徐啟飛

（平頂山市第一人民醫(yī)院 骨外二科，河南 平頂山 467000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是以關(guān)節(jié)腫痛、功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的慢性退行性進(jìn)展性疾病。對于早期KOA患者多采用非甾體類抗炎藥物聯(lián)合物理治療為主，然而對運(yùn)動功能有較高需求者來說，其對于軟骨再生修復(fù)并無顯著效果[1-2]。富血小板血漿（Platelet-rich Plasma，PRP）是從自體血中提取的血小板濃縮物，臨床研究表明其富含的生長因子和炎癥調(diào)節(jié)因子為關(guān)節(jié)軟組織修復(fù)提供了良好的內(nèi)環(huán)境[3]。隨著近年P(guān)RP的廣泛應(yīng)用，其臨床療效得到證實(shí)，然而對運(yùn)動功能的恢復(fù)程度卻少有研究，鑒于此本研究收集了既往運(yùn)動活動較為頻繁的KOA患者作為研究對象，對其治療后的長期效果進(jìn)行隨訪觀察，現(xiàn)將相關(guān)研究內(nèi)容和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月-2018年10月收治的71例膝骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，其中男33例，女38例，年齡28～47歲，平均40.35歲，BMI值20.03～26.38 kg/m2，平均（23.35±2.18）kg/m2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合骨關(guān)節(jié)炎診療指南中膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；⑵年齡18～50歲；⑶既往有運(yùn)動愛好者；⑷Kellgren-Lawrence分級＜3分，Tegner評分＜5分；⑸病程≥6個月，經(jīng)保守治療效果不佳或無效者；⑹自愿接受PRP治療，隨訪時間≥24個月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡≥50歲；⑵隨訪過程中發(fā)生下肢外傷、感染或接受下肢手術(shù)者；⑶既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；⑷合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病者；⑸有PRP治療禁忌者。

1.2 PRP治療方法

收集患者外周靜脈血注入富血小板血漿制備儀器中，在無菌環(huán)境中離心后取血漿2 mL，在膝關(guān)節(jié)90°屈曲狀態(tài)下，應(yīng)用無菌注射器于膝關(guān)節(jié)髕骨下緣、髕韌帶外側(cè)1 cm處進(jìn)針注射至關(guān)節(jié)腔內(nèi)。注射前依照常規(guī)注射要求進(jìn)行局部消毒處理，注射完成后棉球按壓針孔防止注射液滲出，并以敷料包扎。注射后48 h內(nèi)禁浴、避免沾水。治療每周1次，持續(xù)治療5周。

1.3 觀察指標(biāo)

患者接受為期24個月的電話或門診隨訪調(diào)查，每月1次。采用國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）主觀評分、EuroQol視覺模擬評分（EuroQol Visual Analog Score，EQ-VAS）以及 Tegner 評分，對患者治療前、治療后2、6、12、24個月的膝關(guān)節(jié)功能、疼痛程度以及運(yùn)動水平進(jìn)行評估和比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例（n）表示，采用非參數(shù)方差分析；計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素ANOVA檢驗(yàn)和LSD-t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后臨床療效隨訪結(jié)果

治療后患者IKDC、EQ-VAS以及Tegner評分均較治療前增高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1），隨訪期間各評分均呈逐漸增高趨勢（圖1-3）。

表1 隨訪期臨床表現(xiàn)評估結(jié)果比較（±s）

表1 隨訪期臨床表現(xiàn)評估結(jié)果比較（±s）

I K D C（分） E Q-V A S（分） T e g n e r評分（分） ＜2分（n） 2～4分（n） ≥5分（n）治療前 5 8.6 4±1 3.9 1 7 3.6 3±1 0.3 4 3.3 2±1.0 8 1 5 5 7 0 2 個月 6 5.1 0±1 3.3 2 8 0.1 6±1 1.5 0 4.3 0±1.1 0 0 4 8 2 3 6個月 7 0.0 6±1 4.5 2 8 2.1 5± 8.0 2 4.3 5±1.3 3 0 3 8 3 3 1 2個月 7 3.9 6±1 1.2 7 8 2.9 3± 9.3 0 4.6 6±1.2 9 0 2 8 4 3 2 4個月 7 7.3 2±1 1.4 5 8 5.1 1± 7.5 8 5.2 1±1.4 5 0 2 2 4 9 F（Z）值 2 2.9 8 1 1 5.2 1 7 2 1.2 1 9 8 1.3 0 5 P值 ＜0.0 1 ＜0.0 1 ＜0.0 1 ＜0.0 1

圖1 IKDC評分比較

圖2 VAS評分比較

圖3 Tegner評分比較

2.2 治療后運(yùn)動恢復(fù)結(jié)果及影響因素分析

治療后24個月內(nèi)RTS的患者49例，恢復(fù)率69.01%，RTS周期最短1.5個月，最長20個月，中位RTS周期4個月（圖4）。Spearman相關(guān)性分析顯示，RTS周期與年齡、BMI、病程無關(guān)（P＞0.05），與治療前 Tegner評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.826，P＜0.01）。

圖4 RTS患者恢復(fù)周期

3 討論

KOA的治療目前主要分為保守治療和外科手術(shù)干預(yù)，其中保守治療大多以口服非甾體類抗炎藥、關(guān)節(jié)腔注射以及物理康復(fù)治療為主，對于老年KOA患者則多采用膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療?，F(xiàn)有的臨床研究表明，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)雖可有效消除KOA產(chǎn)生的關(guān)節(jié)疼痛，但對于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有限，術(shù)后患者大多需要輔助步行，因此大多以對活動功能要求較低的老年KOA患者為主[5-7]。關(guān)節(jié)腔注射療法作為保守治療中常用的治療方案，相比口服藥物治療，其藥物可直接作用于病變部位，因此短期療效優(yōu)于口服藥物。目前關(guān)節(jié)腔注射多以透明質(zhì)酸和PRP為主，越來越多的臨床研究表明PRP治療KOA后對于降低炎癥反應(yīng)、緩解疼痛以及改善膝關(guān)節(jié)功能方面均明顯優(yōu)于透明質(zhì)酸[8-10]。因此對于關(guān)節(jié)運(yùn)動要求較高的患者則優(yōu)選PRP。本研究結(jié)果顯示，PRP治療可在治療后2個月內(nèi)提高IKDC評分、EQ-VAS評分及Tegner評分，這與既往研究中PRP對改善膝關(guān)節(jié)功能、減少疼痛、提高運(yùn)動能力方面報(bào)道一致。而在RTS方面，本研究結(jié)果顯示，在PRP治療后2個月時已有32.39%（23/71）的患者實(shí)現(xiàn)運(yùn)動恢復(fù)，至24個月時運(yùn)動恢復(fù)率達(dá)69.01%（49/71），中位RTS周期為4個月，由此提示在經(jīng)PRP治療后大部分患者可在4個月時恢復(fù)運(yùn)動，但相關(guān)性分析表明，恢復(fù)運(yùn)動周期受治療前Tegner評分影響，即治療前Tegner評分越高，其運(yùn)動恢復(fù)周期越短。其機(jī)制筆者認(rèn)為，PRP是取自體血液進(jìn)行制備的注射劑，臨床檢驗(yàn)證實(shí)PRP含有較高濃度的血小板、白細(xì)胞和纖維蛋白，其中血小板中富含多種細(xì)胞生長因子，如血小板衍生生長因子、表皮生長因子、血管內(nèi)皮生長因子等，生物學(xué)研究表明，血小板中的細(xì)胞生長因子是骨軟組織損傷修復(fù)和再生的重要基礎(chǔ)[11-12]。正常情況下血小板中的生長因子處于未激活狀態(tài)，當(dāng)注入含有凝血酶和氯化鈣等催化劑的制備儀器中時才可激活并釋放大量生長因子，動物研究表明在經(jīng)PRP治療后的小鼠骨軟組織增生有顯著的效果[13-14]。因此本研究結(jié)果也反映出運(yùn)動功能受限嚴(yán)重的患者其局部組織損傷程度越大，修復(fù)和再生的周期就越長。

綜上所述，本研究認(rèn)為對于具有運(yùn)動愛好或?qū)\(yùn)動有較高需求的KOA患者，早期給予PRP治療對其運(yùn)動恢復(fù)有顯著效果。