周章玉 張婷

急性胰腺炎（AP）是常見的一種急腹癥，具有發(fā)病急、發(fā)展快、病死率高的特點(diǎn)，在短時(shí)間內(nèi)會(huì)損傷多個(gè)器官，對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重的危害[1]。該病的發(fā)病機(jī)制暫不明確，較多學(xué)者表明，該病的發(fā)生與飲食不節(jié)、膽道病史有關(guān)，其會(huì)激活機(jī)體中的胰酶，導(dǎo)致機(jī)體中的炎性介質(zhì)大量增加[2]。目前臨床多通過(guò)藥物治療AP，既往多給予補(bǔ)液、胃腸減壓及抑酸等治療，但效果不理想。近幾年，有研究表明，針對(duì)AP患者通過(guò)抑制炎性反應(yīng)和胰酶分泌的治療方法，具有較好的效果[3]。低分子肝素是常用的一種抗凝劑，可以加速患者的血液微循環(huán)，從而預(yù)防缺血和壞死的發(fā)生；而奧曲肽則是常用的一種生長(zhǎng)抑素類似物，可以保護(hù)胰腺細(xì)胞，對(duì)胰腺的分泌進(jìn)行抑制。本文主要探討低分子肝素聯(lián)合奧曲肽治療AP的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月-2020年12月筆者所在醫(yī)院收治的80例AP患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：血清淀粉酶（AMS）水平不在正常范圍；確診為AP。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏；身體重要器官存在嚴(yán)重疾患；合并有免疫學(xué)疾??；有認(rèn)知或語(yǔ)言障礙；需要手術(shù)治療；有嚴(yán)重感染性疾病；有精神病史；有血液或免疫系統(tǒng)疾?。挥袗盒阅[瘤。將其隨機(jī)分為兩組，每組40例。研究組男24例，女16例；病程2～36 h，平均（5.7±1.1）h；年齡23～64歲，平均（48.7±3.4）歲；病因：酒精性2例，膽源性21例，高脂血癥性17例。對(duì)照組女17例，男23例；病程2～36 h，平均（6.1±0.8）h，年齡23～64歲，平均（49.9±3.7）歲；病因：酒精性3例，膽源性19例，高脂血癥性18例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呔炗喼橥鈺?。

1.2 方法

兩組均先給予禁食、抗感染、補(bǔ)液、改善酸堿失衡、胃腸減壓等治療。

對(duì)照組應(yīng)用奧曲肽（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060171，規(guī)格：0.1 mg）治療，將0.6 mg 奧曲肽融入 60 ml 0.9% 氯化鈉注射液中進(jìn)行靜脈泵入，24 h維持用藥，5 ml/h，治療1周。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予低分子肝素治療，低分子肝素鈣注射液（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20060190，規(guī)格：1.0 ml∶5 000 IU），2 次 /d，5 000 IU/次，治療 1 周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)變化情況，包括血小板黏附率、血栓長(zhǎng)度、血漿黏度、全血黏度高切。治療前后抽取患者5 ml空腹靜脈血進(jìn)行檢測(cè)。

比較兩組治療前后腸道黏膜屏障功能相關(guān)指標(biāo)變化情況，包括尿乳果糖/甘露醇（L/M）、二胺氧化酶（DAO）、血漿D-乳酸。治療前后抽取患者5 ml空腹靜脈血，通過(guò)改良酶學(xué)分光廣度法進(jìn)行檢測(cè)。

比較兩組治療前后炎性因子水平，包括白介素-1β（IL-1β）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）。治療前后抽取患者5 ml空腹靜脈血，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)。

比較兩組病情改善情況及住院時(shí)間，病情改善情況包括AMS改善時(shí)間、血脂肪酶改善時(shí)間、腹痛改善時(shí)間、尿淀粉酶改善時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)變化情況對(duì)比

研究組治療后血小板黏附率、血漿黏度、全血黏度高切均低于對(duì)照組，血栓長(zhǎng)度短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)變化情況對(duì)比（±s）

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)變化情況對(duì)比（±s）

組別 血小板黏附率（%） 血栓長(zhǎng)度（mm） 血漿黏度（mPa·s） 全血黏度高切（mPa·s）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=40） 82.43±23.41 54.22±18.71 55.27±24.35 42.34±19.51 1.99±0.13 1.81±0.15 6.33±0.41 5.98±0.22研究組（n=40） 81.39±21.72 32.56±10.33 54.23±23.85 28.64±9.41 2.14±0.22 1.64±0.12 6.27±0.21 5.68±0.12 t值 1.074 15.536 1.098 15.439 1.109 15.338 1.112 15.564 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組腸道黏膜屏障功能相關(guān)指標(biāo)變化情況對(duì)比

研究組治療后L/M、DAO、血漿D-乳酸水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腸道黏膜屏障功能相關(guān)指標(biāo)變化情況對(duì)比（±s）

表2 兩組腸道黏膜屏障功能相關(guān)指標(biāo)變化情況對(duì)比（±s）

組別 L/M（×10-2）DAO（U/ml） 血漿D-乳酸（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=40） 9.22±1.02 7.65±0.84 5.46±1.46 3.97±0.74 11.15±1.35 7.96±0.72研究組（n=40） 9.39±1.11 4.69±0.63 5.72±1.42 2.69±0.62 11.27±1.43 6.46±0.82 t值 1.134 15.628 1.131 15.619 1.137 15.620 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組炎性因子水平變化對(duì)比

研究組治療后IL-1β、hs-CRP、IL-6水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎性因子水平變化對(duì)比（±s）

表3 兩組炎性因子水平變化對(duì)比（±s）

組別 IL-1β（ng/ml）hs-CRP（mg/L）IL-6（ng/ml）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=40） 184.61±32.03 98.63±25.15 84.02±18.64 55.31±12.26 338.24±51.29 155.87±31.64研究組（n=40） 185.93±33.11 71.32±19.24 83.75±17.94 41.64±10.23 336.63±50.75 85.36±21.25 t值 1.409 15.713 1.416 15.728 1.428 15.737 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組病情改善情況及住院時(shí)間對(duì)比

研究組AMS、血脂肪酶、腹痛、尿淀粉酶改善時(shí)間均早于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組病情改善情況及住院時(shí)間對(duì)比[d，（±s）]

表4 兩組病情改善情況及住院時(shí)間對(duì)比[d，（±s）]

組別 AMS改善時(shí)間 血脂肪酶改善時(shí)間 腹痛改善時(shí)間 住院時(shí)間 尿淀粉酶改善時(shí)間對(duì)照組（n=40） 6.33±1.42 10.33±1.09 6.11±1.31 15.18±3.37 11.33±1.08研究組（n=40） 4.23±0.96 6.24±0.87 4.01±0.42 9.31±1.33 8.11±2.31 t值 15.109 15.128 15.231 15.229 15.242 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，人們的生活和飲食習(xí)慣發(fā)生了改變，促使AP的發(fā)病率不斷增高。其主要發(fā)病原因有酗酒、膽道疾病及不良飲食，容易引發(fā)較多并發(fā)癥，如果未及時(shí)給予治療，容易累及較多器官，導(dǎo)致功能障礙，威脅患者的生命。AP病變的基礎(chǔ)就是炎癥反應(yīng)，因此治療AP的關(guān)鍵就是對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)進(jìn)行抑制[4]。AP的發(fā)病主要是由于胰液自身消化胰腺和其附近的組織，而導(dǎo)致其自身消化的關(guān)鍵點(diǎn)就是胰腺細(xì)胞中的消化酶活化，和其他的炎性疾病不同，AP患者的炎性反應(yīng)會(huì)連累周圍的組織，且會(huì)向全身擴(kuò)大。目前臨床認(rèn)為導(dǎo)致胰酶激活的因素有藥物、低血壓、飲食、高血鈣、氧化應(yīng)激和高脂血癥。有研究指出，AP發(fā)病后會(huì)誘導(dǎo)肝臟、肺部器官中的炎性因子分泌，從而導(dǎo)致臟器受損[5]。因此患者在確診為AP后，需要及時(shí)對(duì)胰酶的分泌進(jìn)行阻斷，從而抑制疾病的進(jìn)展。針對(duì)AP患者，臨床中多通過(guò)藥物治療，常用的藥物有蛋白酶抑制劑和生長(zhǎng)抑素等，蛋白酶抑制劑可以對(duì)胰酶的活性進(jìn)行抑制，從而降低其分泌，減少對(duì)胰腺和其他臟器的損害；而生長(zhǎng)抑素也可以對(duì)胰酶的分泌進(jìn)行控制。

生長(zhǎng)抑素在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化道黏膜、腦垂體后葉中分布，可以降低胃部的蠕動(dòng)、分泌，干擾胰酶的分泌和生長(zhǎng)素的分泌。奧曲肽是常用的治療AP的藥物，其是生長(zhǎng)抑素的一種，可以對(duì)胰酶、生長(zhǎng)激素的分泌進(jìn)行抑制，預(yù)防胰液的反流，同時(shí)可以降低胰管壓力，加速微循環(huán)障礙的恢復(fù)，且可以對(duì)炎性因子的釋放進(jìn)行抑制，從而降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)[6]。其具有較高的親和性，一方面可以對(duì)膜受體進(jìn)行調(diào)節(jié)，選擇性地對(duì)胰高血糖素、生長(zhǎng)抑素的合成進(jìn)行抑制，另一方面可以對(duì)胃酸和胰酶的分泌進(jìn)行抑制，從而有效抑制膽囊排空，保護(hù)胰腺的實(shí)質(zhì)細(xì)胞膜；與此同時(shí)其還可以抑制血小板的活性，從而降低膽汁返流，預(yù)防低鈣血癥[7]。其藥理作用為：抑制細(xì)胞的增殖，腺體的分泌，乙酰膽堿的釋放及平滑肌的收縮等；用藥后其可以直接作用于胰管、胰腺腺泡的受體上（生長(zhǎng)抑素），從而影響溶酶體、胰泌素的分泌，加速胰管流通[8]。此外，其還可以降低炎癥引發(fā)的臟器受損，有改善腹痛的效果，對(duì)P物質(zhì)的釋放有抑制作用。有關(guān)研究指出，奧曲肽可有效改善AP患者的血流變學(xué)，從而糾正微循環(huán)障礙，加速患者的康復(fù)[9]。

低分子肝素是常用的一種新型抗凝劑，具有改善胰腺的血液微循環(huán)、溶栓的效果，且其適應(yīng)證廣，能調(diào)節(jié)脂代謝、炎癥反應(yīng)和腺泡細(xì)胞的凋亡，從而改善AP患者的預(yù)后，另外治療過(guò)程中其可以預(yù)防胰腺缺血和壞死癥狀的發(fā)生[10]。此藥的主要作用就是對(duì)血栓的形成進(jìn)行抑制，用藥后，對(duì)凝血酶的活性和分泌進(jìn)行有效的抑制，從而改善患者的血液微循環(huán)。有研究指出，低分子肝素還可以降低毒素導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)[11]。低分子肝素還可以有效地改善血液高凝狀態(tài)，降低血流灌注和機(jī)體中的TG水平，從而保護(hù)血管的內(nèi)皮細(xì)胞，有利于內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，從而加速患者康復(fù)。有研究指出，低分子肝素可以有效改善機(jī)體微循環(huán)的灌注，抑制疾病的進(jìn)展[12]。低分子肝素的抗FXa活性高于普通肝素，且生物利用度高，半衰期長(zhǎng)，且相較于普通肝素，其血栓形成及血小板減少的發(fā)生率低，長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)骨質(zhì)疏松及脫發(fā)等副作用。

IL-1β、IL-6、hs-CRP均為炎性因子，其中IL-6、IL-1β的特異性、靈敏度均較高，而hs-CRP能對(duì)機(jī)體中的炎癥狀態(tài)進(jìn)行精準(zhǔn)的反應(yīng)。有研究指出，AP患者機(jī)體中的炎性因子水平會(huì)明顯升高。本次研究對(duì)照組應(yīng)用奧曲肽，研究組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用低分子肝素，結(jié)果顯示，研究組治療后IL-1β、hs-CRP、IL-6水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明聯(lián)合用藥效果較好，可以改善患者的炎性因子水平，從而控制炎癥反應(yīng)。小腸的標(biāo)志酶即DAO，可以體現(xiàn)腸道的完整性和損傷程度，AP患者均存在黏膜屏障受損的情況，因此機(jī)體中的DAO水平會(huì)升高[13]。L/M是評(píng)價(jià)黏膜屏障的主要指標(biāo)，腸道黏膜會(huì)分泌D-乳酸，如果黏膜有損傷，其會(huì)進(jìn)入血液，因此AP患者的L/M和D-乳酸水平均會(huì)提高[14]。本次研究結(jié)果顯示，研究組治療后L/M、DAO、血漿D-乳酸水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明聯(lián)合用藥可以改善黏膜屏障相關(guān)指標(biāo)，從而改善黏膜屏障受損情況。本次研究結(jié)果還顯示，研究組治療后血小板黏附率、血漿黏度、全血黏度高切均低于對(duì)照組，血栓長(zhǎng)度短于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明和單獨(dú)用藥相比，聯(lián)合用藥效果更佳，可以改善患者的血流動(dòng)力學(xué)，改善微循環(huán)機(jī)制，加速患者康復(fù)。分析原因?yàn)閵W曲肽和低分子肝素均能對(duì)胰酶的分泌進(jìn)行抑制，兩者聯(lián)合應(yīng)用可以發(fā)揮協(xié)同作用，從根本上控制疾病的進(jìn)展，通過(guò)對(duì)胰酶的活化、分泌進(jìn)行抑制，有效避免臟器受損和自身消化，抑制炎性反應(yīng)，改善病情[15]。本次研究結(jié)果還顯示，研究組AMS、血脂肪酶、腹痛、尿淀粉酶改善時(shí)間均早于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明相較于單一用藥，聯(lián)合用藥治療效果更好，可以促進(jìn)病情的改善，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，低分子肝素聯(lián)合奧曲肽治療AP的效果較好，可以改善血流動(dòng)力學(xué)、炎性因子和腸道功能相關(guān)指標(biāo)，促進(jìn)病情改善，縮短住院時(shí)間，值得推廣和應(yīng)用。