彭聰，黃曉夏，李彥宇，買買提艾力.吐孫尼牙孜，孔維奇，趙巖

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 顯微修復(fù)外科，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊 830054；2.甘肅省武威腫瘤醫(yī)院 骨科，甘肅 武威 733099）

橈骨遠端骨折（Distal Radius Fracture，DRF）即距離橈骨遠端骨關(guān)節(jié)面3 cm之內(nèi)的骨折，是臨床中最常見的骨折，占急診就診骨折患者的六分之一[1]。近年來，切開復(fù)位內(nèi)固定（Open Reduction Internal Fixation,ORIF）技術(shù)被廣泛應(yīng)用于治療DRF[2]。雖然背側(cè)入路ORIF已被證實在保持解剖復(fù)位、提供穩(wěn)定固定和促進早期活動方面是有效的[3-4]，但該術(shù)式較掌側(cè)入路ORIF更易出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如肌腱激惹、粘連甚至斷裂[5-6]。與背側(cè)伸肌腱下不規(guī)則的骨皮質(zhì)表面相比，橈骨掌側(cè)骨皮質(zhì)表面相對平坦，其上覆蓋的旋前方肌也避免了內(nèi)固定物與屈肌腱的直接接觸，從而減少了肌腱并發(fā)癥[7]，且掌側(cè)入路ORIF即使在橈骨遠端粉碎性骨折和背側(cè)移位的情況下也能實現(xiàn)解剖復(fù)位[8]。因此，掌側(cè)入路ORIF治療DRF在臨床工作中越來越受歡迎，已成為更多骨科醫(yī)生的選擇。

然而，隨著掌側(cè)入路ORIF的廣泛應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)其伸肌腱并發(fā)癥仍有發(fā)生，據(jù)報道發(fā)生率為2%～7%[9-12]。其最常見原因是技術(shù)缺陷，如螺釘穿過背側(cè)皮質(zhì)或鉆頭墜落。其中，橈骨骨折粉碎程度也降低了測深尺準(zhǔn)確測量所需螺釘長度的能力，即使術(shù)中采用正側(cè)位透視，背側(cè)骨皮質(zhì)的不規(guī)則表面也常常使人很難辨別穿出螺釘[13-17]。

因此，為減少因背側(cè)螺釘穿出而引發(fā)的一系列并發(fā)癥，國內(nèi)外醫(yī)生就這一問題進行了深入地研究，研發(fā)出多種檢測方法及檢測體位，但目前尚無足夠的臨床證據(jù)證明哪種方法或體位最佳，不同方法及體位檢測突出螺釘?shù)哪芰ι写嬖跔幾h。本文就掌側(cè)鋼板固定DRF時檢測背側(cè)螺釘穿出的方法做一系統(tǒng)綜述，以期能夠為臨床工作提供參考。

1 計算機斷層掃描（CT）

Diong等[18]報道了30例接受掌側(cè)入路ORIF治療的DRF患者，在標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位透視均未檢測到螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)或關(guān)節(jié)面后進行CT掃描。結(jié)果顯示19例（63.3%）有螺釘穿出背側(cè)骨皮質(zhì)或關(guān)節(jié)內(nèi)，最常見的穿出部位是第2伸肌室，其次是第3和第4伸肌室，他們認為CT掃描在檢測螺釘穿出橈骨背側(cè)骨皮質(zhì)時優(yōu)于平片。Williams等[19]認為評估背側(cè)螺釘穿出的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”是CT，但它在術(shù)中并不實用，既耗時又昂貴，而且增加了患者輻射暴露劑量。但Mehling等[20]認為術(shù)中CT不會顯著增加手術(shù)時間，雖然放射劑量增加了55.6%，但他們相信術(shù)中CT檢查顯著降低了因螺釘穿出并發(fā)癥行翻修手術(shù)的概率，可以避免進一步的輻射暴露。

我們認為，使用CT作為檢測背側(cè)螺釘穿出的準(zhǔn)確性是最高的。但若在術(shù)中使用CT來指導(dǎo)置入的螺釘長度，會增加患者及醫(yī)生的輻射暴露劑量和手術(shù)時間，并且在目前的醫(yī)療環(huán)境中，配備術(shù)中CT的手術(shù)室較少，普及難度大。但該檢測方法可作為術(shù)后出現(xiàn)肌腱癥狀患者的診斷和評估方法。

2 超聲

Bianchi等[21]對9例掌側(cè)入路ORIF術(shù)后出現(xiàn)伸肌腱螺釘撞擊癥患者進行了超聲檢查，結(jié)果顯示共有12枚螺釘突出：3例患者各有2枚螺釘突出，6例患者各有1枚螺釘突出。在檢測背部皮質(zhì)螺釘穿出的同時，超聲還具有診斷伸肌腱斷裂和肌腱疾?。ㄈ珉烨恃祝┑膬?yōu)勢。當(dāng)螺釘從骨皮質(zhì)穿出時，無論是在軸向還是在矢狀位掃描，都可以快速準(zhǔn)確地檢測到螺釘?shù)募舛?。超聲成像中螺釘通常表現(xiàn)為與螺釘螺紋相對應(yīng)的多條平行傾斜回聲線構(gòu)成的高回聲結(jié)構(gòu)，且體外超聲圖像表現(xiàn)與體內(nèi)結(jié)果精確相關(guān)。一項尸體研究結(jié)果顯示，超聲檢測橈骨遠端背側(cè)螺釘穿出的特異性和敏感性均為100%[19]。Watchmaker等[22]通過直接解剖測量發(fā)現(xiàn)，X線透視難以檢測出穿出橈骨遠端背側(cè)皮質(zhì)1 mm或更小的螺釘，而超聲在檢測穿出橈骨遠端背側(cè)皮質(zhì)1 mm或更小螺釘?shù)撵`敏度為50%。超聲對穿出橈骨遠端背側(cè)皮質(zhì)＞1 mm螺釘敏感度為100%，而X線透視對穿出橈骨遠端背側(cè)皮質(zhì)＞1 mm且≤2 mm螺釘?shù)拿舾卸葹?0%。超聲在檢測DRF后螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)和解決軟組織問題方面遠遠優(yōu)于側(cè)位、旋前45°側(cè)斜位、旋后45°側(cè)斜位和背側(cè)切線位X線透視。但對骨科醫(yī)生來說超聲檢查的學(xué)習(xí)曲線較透視更長，這可能會影響其在術(shù)中的使用[23]。

與X線透視相比，盡管超聲的訓(xùn)練時間和應(yīng)用時間更長，但作為一種有效的、動態(tài)的、非侵入性且經(jīng)濟有效的實時檢查方法，超聲可以在不增加輻射暴露的情況下有效地使用。因此，我們認為超聲檢查在術(shù)中和術(shù)后用于檢測螺釘穿出更有優(yōu)勢。

3 C型臂X線機透視

通過查閱文獻，我們了解到目前國內(nèi)外骨科醫(yī)師在掌側(cè)入路ORIF治療DRF患者時，C臂機透視是最常使用的術(shù)中檢測背側(cè)螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)的方法。標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位透視由于角度的限制提供的信息有限，近年來發(fā)展出以下幾種簡便且行之有效的術(shù)中C臂機透視方法。

3.1 背側(cè)切線位透視法

Ozer等[24]描述了一種背側(cè)切線位透視的方法，具體描述為腕關(guān)節(jié)屈曲75°，腕關(guān)節(jié)背部沿迷你C臂透視機射線垂直方向向射線靠近，直到在透視圖像中看到Lister結(jié)節(jié)的完全高度，此即為背側(cè)切線位透視法。他們使用此方法在對27例患者的術(shù)中研究和10具人體標(biāo)本的研究中得出，背側(cè)切線位透視在檢測橈骨遠端背側(cè)螺釘穿出情況時優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)側(cè)位、旋前 30°斜位和旋后 45°斜位透視[13，24]。但其方法未規(guī)定前臂與透視機射線的角度，其實用性還有待商榷。Haug等[25]使用全尺寸直立式C型臂X線機對Ozer等[24]的方法加以改進，增加了該方法的實用性（圖1）。在對6具人體前臂標(biāo)本行掌側(cè)入路ORIF術(shù)后，使用背側(cè)切線位透視進行攝片，同時取背側(cè)切口探查螺釘是否穿出背側(cè)皮質(zhì)。研究結(jié)果顯示，在切口內(nèi)直視測量的背側(cè)螺釘穿出長度與背側(cè)切線位透視圖像中測量的螺釘長度之間具有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)性，并且在前臂縱軸與射線的角度為15°時，可以獲得橈骨遠端背側(cè)更清晰的透視圖像。然而，在術(shù)中準(zhǔn)確獲取前臂縱軸與射線的角度呈15°是一個難題，常需要做多次調(diào)整，難免會增加術(shù)者的輻射暴露。Brunner等[26]認為，背側(cè)切線位透視與CT重建測量的螺釘穿出長度具有良好的相關(guān)性。但由于解剖學(xué)上的差異，在術(shù)中應(yīng)用背側(cè)切線位透視時，并不是在所有情況下都是最佳的。因此，在臨床實踐中，他們建議在5°和20°之間改變角度時進行實時觀察，以評估螺釘尖端是否穿出背側(cè)骨皮質(zhì)。此外，在一項活體可視下驗證背側(cè)切線位透視可行性的研究中，對12例DRF患者行掌側(cè)入路ORIF術(shù)后發(fā)生伸肌腱滑膜炎或斷裂的患者行手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)10例螺釘穿出背側(cè)骨皮質(zhì)。在術(shù)前的背側(cè)切線位透視檢查中有7例背側(cè)螺釘穿出，3例未被發(fā)現(xiàn)[27]。這也充分證明了背側(cè)切線位透視的可靠性。在最近的一項前瞻性隊列的病例對照研究中指出，背側(cè)切面位透視在檢測螺釘穿出背側(cè)骨皮質(zhì)比先進的3D透視更簡易有效[28]。

查閱大量相關(guān)文獻，我們發(fā)現(xiàn)背側(cè)切線位透視法被提及和應(yīng)用最多，且此方法已在多個人體標(biāo)本研究及臨床手術(shù)中證明了其有效性，并可快速更換適合長度的螺釘，不失為一種檢測DRF掌側(cè)鋼板固定時背側(cè)螺釘穿出的有效方法。

3.2 腕管位透視法

Marsland等[29]提出了一種在腕關(guān)節(jié)背伸狀態(tài)下進行透視的方法，并稱其為腕管位透視法（圖2），在對42例DRF患者手術(shù)中，對橈骨遠端螺釘統(tǒng)一給予測深器測量長度減2 mm的縮短，行標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位透視時未見螺釘突出，但在行腕管位透視法透視時發(fā)現(xiàn)有5例螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)，1例螺釘穿出至下尺橈關(guān)節(jié)。他們認為腕管位透視法是DTR患者行掌側(cè)入路ORIF術(shù)中實用的透視方法，它不僅清晰地顯示了背側(cè)皮質(zhì)，還提供了遠端尺橈關(guān)節(jié)的絕佳視野。

圖2 腕管位透視法示意圖

劉濤等[30]依據(jù)術(shù)中應(yīng)用經(jīng)驗對腕管位透視法進行了改良和量化，使其在術(shù)中使用更為方便且容易復(fù)制，即肘關(guān)節(jié)屈曲60°～70°，前臂最大限度旋后，腕關(guān)節(jié)最大背屈約90°，射線對著大魚際方向，和前臂約呈20°角。在對62例患者的研究中發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位透視圖像中發(fā)現(xiàn)有5例螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)，腕管位透視法共發(fā)現(xiàn)了16例患者的螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)，在這16例中包括標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位發(fā)現(xiàn)的5例，兩種透視方法檢出率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且腕管位透視圖像中還發(fā)現(xiàn)2例螺釘穿出骨皮質(zhì)進入下尺橈關(guān)節(jié)。

我們認為，在術(shù)中使用腕管位透視法可以檢出標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位所不能發(fā)現(xiàn)的螺釘穿出橈骨遠端背側(cè)皮質(zhì)，在腕管位透視法指導(dǎo)下更換適合長度的螺釘，顯著降低了螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)的概率，降低了術(shù)后腕關(guān)節(jié)背側(cè)肌腱激惹、磨損和斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生率。除此之外，腕管位透視還能提供其他透視方法所不能提供的下尺橈關(guān)節(jié)圖像，有效減少因螺釘穿入下尺橈關(guān)節(jié)而導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥。

3.3 旋前 45°、旋后 45°側(cè)斜位透視法

Maschke等[15]對8例行掌側(cè)入路ORIF術(shù)的新鮮冷凍人體上肢標(biāo)本進行了旋前45°側(cè)斜位、旋后45°側(cè)斜位透視研究（圖3，4）。研究發(fā)現(xiàn)，在使用旋前45°側(cè)斜位、旋后45°側(cè)斜位圖像中，規(guī)定的4個位置的螺釘在穿出長度為 2～4 mm時就可以被發(fā)現(xiàn)，在螺釘穿出長度更長時才能在標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位透視圖像發(fā)現(xiàn)。旋后45°側(cè)斜位可以更好地評估背側(cè)皮質(zhì)的橈側(cè)部分，包括背側(cè)第1伸肌室和第2伸肌室，旋前45°側(cè)斜位可以更好地評估背側(cè)皮質(zhì)的尺側(cè)部分，該部分包括第3伸肌室和第4伸肌室。與單獨的側(cè)位透視相比，這兩種斜位透視方法顯著提高了檢測螺釘穿出背側(cè)骨皮質(zhì)的能力。

圖3 旋前45°側(cè)斜位透視法示意圖，即前臂在側(cè)位基礎(chǔ)上旋前45°

圖4 旋后45°側(cè)斜位透視法示意圖，即前臂在側(cè)位基礎(chǔ)上旋后45°

Ozer等[13]的一項研究表明，旋前45°側(cè)斜位對第4伸肌室內(nèi)螺釘穿出長度的靈敏度（1 mm為88%、2 mm為 93%、3 mm為 98%）較側(cè)位（1 mm為 80%、2 mm為85%、3 mm為90%）更高，與背側(cè)切線位（1 mm為88%、2 mm為 90%、3 mm為 98%）基本持平，但對第 3 伸肌室螺釘穿出長度的靈敏度較低（1 mm為45%、2 mm為65%、3 mm為80%）。旋后45°側(cè)斜位對第2伸肌室內(nèi)螺釘穿出的靈敏度（1mm為85%、2 mm為92%、3 mm為98%）較側(cè)位（1 mm為 13%、2 mm為 23%、3 mm為 65%）和背側(cè)切線位（1mm為 35%、2mm為 39%、3mm為48%）均高。

我們發(fā)現(xiàn)旋前45°側(cè)斜位和旋后45°側(cè)斜位透視對＞2 mm的橈骨遠端背側(cè)螺釘穿出的檢出有一定作用，但對＜2 mm的橈骨遠端背側(cè)螺釘穿出的檢出率較低。此外，相對其他C臂機透視方法，它需要結(jié)合兩個體位的透視才能獲得Lister結(jié)節(jié)兩側(cè)共四個伸肌室的圖像，延長了手術(shù)時間，增加了術(shù)中放射線輻射劑量。

3.4 橈骨凹槽位透視法

Lee等[17]提出了一種橈骨凹槽位透視法（圖5）。Lee等使用橈骨凹槽位透視法在93例接受掌側(cè)入路ORIF治療的DRF患者中，檢測到13例螺釘穿出背側(cè)骨皮質(zhì)至拇長伸肌腱凹槽中，靈敏度為92.8%。

圖5 橈骨凹槽位透視法示意圖

但我們發(fā)現(xiàn)，在他們的研究中，獲取前臂縱軸與射線夾角在水平面為20°、矢狀面為5°的腕部位置難度較高，且仍有10例在其規(guī)定的體位上未能得到滿意的圖像，多次改變角度才能獲取滿意的成像，這樣不僅加長了手術(shù)時間，也增加了醫(yī)務(wù)人員的放射線輻射劑量。

綜上所述，目前檢測掌側(cè)鋼板固定DRF的螺釘穿出方法有很多，各有優(yōu)缺點，建議至少使用以上一種檢測手段來檢測螺釘穿出橈骨遠端背側(cè)皮質(zhì)，術(shù)中及時調(diào)整螺釘長度，從而有效降低DRF術(shù)后背側(cè)伸肌腱激惹、磨損和斷裂等一系列并發(fā)癥的發(fā)生。