歐志學(xué)，肖長(zhǎng)暉，黃海軍，秦澤眾，高小敏，鐘友碧，楊進(jìn)進(jìn)，楊澍

（1.廣西龍勝各族自治縣中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科，廣西 桂林 541799；2.桂林市中醫(yī)醫(yī)院 骨二科，廣西 桂林 541002）

1 病例資料

患者 男，71歲，2009年開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)腫痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)提示：血尿酸升高，考慮為痛風(fēng)，但未做系統(tǒng)治療，逐漸出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)腫塊。2016年2月左示指出現(xiàn)屈伸活動(dòng)受限并伴有左側(cè)手掌及拇指、示指、中指、環(huán)指橈側(cè)半麻木，同年12月開(kāi)始右側(cè)手出現(xiàn)相同癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為頸椎病予治療未見(jiàn)減輕，此后左側(cè)腕部逐漸突起腫物，癥狀加重，示指出現(xiàn)屈曲攣縮，于2019年2月27日來(lái)我院就診。

臨床檢查：四肢各關(guān)節(jié)均發(fā)現(xiàn)大小不一、固定、質(zhì)硬包塊，無(wú)明顯壓痛，左大魚(yú)際肌萎縮，左拇、示、中指及環(huán)指橈側(cè)半感覺(jué)減退，腕管區(qū)壓痛，可觸及直徑約2.0 cm硬腫物，移動(dòng)度差，左示指半屈曲攣縮，不能主動(dòng)伸直，左拇指不能對(duì)掌，腕部Tinel征（+）；右拇、示、中指及環(huán)指橈側(cè)半感覺(jué)減退，腕部Tinel征（+），右手指屈伸及拇指對(duì)掌正常?；颊呒韧惺染剖?0年，喜食海鮮及動(dòng)物內(nèi)臟。入院檢查血尿酸597 μmol/L。CT示雙側(cè)腕骨周圍軟組織內(nèi)見(jiàn)大小不等的小結(jié)節(jié)狀密度增高影（圖1）。

圖1 CT顯像

2019年2月28日行雙側(cè)腕管切開(kāi)、痛風(fēng)石清理、正中神經(jīng)松解術(shù)。術(shù)中縱行切開(kāi)腕橫韌帶，見(jiàn)正中神經(jīng)在左側(cè)腕管中部有明顯卡壓痕跡，輕度水腫，牽開(kāi)正中神經(jīng)，見(jiàn)其內(nèi)側(cè)有一梭形白色包塊，經(jīng)牽拉后確認(rèn)為左示指指淺屈肌腱痛風(fēng)石 （圖2），自腕管近端2.0 cm處至腕管遠(yuǎn)處均為白色痛風(fēng)石，腕管處最粗，大小約3.5 cm×1.5 cm×1.5 cm，痛風(fēng)石位于肌腱外膜下，與正中神經(jīng)和其他屈肌腱無(wú)粘連，縱行剖開(kāi)肌腱打開(kāi)外膜，見(jiàn)痛風(fēng)石呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與肌腱纖維交織，以刀背搔刮、止血鉗夾持清除痛風(fēng)石，同時(shí)用溫生理鹽水及5%碳酸氫鈉溶液沖洗肌腱，探查腕管內(nèi)的其他屈肌腱完好、腕橫韌帶增厚，痛風(fēng)石在腕骨表面及腕橫韌帶也有沉積，予搔刮清理，切除腕橫韌帶痛風(fēng)石最多的部位約1.0 cm范圍。溫生理鹽水及5%碳酸氫鈉溶液交替沖洗直至清澈。右側(cè)腕管手術(shù)處理同左側(cè)，進(jìn)入腕管后見(jiàn)大量痛風(fēng)石附著在腕骨、肌腱表面及腕橫韌帶，但未見(jiàn)肌腱膨大。

圖2 術(shù)中見(jiàn)白色痛風(fēng)石

術(shù)后將病灶組織送病理檢查，報(bào)告提示：符合痛風(fēng)石病理形態(tài)改變，周邊纖維結(jié)締組織內(nèi)大量多核巨細(xì)胞反應(yīng)及黏液變性（圖3）。術(shù)后隨訪20個(gè)月，左拇、示、中指及環(huán)指橈側(cè)半指感覺(jué)恢復(fù)正常，左示指屈伸及拇指對(duì)掌活動(dòng)良好（圖4）。

圖3 病理檢查

圖4 術(shù)后20個(gè)月隨訪

2 討論

本患者高尿酸血癥長(zhǎng)期未獲滿意控制，尿酸晶體沉積于皮下、關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨質(zhì)及關(guān)節(jié)周圍軟組織導(dǎo)致四肢多發(fā)痛風(fēng)石形成。示指指淺屈肌腱痛風(fēng)石導(dǎo)致腕管綜合征罕見(jiàn)，文獻(xiàn)多見(jiàn)個(gè)案報(bào)道[1-3]。痛風(fēng)石為何浸潤(rùn)示指指淺屈肌腱原因不明，可能與高尿酸血癥環(huán)境下肌腱勞損有關(guān)。術(shù)中見(jiàn)痛風(fēng)石浸潤(rùn)示指指淺屈肌腱，正中神經(jīng)受壓，手術(shù)是有效的治療方法[4]。術(shù)中清理病變段肌腱內(nèi)痛風(fēng)石，通過(guò)反復(fù)刮、夾、洗，痛風(fēng)石大部分被物理清除，還有部分溶解在生理鹽水及碳酸氫鈉溶液里被化學(xué)清除，這樣既高效、相對(duì)徹底地清除了病灶，又保護(hù)了肌腱的連續(xù)性，最大限度地保存了肌腱功能，術(shù)后隨訪左拇指、示指功能恢復(fù)良好[5-6]。患者被誤診與疾病早期局部體征不明顯、相對(duì)罕見(jiàn)、未仔細(xì)查體有關(guān)，故臨床遇到痛風(fēng)患者伴有橈側(cè)3個(gè)半指麻木疼痛時(shí)要考慮腕管綜合征可能，該病一經(jīng)明確診斷，應(yīng)盡快手術(shù)，避免耽誤最佳的治療時(shí)機(jī)。