張燕美 陳英 嚴(yán)明芳

子宮頸癌是婦科最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在全世界每年造成30萬(wàn)人死亡，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響子宮頸癌患者預(yù)后的重要因素之一[1]。根治性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃是進(jìn)展期子宮頸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，然而術(shù)后容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，比如大出血、神經(jīng)損傷、下肢淋巴水腫（lower extremity lymphedema，LEL）和盆腔淋巴囊腫等[2-3]。下肢淋巴水腫指多種原因造成淋巴管狹窄、閉塞，使遠(yuǎn)端淋巴液回流障礙，造成細(xì)胞間質(zhì)液體積聚，導(dǎo)致軟組織腫脹、慢性炎癥、組織反應(yīng)性纖維化和異常脂肪沉積，造成患者身體活動(dòng)水平下降、疼痛、疲勞[4]。本文探討子宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫的高危因素及對(duì)生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月-2019年12月福建省腫瘤醫(yī)院收治的子宮頸癌患者的臨床資料，最終共有949例患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理明確為子宮頸癌；根治性手術(shù)；臨床病理資料完整，術(shù)后定期本院隨訪；獨(dú)自完成各項(xiàng)調(diào)查問(wèn)卷表。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前原發(fā)性下肢淋巴水腫；術(shù)前新輔助化療；術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批。

1.2 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

采用婦科癌癥淋巴水腫問(wèn)卷（gynecologic cancer lymphedema questionnaire，GCLQ）評(píng)估下肢水腫，該量表由20個(gè)條目組成7個(gè)癥狀群，包括沉重感、腫脹（全身）、腫脹（下肢）、感染（發(fā)紅、局部溫度升高）、疼痛、麻木感、軀體功能，每個(gè)條目得分：“是”為1分，“否”為0分，將總分≥4分診斷下肢淋巴水腫，＜4分為非下肢淋巴水腫。該量表具有良好的信度和效度[5]。

當(dāng)患者診斷下肢淋巴水腫時(shí)，按照國(guó)際淋巴學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)，將淋巴水腫分成3級(jí)，1級(jí)（輕度）：腫脹可凹陷，抬高患肢后腫脹減輕，皮膚無(wú)纖維化樣損害；2級(jí)（中度）：皮膚質(zhì)地較硬無(wú)凹陷，抬高患肢后水腫消退不明顯，皮膚有中度纖維化；3級(jí)（重度）：出現(xiàn)象皮腫樣改變，皮膚厚，有巨大皺褶[6]。

采用第4版癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表共性模塊（functional assessment of cancer therapy-generic scale，F(xiàn)ACT-G）評(píng)估患者的生活質(zhì)量。該量表含有生理狀況（0～28分）、社會(huì)/家庭狀況（0～28分）、情感狀況（0～24分）、功能狀況（0～28分）4個(gè)維度。各項(xiàng)的條目得分相加（逆向條目反向計(jì)分），得分越高，則生活質(zhì)量越好[7]。

1.3 隨訪情況

采用門(mén)診、電話咨詢等方式進(jìn)行隨訪，隨訪截止時(shí)間為2020年9月，平均隨訪時(shí)間為（35.1±12.2）個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布時(shí)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素采用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下肢淋巴水腫的發(fā)生情況

共有22.6%（214/949）出現(xiàn)下肢淋巴水腫，其中1級(jí) 占 63.1%（135/214），2級(jí) 占 18.7%（40/214），3級(jí)占18.2%（39/214）；平均術(shù)后第（7.3±1.2）個(gè)月發(fā)生下肢淋巴水腫，其中左側(cè)下肢為83例，右側(cè)下肢為88例，雙側(cè)下肢為43例。

2.2 影響子宮頸癌患者發(fā)生下肢淋巴水腫的單因素分析

單因素分析表明下肢淋巴水腫與體質(zhì)量指數(shù)、文化程度、婚姻狀況、術(shù)前血清白蛋白水平和手術(shù)方式無(wú)關(guān)（P＞0.05），與年齡、術(shù)后輔助放療、腫瘤分期、盆腔淋巴結(jié)清掃和淋巴結(jié)清掃數(shù)目有關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響子宮頸癌患者發(fā)生下肢淋巴水腫的單因素分析（例）

2.3 影響子宮頸癌患者發(fā)生下肢淋巴水腫的多因素分析

多因素分析表明，年齡、術(shù)后輔助放療、盆腔淋巴結(jié)清掃和淋巴結(jié)清掃數(shù)目是下肢淋巴水腫獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 影響子宮頸癌患者發(fā)生下肢淋巴水腫的多因素分析

2.4 下肢淋巴水腫和非下肢淋巴水腫患者生活質(zhì)量對(duì)比

下肢淋巴水腫患者生活質(zhì)量的各個(gè)維度得分均低于非下肢淋巴水腫患者（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 下肢淋巴水腫和非下肢淋巴水腫患者生活質(zhì)量對(duì)比[分，（±s）]

表3 下肢淋巴水腫和非下肢淋巴水腫患者生活質(zhì)量對(duì)比[分，（±s）]

組別 生理狀況 社會(huì)/家庭狀況 情感狀況 功能狀況非下肢淋巴水腫患者（n=735） 17.491±2.171 17.949±2.235 14.374±2.372 19.472±2.315下肢淋巴水腫患（n=214） 15.576±2.198 16.804±2.322 12.375±2.208 17.365±2.111 t值 11.247 6.308 9.395 12.570 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

由于缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及各個(gè)研究手術(shù)切除范圍、病理分期、輔助放療、隨訪時(shí)間的差異，下肢淋巴水腫的發(fā)生率在不同文獻(xiàn)差異很大，為10%～41%[8]。在世界范圍內(nèi)，子宮頸癌的好發(fā)于中老年，其中45%的患者初次診斷時(shí)為Ⅰ期，5年總體存活率為79%～98%[9]。下肢淋巴水腫是慢性、復(fù)雜的過(guò)程，嚴(yán)重的水腫是無(wú)法逆轉(zhuǎn)，需要長(zhǎng)期護(hù)理和治療，同時(shí)還需要心理支持[10]。本研究中，共有22.6%（214/949）出現(xiàn)下肢淋巴水腫，平均術(shù)后第（7.3±1.2）個(gè)月發(fā)生下肢淋巴水腫，表明下肢淋巴水腫發(fā)病率高，且長(zhǎng)期持續(xù)影響患者的健康。

下肢水腫患者面臨多種生理、心理問(wèn)題，富含蛋白質(zhì)的組織液積聚在細(xì)胞外液干擾血液中氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)向組織運(yùn)輸，使皮膚基底細(xì)胞功能受損、壞死，影響皮膚的完整性和彈性，導(dǎo)致蜂窩組織炎和淋巴管炎的反復(fù)發(fā)作[11]?；颊咧饔^上表現(xiàn)為疲乏、虛弱、疼痛、感覺(jué)下肢沉重、腫脹、皮膚緊繃造成行走、站立和彎曲困難；身體形象改變難以找到適合的褲子、鞋；心理上由于活動(dòng)受限、下肢外形改變?cè)斐梢钟簟⒁着?、焦慮和緊張。超過(guò)一半的患者表示，下肢水腫影響日常活動(dòng)功能、社交活動(dòng)和工作能力[12]。本研究中，下肢淋巴水腫患者的生活質(zhì)量各個(gè)維度得分均低于非下肢淋巴水腫患者，說(shuō)明下肢淋巴水腫影響患者的生活質(zhì)量。當(dāng)前，醫(yī)護(hù)人員不僅要求患者軀體健康，還注重社會(huì)功能的完整狀態(tài)。因此，將下肢淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)降至最低尤為重要。預(yù)防下肢淋巴水腫的第一步是識(shí)別高危患者，并對(duì)高?；颊呒訌?qiáng)管理以預(yù)防其發(fā)生。目前，大多數(shù)研究主要集中在乳腺癌治療后的上肢淋巴水腫，對(duì)下肢淋巴水腫研究較少。因此，本研究探討子宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫的高危因素。

子宮頸癌易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，盆腔淋巴結(jié)清掃是子宮頸癌手術(shù)重要方式之一。然而，本研究中，盆腔淋巴結(jié)清掃和淋巴結(jié)清掃數(shù)目均是下肢淋巴水腫獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)中清掃淋巴結(jié)導(dǎo)致淋巴管受損、淋巴循環(huán)系統(tǒng)破壞、淋巴液回流受限，進(jìn)而導(dǎo)致下肢水腫。前哨淋巴結(jié)為癌細(xì)胞出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一批淋巴結(jié)，如果前哨淋巴結(jié)沒(méi)有發(fā)生癌轉(zhuǎn)移，很大可能沒(méi)有擴(kuò)散到其他淋巴結(jié)。前瞻性多中心試驗(yàn)顯示，前哨淋巴結(jié)活檢的敏感性為97.3%，陰性預(yù)測(cè)值為99.6%[13]。因此，今后應(yīng)積極開(kāi)展前哨淋巴結(jié)活檢，若病理為陰性，則不需要進(jìn)一步清掃淋巴結(jié)以降低下肢淋巴水腫的發(fā)生率。術(shù)后放療可殺滅微小病灶、抑制癌細(xì)胞分裂，從而提高進(jìn)展期子宮頸癌患者術(shù)后生存率，降低復(fù)發(fā)率[14]。然而，本研究中，術(shù)后輔助放療是下肢淋巴水腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)后放療使盆腔毛細(xì)淋巴管和小淋巴管炎癥、水腫、纖維化和閉塞，造成下肢淋巴水腫。Mohanty等[15]對(duì)子宮頸癌放療患者進(jìn)行前瞻性評(píng)估，接受調(diào)強(qiáng)放射治療患者出現(xiàn)淋巴水腫的概率低于接受三維適形放射治療的患者。調(diào)強(qiáng)放射治療通過(guò)影像技術(shù)和計(jì)算機(jī)的發(fā)展，對(duì)靶區(qū)里正常及病灶周圍組織、器官進(jìn)行調(diào)整，從而盡可能降低正常組織和器官的損傷。因此，子宮頸癌術(shù)后需要行輔助放療的患者建議行調(diào)強(qiáng)放射治療以降低下肢水腫的發(fā)生。本研究中，腫瘤分期與下肢淋巴水腫有關(guān)，然而并不是下肢淋巴水腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。原因考慮為腫瘤分期越高，清掃淋巴結(jié)范圍越大，越容易造成下肢淋巴循環(huán)系統(tǒng)損傷。本研究中，年齡越大，術(shù)后越容易出現(xiàn)下肢淋巴水腫，主要原因考慮為年齡越大，術(shù)后淋巴循環(huán)系統(tǒng)修復(fù)和淋巴側(cè)支循環(huán)重建越慢。年齡與淋巴水腫間的關(guān)系并未統(tǒng)一，Kashima等[16]研究發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲患者子宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫發(fā)生率為17.1%，明顯高于＜60歲的12.4%。然而，一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)年齡與下肢淋巴水腫的發(fā)生率無(wú)關(guān)[17]。

總之，子宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫發(fā)生率高，與年齡、術(shù)后輔助放療、盆腔淋巴結(jié)清掃和淋巴結(jié)清掃數(shù)目有關(guān)，影響患者的生活質(zhì)量。臨床上需要對(duì)高危人群制定有效的措施盡量避免下肢淋巴水腫的發(fā)生。