范琛琛，葉門勒漢·巴合蘇提漢，劉凱，蔡飛宇，王鑫，艾合買提江·玉素甫

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科中心 顯微修復(fù)外科，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊 830054）

肘管綜合征常繼發(fā)于肘部的慢性損傷或疾病，其主要表現(xiàn)為尺側(cè)一個半手指麻木和進行性的手內(nèi)在肌萎縮、肌無力。肘外翻是罕見的一種導(dǎo)致尺神經(jīng)病變的原因，1878年P(guān)anas首次描述肘部創(chuàng)傷后肘外翻畸形患者出現(xiàn)遲發(fā)性尺神經(jīng)炎[1]。外傷性肘外翻畸形導(dǎo)致的肘管綜合征通常發(fā)生在創(chuàng)傷后數(shù)年甚至數(shù)十年，其主要機制是尺神經(jīng)受到壓迫、拉伸或摩擦[2-3]。雖然肘管綜合征并非在所有的肘外翻中都有發(fā)生，但肘部創(chuàng)傷合并嚴重的肘外翻增加了這種并發(fā)癥發(fā)生的可能性。目前，很少有關(guān)于外傷性肘外翻畸形致嚴重尺神經(jīng)病變外科治療的有關(guān)報道。本研究探討了16例外傷性肘外翻畸形導(dǎo)致肘管綜合征的手術(shù)方式及預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月-2018年12月，將因外傷性肘外翻畸形繼發(fā)遲發(fā)性尺神經(jīng)炎行手術(shù)治療的16例患者納入研究。其中男10例，女6例；右側(cè)9例，左側(cè)7例；摔傷12例，交通事故傷4例；“爪”形手并發(fā)癥5例，手內(nèi)在肌萎縮3例。肘部損傷初始年齡1～6歲，平均3.5歲，均為兒童時期肱骨遠端骨折未能及時復(fù)位或復(fù)位固定不佳引起，手術(shù)時年齡17～55歲，平均42歲。肘關(guān)節(jié)提攜角22.68°±6.79°，握力（21.00±7.92）kg，小指兩點辨別覺（7.88±2.83）mm。依據(jù)顧玉東推薦的肘管綜合征分級標準[3]：輕度8例，中度5例，重度3例（表1）。所有患者均行尺神經(jīng)溝擴大成形術(shù)，中重度患者的尺神經(jīng)外膜予以松解，其中10例肘外翻畸形嚴重影響肘關(guān)節(jié)功能的患者加行肱骨髁上截骨術(shù)。術(shù)后隨訪12個月以上，平均24個月。

表1 肘管綜合征分級標準

納入標準：⑴影像學(xué)檢查證實肱骨遠端不愈合或畸形愈合；⑵肌電圖證實尺神經(jīng)損害；⑶手術(shù)行尺神經(jīng)溝擴大成形術(shù)（包括加行肱骨髁上截骨矯正外翻畸形的患者）；⑷隨訪資料完整。排除標準：⑴先天性肘外翻畸形；⑵其他原因引起的尺神經(jīng)損害；⑶嚴重肝腎及心腦血管疾病患者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均取患肘內(nèi)側(cè)沿尺神經(jīng)走行弧形切口，切開皮膚，鈍性分離皮下組織，仔細顯露尺神經(jīng)，可在肘管外翻畸形最嚴重的部位發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)均有不同程度的扁平、顏色蒼白、神經(jīng)外膜水腫增生等表現(xiàn)（圖3）。從尺骨鷹嘴附著處仔細剝離弓狀韌帶，翻向肱骨內(nèi)上髁并保護備用，固定尺神經(jīng)防止其滑脫。徹底分離尺神經(jīng)并牽拉至前方保護，以顯露尺神經(jīng)溝，重度尺神經(jīng)炎患者同時給予松解尺神經(jīng)外膜。將骨膜從肱骨內(nèi)上髁附著處仔細剝離，翻向肱骨后外方保護，以備作尺神經(jīng)溝床。用磨鉆將尺神經(jīng)溝中的骨贅清除并適當(dāng)擴大加深尺神經(jīng)溝10 mm（寬）×10 mm（深）×25 mm（長），將碎骨屑沖洗干凈防止異位骨化，骨床涂以骨蠟止血，將剝離的骨膜組織固定回原位作為尺神經(jīng)的軟組織床。將尺神經(jīng)放回尺神經(jīng)溝后，被動活動肘關(guān)節(jié)，確保尺神經(jīng)無異常張力、無滑脫及卡壓。最后將弓狀韌帶縫回原位，再次確認尺神經(jīng)在重建的肘管內(nèi)四壁方向的活動度大于2 mm后，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后切口按時換藥，并在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進行功能訓(xùn)練。

對于提攜角過大（27.06°±4.96°）畸形嚴重，甚至影響肘關(guān)節(jié)功能者，可聯(lián)合肱骨髁上截骨術(shù)。髁上楔形截骨的角度為患側(cè)與健側(cè)提攜角的差值，截骨塊底邊位于內(nèi)側(cè)。為避免楔形截骨術(shù)后出現(xiàn)明顯向內(nèi)側(cè)骨性突起致使尺神經(jīng)緊張，可在截骨后，對遠端骨塊相應(yīng)進行向外側(cè)的平移。為使患者術(shù)后能夠早期進行康復(fù)訓(xùn)練，應(yīng)盡可能采用鋼板固定截骨端（肱骨外側(cè)下段放置鋼板需注意保護橈神經(jīng)），術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲位石膏托固定3～4周，同時在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進行功能訓(xùn)練。

1.3 評價指標

記錄所有患者術(shù)前及術(shù)后握力、兩點辨別覺及截骨患者的提攜角、肘關(guān)節(jié)活動度。尺神經(jīng)炎依據(jù)Yokohama City University評分標準[4]，從主觀癥狀（30分）、肌力（30分）、畸形（20分）、感覺障礙（20分）四個方面對術(shù)前和術(shù)后隨訪時患者尺神經(jīng)功能進行評分：優(yōu)100～80分；良79～60分；一般59～40分；差0～39分。

采用手術(shù)前后尺神經(jīng)功能改善率指標：改善率=（術(shù)后隨訪時評分－術(shù)前評分）/術(shù)前評分，肘關(guān)節(jié)功能評定按HSS評分系統(tǒng)進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，P＜0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪時間為12～36個月，平均24個月。10例加行肱骨髁上截骨患者骨折恢復(fù)可，均達到骨性愈合。末次隨訪握力（28.38±9.89）kg；小指兩點辨別覺（4.06±1.34）mm；術(shù)后提攜角由術(shù)前27.06°±4.96°改善為13.03°±1.96°；術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲活動度由術(shù)前的 108.40°±16.10°改善為117.40°±11.24°。手術(shù)前后比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。肘關(guān)節(jié)活動度及外觀明顯改善。患者末次隨訪患側(cè)尺側(cè)一個半手指麻木癥狀基本消失，5例“爪”形手患者術(shù)后1～2年外形基本改善，肌力可達5級，但3例手內(nèi)在肌萎縮患者肌肉萎縮仍然可見。術(shù)后按Yokohama City University尺神經(jīng)炎評分標準，改善率87%；肘關(guān)節(jié)功能評定按HSS評分系統(tǒng)進行，優(yōu)良率95%。患者對尺神經(jīng)炎癥狀、肘關(guān)節(jié)外觀及功能改善基本滿意。

表2 10例截骨患者術(shù)前與術(shù)后末次隨訪各項臨床指標比較（±s）

表2 10例截骨患者術(shù)前與術(shù)后末次隨訪各項臨床指標比較（±s）

小指兩點辨別覺（m m） 握力（k g） 截骨患者提攜角（°） 截骨患者屈肘度數(shù)（°）術(shù)前 7.8 8±2.8 3 2 1.0 0±7.9 2 2 7.0 6±4.9 6 1 0 8.4 0±1 6.1 0末次隨訪 4.0 6±1.3 4 2 8.3 8±9.8 9 1 3.0 3±1.9 6 1 1 7.4 0±1 1.2 4 t值 7.8 6 2 -7.7 4 3 1 0.4 8 6 -3.0 4 2 P值 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 1 4

典型病例：患者1男，40歲，6歲時摔傷左肘關(guān)節(jié)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予石膏固定。后肘關(guān)節(jié)發(fā)生外翻畸形，因無明顯臨床癥狀，患者未予以重視；就診前兩年開始出現(xiàn)患肢前臂及環(huán)小指麻木感，肘關(guān)節(jié)屈曲時最為明顯。后癥狀明顯加重，出現(xiàn)環(huán)小指屈曲畸形（圖1），小魚際及虎口區(qū)萎縮，手部握持能力降低，觸覺明顯降低。術(shù)前X線片提示左側(cè)肱骨外髁骨折不愈合、外翻畸形?；紓?cè)肘關(guān)節(jié)提攜角16°左右（圖2），健側(cè)8°左右。依據(jù)臨床評估及患者意愿，行尺神經(jīng)溝擴大成形術(shù)及尺神經(jīng)外膜松解（圖3），術(shù)后第1天患者自訴麻木癥狀有所改善，3個月后基本消失；術(shù)后2年隨訪，“爪”形手畸形基本改善，運動功能恢復(fù)（圖 4，5）。

圖1,2 術(shù)前感覺麻木區(qū)域及肘關(guān)節(jié)正位X線片

圖3 術(shù)中尺神經(jīng)

圖4，5 術(shù)后末次隨訪

患者2男，44歲，幼時曾有患肢外傷致骨折病史，未接受手術(shù)治療，后患肢出現(xiàn)肘外翻畸形，患者一直未就診。30歲時開始出現(xiàn)患肢環(huán)小指麻木，感覺減退，繼而出現(xiàn)虎口區(qū)肌肉及小魚際萎縮。就診前兩個月，上述癥狀加重，手部精細活動受限，嚴重影響正常生活。肌電圖證實尺神經(jīng)損害。術(shù)前影像學(xué)檢查提示左側(cè)肱骨遠端骨折不愈合、肘外翻畸形，患側(cè)提攜角 26°左右（圖 6，7）。患者矯正畸形愿望強烈。完善術(shù)前檢查后行髁上楔形截骨聯(lián)合尺神經(jīng)溝擴大成形術(shù)，術(shù)后第2天復(fù)查患側(cè)肘關(guān)節(jié)正位片，提攜角12°左右（圖8）。術(shù)后石膏屈曲位固定3～4周。術(shù)后兩周手部麻木癥狀明顯改善，12個月后基本消失。2年后隨訪，“爪”形手基本消失，活動功能及肌力恢復(fù)（圖 9）。

圖6，7 術(shù)前外觀及肘關(guān)節(jié)正位X線片

圖8 術(shù)后第2天X線片

圖9 術(shù)后隨訪

3 討論

創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)外翻畸形，大多是因初始骨折發(fā)生在幼時且骨折未能得到及時復(fù)位和固定[5]，由于前臂伸肌腱牽拉導(dǎo)致骨折移位，造成骨折畸形愈合甚至不愈合，最終引起肘外翻畸形。也正是因為不愈合的肱骨外上髁在肘關(guān)節(jié)內(nèi)活動，使得肘關(guān)節(jié)功能影響不大[6]，故患者往往不易發(fā)現(xiàn)，而繼發(fā)的尺神經(jīng)癥狀往往是患者就診的首要原因。Ippolito[7]認為發(fā)生肘外翻的原因是由于肘部Ⅴ形生長部位的損傷或骨痂對生長的不平衡刺激，致使肱骨遠端內(nèi)外側(cè)生長不平衡所致，而且有研究認為肘外翻畸形具有不可逆性，并隨著時間的推移畸形逐漸加重[8]，肘外翻畸形的角度越來越大，致使尺神經(jīng)受到牽拉、磨損而引發(fā)尺神經(jīng)炎[9]。

在正常肘關(guān)節(jié)，屈曲可導(dǎo)致尺神經(jīng)內(nèi)壓增加6倍，尺神經(jīng)被拉長約10%，肘管由圓形變?yōu)槿切位驒E圓形，縮窄約55%，此時尺神經(jīng)血供大幅度減少[10]。但在此情況下，屈肘過程中神經(jīng)內(nèi)、外壓力的增加尺神經(jīng)能夠很好地耐受。肘部畸形中的肘外翻，無論是后天性的（如創(chuàng)傷性骨折）還是先天性的，屈肘時神經(jīng)內(nèi)、外壓力的增加更高且與外翻畸形程度成正比關(guān)系[11]。在內(nèi)因和外因的共同作用下增加了尺神經(jīng)炎的發(fā)生率。

如今，肘管綜合征的手術(shù)治療已有多種技術(shù)[12]。尺神經(jīng)松解前置術(shù)已成為目前外傷性肘外翻畸形致遲發(fā)性尺神經(jīng)炎手術(shù)治療的主流方案[12-14]，雖然此手術(shù)方案對尺神經(jīng)減壓徹底，解決了尺神經(jīng)在屈肘活動時的牽拉和摩擦，但此術(shù)式弊端也很多，如至少游離10.0 cm尺神經(jīng)以滿足前置[15]，對尺神經(jīng)的操作繁多且時間長，廣泛的游離加大了損傷，且不排除損傷尺側(cè)腕屈肌肌支及影響尺神經(jīng)血供的可能。術(shù)后制動時間長，尺神經(jīng)大部分位于軟組織下，失去肘管保護的神經(jīng)極易受到外力的損害，遠期瘢痕卡壓等并發(fā)癥發(fā)生率高[16-17]。針對外傷性肘外翻這一先決條件及內(nèi)側(cè)髁異常突出這一解剖特點，尺神經(jīng)溝擴大成形術(shù)克服了尺神經(jīng)前置術(shù)式的不足，通過擴大肘管四壁，拓展了尺神經(jīng)溝的深度和寬度，在不改變尺神經(jīng)正常解剖結(jié)構(gòu)及走行的情況下解決了尺神經(jīng)不穩(wěn)定及脫位問題，避免了外力作用所造成的神經(jīng)疼痛及損傷，解決了肘關(guān)節(jié)屈曲時容積的異常變小及肘管底部異常升高尺神經(jīng)被額外拉長的難題，從而有效避免了屈肘時尺神經(jīng)內(nèi)壓力的極度增高，極大地改善了尺神經(jīng)微循環(huán)，避免尺神經(jīng)因缺血缺氧而損傷或加重病變。尺神經(jīng)溝擴大成形術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小，對尺神經(jīng)血供基本無破壞，且減壓徹底，療效顯著且降低了尺神經(jīng)炎復(fù)發(fā)率[18]。于我科接受尺神經(jīng)溝擴大成形術(shù)治療外傷性肘外翻所致的尺神經(jīng)炎的患者，術(shù)后隨訪未見尺神經(jīng)再次卡壓。

對于還未出現(xiàn)尺神經(jīng)炎癥狀的肘外翻畸形患者，早期的電生理檢查可發(fā)現(xiàn)潛在的亞臨床尺神經(jīng)損害。而且，我們發(fā)現(xiàn)從最初損傷到出現(xiàn)尺神經(jīng)炎癥狀的時間間隔長短不一，數(shù)年甚至數(shù)十年。這可能與尺神經(jīng)遭受異常牽拉、摩擦的程度和肘外翻畸形嚴重程度有關(guān)。因此，我們認為遲發(fā)性尺神經(jīng)炎作為外傷性肘外翻最主要且嚴重的一種并發(fā)癥，仔細、持續(xù)的臨床檢查對早期手術(shù)干預(yù)是非常必要的。

外傷性肘外翻畸形導(dǎo)致的遲發(fā)性尺神經(jīng)炎根本原因在于早期的肘關(guān)節(jié)損傷性疾病。由于早期延誤診治、骨折復(fù)位固定不良或反復(fù)手法復(fù)位造成骨折畸形愈合、不愈合、骨折塊缺血壞死或骨骺發(fā)育異常,最終引起肘外翻畸形，從而繼發(fā)遲發(fā)性尺神經(jīng)炎等嚴重并發(fā)癥[19]。因此，早期準確診斷、精確復(fù)位和牢固固定是預(yù)防外傷性肘外翻及遠期并發(fā)癥的可靠措施。因大多數(shù)肘外翻畸形對肢體功能影響不大且截骨術(shù)本身創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多[20]，故普遍認為提攜角在20°以下者無需手術(shù)干預(yù)矯正畸形[2]。僅少數(shù)肘外翻畸形明顯者要求矯形或出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎等并發(fā)癥時才考慮做肱骨髁上截骨術(shù)以矯正肘外翻畸形。截骨術(shù)的目的是矯正畸形、穩(wěn)定關(guān)節(jié)和改變關(guān)節(jié)的受力不均勻，以防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎進一步加重和遲發(fā)性尺神經(jīng)炎的發(fā)生和發(fā)展[21]。本組10例行肱骨髁上楔形截骨術(shù)矯正肘外翻，平均隨訪2年，肘關(guān)節(jié)的外觀及功能恢復(fù)滿意。

外傷性肘外翻畸形所致嚴重尺神經(jīng)病變的治療方式一直存在爭議，但本次研究所選病例均獲得良好結(jié)果。因此，外傷性肘外翻畸形導(dǎo)致的肘管綜合征患者采用尺神經(jīng)溝擴大成形術(shù)可以使長期遭受牽拉和磨損導(dǎo)致的尺神經(jīng)炎癥狀獲得明顯改善，并有效預(yù)防因肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定導(dǎo)致的尺神經(jīng)滑脫，是一種符合解剖特點、操作簡單、創(chuàng)傷小且療效滿意的手術(shù)方案。另外，對于提攜角過大、畸形嚴重，甚至影響肘關(guān)節(jié)功能者聯(lián)合髁上截骨術(shù)矯正肘外翻畸形，可獲得切實療效，患者滿意。