舒景坤，李紅，趙連偉

（蘭陵縣人民醫(yī)院 手足顯微外科，山東 臨沂 277700）

足內(nèi)側(cè)皮膚軟組織缺損在足部外傷中非常常見，往往由碾軋傷、電擊傷引起，多伴有肌腱、骨及關(guān)節(jié)的外露，臨床中修復(fù)的方法較多，但多存在手術(shù)難度大、外觀不滿意等缺點。我院2018年2月-2020年6月，應(yīng)用以旋轉(zhuǎn)點下移的外踝上皮瓣修復(fù)足內(nèi)側(cè)皮膚軟組織缺損13例，獲得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共13例，男9例，女4例；年齡28～56歲，平均38歲。其中足部碾軋傷9例，電擊傷2例，開放性骨折術(shù)后皮膚壞死2例，均伴有肌腱、骨外露；皮瓣切取面積：3.0 cm×5.0 cm～6.0 cm×10.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

患者取平臥位，臀部稍墊高，全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。先以多普勒在外踝上區(qū)域定位皮支穿出點，一般位于外踝上5.0 cm左右，予以標(biāo)記。在脛骨棘和腓骨后緣、小腿中段和外踝上設(shè)計皮瓣，皮瓣大小視創(chuàng)面情況而定，一般設(shè)計較缺損面積大1.5 cm左右。皮瓣蒂部無需保留皮條，皮膚穿出點位于皮瓣中心或稍偏遠(yuǎn)端。先自皮瓣前緣切開，達(dá)深筋膜，并將深筋膜和皮瓣縫合數(shù)針防止皮瓣和筋膜分離。打開趾長伸肌支持帶，將其拉向內(nèi)側(cè)，顯露脛腓骨遠(yuǎn)端骨間膜，可見腓動脈穿支自骨間膜穿出，該穿支穿出骨間膜后發(fā)出皮支和深降支。打開骨間膜，結(jié)扎穿支，切開皮瓣后緣，保留降支血管周圍約2.0 cm筋膜組織向遠(yuǎn)端分離，可發(fā)現(xiàn)降支和外踝前動脈的交通支，予以結(jié)扎外踝前動脈。繼續(xù)向前分離，根據(jù)受損區(qū)域和蒂部的位置確定蒂部的長度，最遠(yuǎn)可達(dá)跗骨竇區(qū)，此處可發(fā)現(xiàn)足背動脈發(fā)出較粗大的吻合支。以此為旋轉(zhuǎn)點，穿過皮下隧道以皮瓣覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)取中厚或全厚皮片移植。

2 結(jié)果

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、抗凝藥物等對癥處理，其中11例皮瓣完全成活，2例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)部分壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。經(jīng)6周～12個月隨訪，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，無明顯臃腫，外觀及功能均滿意。

典型病例：患者 女，46歲，交通事故傷致左足背內(nèi)側(cè)近端皮膚缺損，肌腱和骨質(zhì)外露，一期予以清創(chuàng)VSD技術(shù)覆蓋創(chuàng)面，二期予以皮瓣修復(fù)，術(shù)后皮瓣完全成活，外觀及功能恢復(fù)滿意（圖1-6）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計

圖3 外踝上皮瓣切取

圖4 皮瓣修復(fù)

圖5 供區(qū)植皮修復(fù)

圖6 術(shù)后3周創(chuàng)面外觀

3 討論

3.1 足內(nèi)側(cè)皮膚軟組織缺損的手術(shù)方式選擇

隨著現(xiàn)代顯微外科的發(fā)展，很多學(xué)者在足內(nèi)側(cè)皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的修復(fù)中做了大量的研究，僅覆蓋創(chuàng)面不再是一個難題，如何更好地恢復(fù)足的外形和功能成為研究的主要方向[1-3]。足內(nèi)側(cè)皮膚缺損有明顯的特點：⑴由于內(nèi)側(cè)楔骨、第1跖骨等骨性組織凸起，并且軟組織覆蓋較薄，當(dāng)發(fā)生碾軋傷時，容易出現(xiàn)局部捻挫，導(dǎo)致皮膚軟組織缺損，往往創(chuàng)面伴有肌腱、骨骼、關(guān)節(jié)的外露，一般無法植皮治療，需要進(jìn)行皮瓣修復(fù)；⑵足內(nèi)側(cè)缺損往往面積較小，一般近端在內(nèi)踝前方，遠(yuǎn)端可達(dá)第1跖骨近1/3；⑶足內(nèi)側(cè)缺損修復(fù)要求高，如皮瓣臃腫，患者穿鞋困難，很難達(dá)到滿意的臨床效果。足內(nèi)側(cè)皮膚軟組織缺損皮瓣修復(fù)的方法很多，對側(cè)足背皮瓣與創(chuàng)面皮膚色澤、質(zhì)地相同，但患者往往難以接受以健足作為供區(qū)；游離的股前外側(cè)皮瓣、小腿外側(cè)皮瓣等需要血管吻合，并且皮瓣臃腫，需多次修整；小腿及足部的帶蒂皮瓣修復(fù)方法也很多[4-8]，如脛前動脈逆行皮瓣、脛后動脈穿支皮瓣、跗外側(cè)動脈順行皮瓣、足底內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣等，皆存在損傷主要供血動脈等不足。

舒景坤等[9]應(yīng)用以跗骨竇為旋轉(zhuǎn)點的外踝上皮瓣修復(fù)前足缺損，劉雪濤等[10]以降支為蒂外踝上穿支皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)中前足足背創(chuàng)面，我們在臨床中受此啟發(fā)，利用腓動脈外踝上穿支的降支和足背動脈在跗骨竇區(qū)的吻合支供血，此皮瓣質(zhì)地較薄，皮瓣不臃腫，無需二次整形，血管蒂長，最遠(yuǎn)可在跗骨竇區(qū)旋轉(zhuǎn)，可修復(fù)足內(nèi)側(cè)皮膚軟組織缺損，手術(shù)操作相對簡單，切取面積較大，最大面積可達(dá)7.0 cm×10.0 cm。

3.2 手術(shù)注意事項

⑴術(shù)前需應(yīng)用多普勒測定位于外踝上的動脈皮膚穿支，設(shè)計皮瓣時皮支穿出點一般位于皮瓣的中央或偏遠(yuǎn)端，皮瓣形狀根據(jù)受區(qū)情況設(shè)計，多為橢圓形，無需保留蒂部皮條；⑵腓動脈穿出骨間膜后很短就發(fā)出皮支，需切開骨間膜盡量靠近腓動脈主干結(jié)扎穿支，以免損傷皮瓣的營養(yǎng)血管；⑶向遠(yuǎn)端游離血管蒂時，應(yīng)貼近腓骨表面，帶周圍約2.0 cm的筋膜；⑷結(jié)扎降支血管和外踝前動脈的吻合支時要盡量遠(yuǎn)離血管蒂，以防損傷；⑸血管蒂部的隧道要寬松，穿過皮下隧道時操作要輕柔，避免穿支損傷；⑹術(shù)后兩周內(nèi)以石膏外固定踝關(guān)節(jié)于中立位，可避免踝關(guān)節(jié)跖屈引起蒂部受壓。

我們認(rèn)為，旋轉(zhuǎn)點下移的外踝上皮瓣是修復(fù)足內(nèi)側(cè)皮膚軟組織缺損的理想皮瓣，該皮瓣操作相對簡單，供區(qū)損傷較小，皮瓣質(zhì)地和前足皮膚相近，皮瓣美觀、無臃腫、無需二期整形，適合臨床推廣應(yīng)用。