性及臨床效果，現(xiàn)進行對比總結(jié)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年3月-2021年5月邵武市立醫(yī)院158例STEMI患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時間均在12 h內(nèi)；均符合STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床明確診斷；且同意行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴重肝、腎功能不全，心源性休克等。根據(jù)接受急診PCI手術(shù)途徑的不同分為鼻煙壺動脈組和常規(guī)橈動脈組，鼻煙壺動脈組78例，常規(guī)橈動脈組80例。鼻煙壺動脈組中男48例，女30例；年齡33～79歲，平均（57.6±8.1）歲；鼻煙壺動脈搏動良好，Allens試驗均呈陰性，血流動力學(xué)穩(wěn)定。常規(guī)橈動脈組中男52例，女28例；年齡38～81歲，平均（59.5±8.2）歲。兩組在年齡、性別等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)邵武市立醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

全部患者確診后常規(guī)術(shù)前給予口服“胸痛包”治療。

常規(guī)橈動脈組常規(guī)選擇右橈動脈穿刺，成功后用JL3.5、JR4導(dǎo)管行冠脈造影，發(fā)現(xiàn)罪犯血管，單純行PTCA或植入支架，術(shù)后拔除鞘管，腕帶止血器局部加壓，常規(guī)2 h后逐漸減壓，術(shù)后4～6 h后完全撤除腕帶壓迫器。

鼻煙壺動脈組，術(shù)者具備成功熟練穿刺200例以上鼻煙壺動脈的經(jīng)驗，穿刺常規(guī)配備PTCA導(dǎo)絲。（1）穿刺右鼻煙壺區(qū)：患者平臥位，手自然平放，腕部稍彎曲20°并向40°尺側(cè)偏；各指關(guān)節(jié)及各掌關(guān)節(jié)稍呈屈曲狀，從橈側(cè)到尺側(cè)，各指彎曲角度越來越大，手指彎曲指向掌心；大拇指可稍向外翹起充分暴露鼻煙窩。穿刺者站在患者右側(cè)進針穿刺。手術(shù)進針時患者大拇指稍外展或手握10 ml注射器使得鼻煙窩區(qū)域暴露更充分平坦，利于進針穿刺。（2）穿刺左鼻煙壺區(qū)：左鼻煙壺穿刺可用以下兩種辦法。①患者平臥在DSA床上，左手放在腹部臍周盡量靠右處，呈放松狀態(tài)，穿刺者站在患者右側(cè)進針穿刺；②患者平臥在DSA床上，左手伸直向外展與軀體成70°，呈自然平放，穿刺者站在患者身體與左臂間進針穿刺鼻煙壺區(qū)。觸摸鼻煙壺區(qū)動脈搏動，使用埃普特公司的鼻煙壺動脈穿刺針，穿刺針呈40°～60°緩緩進針鼻煙壺區(qū)下方動脈壁，套管針內(nèi)見血噴出后，稍稍送套管1～2 mm或套管針整體往前送2 mm以上，撤出針芯留住鞘管，慢慢撤出鞘，有噴血后，固定套管，這時合谷穴處輕輕往下按壓，往往噴血更順暢，右手持常規(guī)預(yù)塑形導(dǎo)絲（埃普特穿刺套裝導(dǎo)絲可以先塑形輕度彎曲）經(jīng)鞘管送入血管腔內(nèi)，倘若鼻煙壺區(qū)動脈扭曲明顯且導(dǎo)絲送入困難，立即更換PTCA導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)送入，若穿刺三針未成功，立刻改常規(guī)橈動脈穿刺。介入手術(shù)結(jié)束后立即拔除鞘管，用彈力繃帶稍加壓力固定，常規(guī)1 h后逐漸減壓，術(shù)后2～3 h后撤除包扎。

兩組均按標(biāo)準(zhǔn)方法及標(biāo)準(zhǔn)體位行冠脈造影及支架置入術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

急診PCI手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后梗死相關(guān)血管（IRA）殘余狹窄≤30%，冠狀動脈血流TIMI 3級，無PCI治療并發(fā)癥（嚴重夾層、撕裂、血栓形成、主要分支受壓或閉塞、TIMI血流2級及以下等），無死亡或轉(zhuǎn)為冠脈旁路移植。觀察并記錄兩組臨床指標(biāo)（穿刺成功率、血管穿刺時間、手術(shù)時間、手術(shù)成功率、胸痛中心D-to-B時間、壓迫止血時間、住院時間）及術(shù)后并發(fā)癥（壓力性水泡、橈動脈閉塞、動脈痙攣、皮下血腫、皮下淤血、假性動脈瘤、迷走神經(jīng)反射）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

鼻煙壺動脈組壓迫止血時間明顯短于常規(guī)橈動脈組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組穿刺成功率、血管穿刺時間、胸痛中心D-to-B時間、手術(shù)時間、住院時間及手術(shù)成功率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

常規(guī)橈動脈組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.7%（15/80）；鼻煙壺動脈組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%（3/78）；鼻煙壺動脈組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)橈動脈組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

3 討論

急診PCI是有效治療STEMI患者的最主要的方法，得益于橈動脈薄鞘的出現(xiàn)，大部分患者的鼻煙壺動脈直徑可使用6F及7F薄壁橈動脈鞘，因此，鼻煙壺動脈途徑可以完成常規(guī)橈動脈途徑能做的全部冠狀動脈內(nèi)介入術(shù)及部分心臟電生理手術(shù)，包含左主干前三叉、冠狀動脈慢性完全閉塞病變（CTO）、左室流出道室性早搏射頻消融術(shù)等。與經(jīng)典近端橈動脈途徑對比，（1）鼻煙壺動脈途徑具有獨特的優(yōu)勢[5]。第一，鼻煙壺動脈更淺，有舟骨和小多角骨的雙重骨性平臺，易于壓迫，縮短按壓時間，減少出血風(fēng)險，伴行靜脈與掌深靜脈弓相連，極少影響靜脈回流導(dǎo)致水腫，目前未有報道急性筋膜間室綜合征的發(fā)生；第二，經(jīng)鼻煙壺動脈途徑閉塞率非常低，因為掌深弓提供的側(cè)支循環(huán)，即便鼻煙壺動脈血流變慢抑或閉塞并不影響橈動脈供血，因此，鼻煙壺動脈閉塞的概率很低，保護好了近端橈動脈等同于保護好了備用的“冠脈搭橋血管”及“動靜脈內(nèi)瘺血管”，為可能的CABG術(shù)患者及慢性腎功能不全患者留有余地；第三，經(jīng)鼻煙壺動脈途徑時患者的手掌不用長時間外翻，手處在休息位，患者不易疲勞，患者更能耐受長時間手術(shù)。經(jīng)右手入路時，患者正常平放手掌在托板上休息就行，相對常規(guī)入路手掌長時間外翻更為舒服；經(jīng)左手入路時，患者手掌放在腹部臍部偏右，操作者身上穿厚重鉛衣，無須彎腰做手術(shù)，操作者相對更舒服，且縮短了操作者的射線暴露；第四，手術(shù)結(jié)束后局部壓迫鼻煙壺區(qū)域即可，患者腕部不受影響，更能耐受包扎止血，自己能完成吃飯等日常生活的動作；第五，經(jīng)鼻煙壺動脈途徑能逆向打開已經(jīng)閉塞的近端橈動脈，或用球囊擴張閉塞的動靜脈瘺；第六，經(jīng)鼻煙壺動脈途徑無須使用壓迫器，減少耗材費用，節(jié)省患者的醫(yī)療費用；第七，CABG術(shù)后患者術(shù)后復(fù)查“橋血管”，若經(jīng)左鼻煙壺動脈入路，采用JR4造影導(dǎo)管可很快完成左內(nèi)乳動脈橋血管的造影，節(jié)約尋找橋血管時間，減少放射損傷；第八，因鼻煙壺動脈入路術(shù)后壓迫時間更短更舒適，為以后冠脈造影成為日間手術(shù)創(chuàng)造更好的條件[6]。（2）不足。本研究中心統(tǒng)計了穿刺成功率，約97%的患者可經(jīng)鼻煙壺動脈途徑行介入手術(shù)，約3%的患者鼻煙壺動脈扭曲或太細導(dǎo)致穿刺不成功或?qū)Ыz送入困難而不得不放棄經(jīng)鼻煙壺途徑行介入手術(shù)，但在彩超引導(dǎo)下穿刺成功率可進一步提高。所以，與常規(guī)橈動脈途徑相比，鼻煙壺動脈途徑有一定的不足。第一，經(jīng)鼻煙壺動脈途徑進針時痛感較常規(guī)途徑發(fā)生率高，鼻煙壺動脈位置淺，下有舟骨及小多角骨雙重骨性平臺，與針容易刺入骨膜及鼻煙壺動脈直徑小、進鞘時牽拉血管有關(guān)；第二，得益于橈動脈薄鞘的出現(xiàn)，大部分患者的鼻煙壺動脈直徑可使用6F及7F薄壁橈動脈鞘或8F的無鞘指引管，但鼻煙壺動脈較細小仍無法匹配大的指引導(dǎo)管，故在難度大的心臟介入手術(shù)中不能進一步推廣應(yīng)用；第三，鼻煙壺動脈解剖結(jié)構(gòu)上具有獨特的生理迂曲[7]，即使穿刺成功亦有可能導(dǎo)絲不能順利通過，故鼻煙壺動脈途徑的穿刺成功率一般低于常規(guī)橈動脈途徑；第四，相比于常規(guī)橈動脈途徑，初學(xué)經(jīng)鼻煙壺動脈途徑的術(shù)者要花費更久的時間，故初學(xué)經(jīng)鼻煙壺動脈途徑不熟練的操作者在急診PCI手術(shù)時慎用。此研究前提是：術(shù)者具備成功熟練穿刺200例以上鼻煙壺動脈的經(jīng)驗，術(shù)前觸摸患者鼻煙壺動脈搏動，術(shù)中備好PTCA導(dǎo)絲；第五，經(jīng)鼻煙壺動脈途徑因血管彎曲在穿刺水平熟練程度上要求更高，故學(xué)習(xí)時間曲線更長；第六，經(jīng)鼻煙壺動脈途徑進針點離心臟最遠，故180 cm以上身高或者升主動脈嚴重擴張迂曲的患者，一般指引導(dǎo)管可能不夠長，這時可以用刀片把近端套圈割掉，可延長約3 cm；第七，對于肥胖的患者，左手置于腹部行左側(cè)鼻煙壺動脈穿刺時，受腹式呼吸的影響，增加了穿刺的難度；第八，dTRA從TRA分出經(jīng)過橈骨頭繞行至手掌背側(cè)，此處存在一處生理性曲折，根據(jù)個體差異，其曲折度不同，術(shù)者經(jīng)常需對導(dǎo)絲進行塑形并在透視下才能通過彎曲處，增加了術(shù)者的射線暴露。

鼻煙壺動脈位置更淺，有舟骨和小多角骨的雙重骨性平臺，易于壓迫，縮短按壓時間，減少閉塞率及出血風(fēng)險，避免近端橈動脈壓迫后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，可提升患者的舒適性及滿意度。倘若鼻煙壺區(qū)及合谷穴區(qū)未觸及動脈搏動，因有掌深弓提供側(cè)枝供血，亦可嘗試經(jīng)解剖定位盲穿，碰到以下狀況仍強烈推薦經(jīng)鼻煙壺動脈途徑，（1）可能需行CABG手術(shù)的患者，中年CABG手術(shù)的患者，一般會常規(guī)選用左內(nèi)乳動脈作為橋血管，因此經(jīng)鼻煙壺動脈途徑行介入手術(shù)很好地保護了近端橈動脈；（2）經(jīng)左橈動脈途徑完成介入手術(shù)的患者[6]，行CTO介入手術(shù)時，多體位行對側(cè)造影可證實CTO導(dǎo)絲是否在血管真腔內(nèi)，故左側(cè)鼻煙壺動脈途徑行對側(cè)造影尤為重要，若兩側(cè)橈動脈入徑時，若采用TRA，患者不能長時間耐受手掌翻轉(zhuǎn)體位，但經(jīng)鼻煙壺動脈途徑入路，患者左手可放置腹部臍周，右手正常平放在托板上，舒適度高，操作者亦無須彎腰負重手術(shù)，減少了射線的損傷，節(jié)省體力，為長時間的復(fù)雜冠脈介入手術(shù)提供保障，此外，CABG術(shù)后患者術(shù)后復(fù)查“橋血管”，若經(jīng)左鼻煙壺動脈入路，采用JR4造影導(dǎo)管可很快完成左內(nèi)乳動脈橋血管的造影，節(jié)約造影時間，減少放射損傷；（3）需血液透析的患者，經(jīng)鼻煙壺動脈入路行介入手術(shù)可減少對近端橈動脈的穿刺損傷，亦可減少近端橈動脈閉塞的風(fēng)險，更好地保護了造瘺的橈動脈，手術(shù)結(jié)束后可立刻使用動靜脈瘺進行血液透析；（4）近端橈動脈閉塞的患者，常規(guī)橈動脈途徑相對股動脈途徑更具有優(yōu)勢，但常規(guī)橈動脈途徑置管后損傷血管壁、血流淤聚、血液高凝，達到了血栓形成的三要素，容易使近端橈動脈閉塞，但當(dāng)今介入手術(shù)的迅猛發(fā)展，可經(jīng)橈動脈途徑行腦血管介入手術(shù)、頸動脈支架植入、先天性心臟病封堵術(shù)及心內(nèi)電生理射頻消融等介入手術(shù)，一個人行多次介入手術(shù)的可能性明顯增加，因鼻煙壺動脈由掌深弓側(cè)枝的雙重供血，故可穿刺鼻煙壺動脈置管通過血栓抽吸和/或球囊擴張等辦法來開通閉塞的近端橈動脈；（5）近端橈動脈進針穿刺失敗容易導(dǎo)致痙攣或血腫的并發(fā)癥，特別是對于吸煙、女性、腎功能不全、糖尿病的患者，倘若多次嘗試常規(guī)橈動脈穿刺失敗時，可改鼻煙壺動脈途徑進行穿刺，因鼻煙壺動脈由掌深弓提供側(cè)枝供血，即便近端橈動脈未觸及或閉塞，因鼻煙壺動脈的雙重供血，可嘗試進針穿刺完成置管，并開通閉塞的近端橈動脈；（6）特殊橈動脈解剖異常的患者，比如“反關(guān)脈”，為先天性橈動脈畸形，是一種生理位置的變異，橈動脈行于腕關(guān)節(jié)的背面，而鼻煙壺動脈解剖位置相對固定，可根據(jù)解剖定位進行穿刺或盲穿；（7）年齡較大的患者需行心臟介入手術(shù)，多數(shù)老年人因關(guān)節(jié)僵硬及體力等原因不能長時間耐受手掌外翻，故經(jīng)鼻煙壺途徑時手掌平放置于托板上利于介入手術(shù)的進行；（8）長期雙聯(lián)抗血小板需行心臟射頻消融手術(shù)的患者，此類患者有時需穿刺股動脈，壓迫止血后需臥床24 h，血栓及出血風(fēng)險明顯增加，使用埃普特公司生產(chǎn)的7F薄壁鞘經(jīng)鼻煙壺動脈途徑行心臟射頻消融手術(shù)，無須長時間臥床，大大減少出血及血栓并發(fā)癥發(fā)生的可能，患者舒適度明顯更高。

本研究結(jié)果顯示，鼻煙壺動脈組的血管穿刺成功率、穿刺時間、胸痛中心D-to-B時間、手術(shù)時間、住院時間及手術(shù)成功率與常規(guī)橈動脈組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但鼻煙壺動脈組壓迫止血時間及術(shù)后并發(fā)癥明顯優(yōu)于常規(guī)橈動脈組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明經(jīng)鼻煙壺動脈途徑行急診PCI治療STEMI同樣能取得與經(jīng)常規(guī)橈動脈途徑行急診PCI治療的優(yōu)異效果，證明了在充分掌握經(jīng)常規(guī)橈動脈冠脈內(nèi)介入治療技術(shù)的前提下，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者，運用兩種途徑入路的冠狀動脈介入治療的優(yōu)異效果相似，同時有利于進行安全、有效的臨床抗凝、抗血小板治療，能夠有效縮短壓迫止血時間和減少并發(fā)癥的發(fā)生，患者舒適度明顯提高，是急性心肌梗死的有效治療方法。

但是經(jīng)鼻煙壺動脈途徑亦存在不足之處，由于鼻煙壺動脈血管較迂曲，較常規(guī)橈動脈途徑，初學(xué)者學(xué)習(xí)時間曲線明顯更長，在有足夠經(jīng)常規(guī)橈動脈及股動脈擇期介入手術(shù)治療的臨床經(jīng)驗及介入手術(shù)數(shù)量的保證下[8]，且術(shù)者熟練掌握穿刺鼻煙壺動脈，觸摸鼻煙壺動脈搏動良好，術(shù)中常規(guī)配備PTCA導(dǎo)絲情況下，且方可進行經(jīng)鼻煙壺動脈急診介入手術(shù)治療，另外倘若經(jīng)鼻煙壺動脈穿刺失敗或血管迂曲痙攣導(dǎo)致導(dǎo)管不容易到位時，要果斷改為經(jīng)常規(guī)橈動脈或股動脈入徑，不能盲目追求手術(shù)入路而延誤胸痛中心D-to-B時間及耽誤搶救患者的生命；當(dāng)患者合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，鼻煙壺動脈及常規(guī)橈動脈搏動弱或者不能觸及，這必將給穿刺帶來困難，降低成功率，延誤手術(shù)時機，因此在選擇鼻煙壺動脈途徑入路時，需確定患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，能明顯觸及鼻煙壺動脈的搏動。若患者需置入IABP，不宜選擇橈動脈途徑手術(shù)。如經(jīng)鼻煙壺動脈途徑入路操作過程中碰到因血管痙攣、主動脈擴張、血管畸形、心腔增大等導(dǎo)致導(dǎo)引導(dǎo)管等無法順利到位，及碰到分叉嚴重鈣化病變等復(fù)雜的冠脈病變需較強導(dǎo)管支撐力時，應(yīng)及時更改經(jīng)股動脈途徑行急診介入治療[9]。

對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者，且術(shù)者熟練掌握穿刺鼻煙壺動脈，穿刺鼻煙動脈時常規(guī)配備PTCA導(dǎo)絲情況下，且觸摸鼻煙壺動脈搏動良好，應(yīng)用經(jīng)鼻煙壺動脈途徑行急診PCI治療ST段抬高型心肌梗死是安全、可行的，具有并發(fā)癥少、壓迫止血時間短、患者舒適度高、利于有效安全抗凝治療等優(yōu)點，可作為急診冠脈介入手術(shù)方法之一，具有一定的推廣應(yīng)用價值。