廖軍，李新萍，潘愛(ài)群，李藝龍，黃克

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院 骨外科一區(qū)，廣西 南寧530100；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，廣西 南寧530000）

末端離斷再植，不但血管細(xì)小，血管壁菲薄，特別是靜脈。一般是在掌側(cè)真皮層下，并與真皮層緊貼，活動(dòng)度極差，加之末節(jié)軟組織可伸展性較差，手術(shù)時(shí)術(shù)野暴露空間有限，故操作空間非常狹小。手指損傷后斷端血管均有不同程度的損傷，特別是絞傷、電鋸割傷、機(jī)器碾軋傷等，加上血管回縮，末端血管伸展性較差，術(shù)中常需修剪損傷血管，致使血管長(zhǎng)度更為不足，使原本就因空間狹小、血管吻合困難的操作顯得尤為困難。2018年5月-2020年7月，我院通過(guò)改進(jìn)血管移植操作程序來(lái)獲得手術(shù)操作空間，對(duì)42例51指末節(jié)完全離斷進(jìn)行再植，獲得較好的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共42例51指，男26例30指，女16例21指。末節(jié)斷指可分為三型[1]，Ⅰ型：離斷部位自遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)橫紋至甲根部；Ⅱ型：甲根部至指腹螺紋中心（包括斜面離斷）；Ⅲ型：指腹螺紋中心以遠(yuǎn)。其中20指為末節(jié)Ⅲ型完全離斷，18指為末節(jié)Ⅱ型完全離斷，13指為末節(jié)Ⅰ型完全離斷。致傷原因：電鋸傷15指，擠軋傷18指，切割傷7指，絞傷5指，擠軋傷6指。受傷指別：拇指14指，示指10指，中指15指，環(huán)指9指，小指3指。上述51指末節(jié)斷指中血管均有不同程度的回縮或損傷，血管長(zhǎng)度明顯不足，且吻合血管手術(shù)操作空間狹小。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，氣壓止血帶或指根止血帶止血。將患手固定在手科板上，離斷指遠(yuǎn)端用棉墊環(huán)繞包住，露出斷端并斷端朝上放入小杯或直接固定在手術(shù)臺(tái)的布巾上。在顯微鏡下對(duì)離斷近端和遠(yuǎn)端分別進(jìn)行徹底清創(chuàng)，分別找出斷指遠(yuǎn)近端的動(dòng)靜脈和神經(jīng)，并做好標(biāo)記。修剪損傷嚴(yán)重的血管，直至正常血管，修剪血管外膜以備用。評(píng)估血管缺損的長(zhǎng)短，于前臂或腕部切取口徑相近、比實(shí)際需要血管長(zhǎng)度長(zhǎng)0.3～0.5 cm的靜脈進(jìn)行移植。修剪血管外膜及斷端，用肝素鈉鹽水反復(fù)沖洗管腔后，先將移植的血管分別與斷指遠(yuǎn)端的動(dòng)靜脈吻合（注意：移植的血管與動(dòng)脈吻合時(shí)，需將移植的血管倒置后再吻合，以免靜脈瓣的存在影響血液通過(guò)）。檢查吻合口對(duì)合滿意后，將斷指復(fù)位后用直徑0.8 mm的克氏針縱行穿入固定（可先將克氏針縱行穿入遠(yuǎn)折端，并從指尖穿出，之后將骨折端復(fù)位，再將克氏針回穿入骨折近端）。骨折復(fù)位固定良好后，如有肌腱斷裂，可修復(fù)肌腱。在不拔出克氏針的情況下根據(jù)手術(shù)操作需要將離斷指遠(yuǎn)近端重新拉開(kāi)分離適當(dāng)距離，再將移植血管的另一端分別與斷指近端相應(yīng)的動(dòng)靜脈吻合，剪除吻合血管周圍部分可能壓迫血管的脂肪組織，松開(kāi)止血帶，檢查患指遠(yuǎn)端血運(yùn)良好后，再將離斷指重新復(fù)位，分別接合離斷神經(jīng)，縫合皮膚。如果局部因皮膚軟組織缺損無(wú)法將吻合血管滿意覆蓋時(shí)，不必勉強(qiáng)牽拉周圍皮膚或軟組織覆蓋裸露的血管，因?yàn)檫@樣很容易導(dǎo)致血管受壓而致術(shù)后血管危象。可用凡士林紗布疏松覆蓋或局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋保護(hù)即可。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、抗凝、抗痙攣、保溫等治療。

2 結(jié)果

本組51指，完全成活50指，壞死1指，其中發(fā)生動(dòng)脈危象1指，靜脈危象1指。發(fā)生血管危象后進(jìn)行術(shù)后探查，發(fā)現(xiàn)損傷血管切除不全致血管內(nèi)血栓形成所致，經(jīng)切除損傷血管重新移植血管處理后好轉(zhuǎn)。1指為擠軋傷，血管床廣泛損傷，術(shù)后出現(xiàn)血管危象，經(jīng)積極處理后仍無(wú)效，最終壞死。本組平均成活率98%，成活指隨診3～24個(gè)月，外形功能滿意，血運(yùn)良好，皮溫正常，皮膚感覺(jué)良好，傷指無(wú)特殊不適（圖1-8）。

圖1，2 術(shù)前創(chuàng)面

圖4 移植血管與離斷遠(yuǎn)端吻合

圖5 術(shù)后即刻

圖6 術(shù)后14 d斷指成活良好

圖7，8 術(shù)后8個(gè)月斷指外形良好

3 討論

3.1 與常規(guī)術(shù)式比較

如果按常規(guī)方法給予斷指復(fù)位固定良好后再進(jìn)行吻合血管，手術(shù)空間非常有限，特別是血管長(zhǎng)度不足、吻合張力大時(shí)，手術(shù)難度非常大，血管吻合的質(zhì)量也很難保證。特別是靜脈，在張力的作用下容易被壓扁而導(dǎo)致術(shù)后血管危象，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。程國(guó)良等[2]認(rèn)為，當(dāng)中小動(dòng)脈斷裂血管回縮缺損的距離為該動(dòng)脈直徑的8倍以內(nèi)時(shí)，血管直接吻合后，血管遠(yuǎn)期通暢率可達(dá)100%；而當(dāng)血管回縮缺損的距離為該動(dòng)脈直徑的8～9倍時(shí)直接吻合血管，遠(yuǎn)期通暢率為90%～92%；當(dāng)血管縮短為直徑的10倍及以上時(shí)，難以保證較高的血管通暢率，不宜采用張力下縫合，說(shuō)明張力越大，吻合質(zhì)量就越差。據(jù)我們了解，之前也有報(bào)道用血管移植治療末端離斷傷，但我們的手術(shù)程序與其不同，他們的手術(shù)程序是先將斷指復(fù)位固定好后，直接移植吻合血管，這樣雖然解決了血管長(zhǎng)度不足問(wèn)題，但是仍然無(wú)法解決因空間狹小而帶來(lái)的操作困難，無(wú)法保證吻合質(zhì)量。

改進(jìn)血管移植操作程序的優(yōu)勢(shì)：先不將斷指復(fù)位固定，而是在斷指遠(yuǎn)端游離的狀態(tài)下，將斷指遠(yuǎn)端朝上固定，先將移植的血管與離斷遠(yuǎn)端血管吻合，遠(yuǎn)端吻合良好后，再將斷指復(fù)位克氏針縱行穿入固定，利用血管移植獲得的長(zhǎng)度可以先將斷端分開(kāi)適當(dāng)距離，以獲得足夠的手術(shù)操作空間，待血管吻合良好后再將斷端重新復(fù)位。這樣在一個(gè)可以調(diào)節(jié)的空間吻合血管，不存在空間狹小的問(wèn)題，使手術(shù)難度大大降低，操作更為舒適，血管吻合質(zhì)量更高，術(shù)后血管吻合端無(wú)張力，降低了術(shù)后血管危象發(fā)生率，大大提高了手術(shù)成功率。

3.2 無(wú)理想吻合血管時(shí)的應(yīng)對(duì)策略

因手指末節(jié)血管非常細(xì)小，常無(wú)法找到理想的血管吻合，可借助血管移植獲得的長(zhǎng)度在近端找到理想的血管進(jìn)行吻合。根據(jù)鄭頌耀等[1]的末節(jié)斷指再植處理策略可行如下處理：⑴如果只找到遠(yuǎn)端兩條動(dòng)脈而無(wú)法找到需要吻合的靜脈時(shí)，可以將其中的一條動(dòng)脈與近端的動(dòng)脈吻合，另一條動(dòng)脈與近端的一條靜脈相吻合；⑵如果只找到遠(yuǎn)端兩條以上靜脈而無(wú)法找到需要吻合的動(dòng)脈時(shí)，可以將其中的一條靜脈與近端的動(dòng)脈吻合，使靜脈動(dòng)脈化，其他靜脈與近端的相應(yīng)靜脈吻合；⑶如果只找到遠(yuǎn)端兩條動(dòng)脈，遠(yuǎn)近端均無(wú)法找到靜脈時(shí)，可以將兩條動(dòng)脈分別與近端的兩動(dòng)脈吻合，同時(shí)于近端跨過(guò)一個(gè)關(guān)節(jié)后將近端的其中一條動(dòng)脈結(jié)扎，使遠(yuǎn)端的兩條動(dòng)脈間形成一定的脈壓差，使再植的末節(jié)指內(nèi)獲得一定的流動(dòng)血液以利斷指成活。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴內(nèi)固定最好選用一根直徑0.8 mm的克氏針縱行穿入固定，因這種固定方式在吻合血管時(shí)方便在縱向方向上調(diào)整手術(shù)操作空間；⑵注意修剪移植血管周圍可能壓迫血管的脂肪組織，以免斷端復(fù)位后或術(shù)后周圍軟組織水腫壓迫移植血管；⑶吻合血管后將斷指重新復(fù)位固定時(shí)注意避免血管嵌入骨折斷端間，以防血管受壓而致血管危象；⑷準(zhǔn)確無(wú)誤地修復(fù)神經(jīng)是非常重要的。每一條神經(jīng)縫合4～6針，一定要將神經(jīng)束包在外膜內(nèi)，這樣再植手指末節(jié)指腹飽滿、出汗，兩點(diǎn)辨別覺(jué)可達(dá)到或接近正常，不會(huì)干癟[3-4]。

綜上所述，我們通過(guò)改進(jìn)血管移植操作程序，利用血管移植獲得的長(zhǎng)度換取空間進(jìn)行末節(jié)斷指再植的方法，是一種能夠降低手術(shù)難度、提高血管吻合質(zhì)量、降低術(shù)后血管危象發(fā)生率、提高末節(jié)斷指再植成功率的好辦法，值得臨床推廣。