蔡飛宇，劉彥士，劉凱，加莎熱特·杰力勒，艾合買提江·玉素甫

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科中心 顯微修復(fù)重建外科，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊 830054）

手是人體最具特色的器官之一，因長期暴露在 外，常受到各種危險(xiǎn)因素的損傷。各種銳器導(dǎo)致的手部刺傷、切割傷等，較易發(fā)展成為手掌深部的軟組織感染，需及時(shí)行手術(shù)清創(chuàng)方可獲得較好預(yù)后。但由于掌部皮膚角質(zhì)層厚、軟組織致密等特點(diǎn)，使得掌深部軟組織感染早期紅、腫表現(xiàn)不明顯，難以引起患者的重視，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，從而造成掌深部的感染。在膿腫形成早期及時(shí)切開排膿、清除感染組織后多數(shù)患者依然能夠獲得較好預(yù)后。但當(dāng)掌部皮膚破潰形成后，多已發(fā)展為廣泛的深部軟組織感染，需擴(kuò)大清除感染及壞死組織，造成較大面積的掌部皮膚和軟組織缺損，難以直接縫合。臨床中，前臂帶蒂反轉(zhuǎn)皮瓣較早廣泛應(yīng)用于手部軟組織缺損的治療[1]。然而，隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，該皮瓣的使用逐漸被游離皮瓣移植所代替[2]。本研究所涉及的掌部軟組織缺損均伴有嚴(yán)重的軟組織感染和壞死，難以提供良好的受區(qū)條件，遂采用前臂帶蒂反轉(zhuǎn)皮瓣進(jìn)行修復(fù)，取得了滿意的臨床效果，同時(shí)對該皮瓣的適用人群進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

總結(jié)分析2016年6月-2020年5月在我院接受治療的14例手掌部軟組織感染伴缺損患者的臨床資料。其中男9例，女5例，年齡38～66歲，平均（48±4.6）歲；左手10例，右手4例。2例合并感染所致肌腱粘連，1例合并第4掌指關(guān)節(jié)感染。清創(chuàng)處理后軟組織缺損面積：2.8 cm×3.0 cm～5.5 cm×9.8 cm。經(jīng)橈動(dòng)脈皮瓣修復(fù)4例，尺動(dòng)脈皮瓣修復(fù)10例。術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)，予對應(yīng)抗感染治療1～2周。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前超聲多普勒探查尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈及其穿支血管并根據(jù)探查結(jié)果模擬設(shè)計(jì)前臂帶蒂反轉(zhuǎn)皮瓣，有助于應(yīng)對術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管變異等突發(fā)情況。術(shù)中患者取仰臥位，將患肢置于手術(shù)桌上，手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉和氣壓止血帶下進(jìn)行。徹底清除感染和壞死組織，盡可能保留血管、神經(jīng)、肌腱等有可能影響手部功能的組織。術(shù)中進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)前再次使用超聲多普勒定位皮瓣血管位置，根據(jù)患者皮膚松弛度的不同設(shè)計(jì)皮瓣面積大小，皮瓣縱軸長度需適當(dāng)增加，以防止手背伸時(shí)牽拉皮瓣蒂部。皮瓣切取可在醫(yī)學(xué)放大鏡或肉眼下進(jìn)行，由近端向遠(yuǎn)端逐步分離，沿皮瓣外側(cè)緣由外向內(nèi)切開皮膚、皮下組織及深筋膜。探查尺動(dòng)脈或橈動(dòng)脈并使用血管條標(biāo)記。待皮瓣分離后結(jié)扎皮瓣近心端血管蒂并截?cái)?，松開氣壓止血帶觀察皮瓣血供情況。將帶蒂皮瓣旋轉(zhuǎn)180°覆蓋于手掌部軟組織缺損處，修整皮瓣旋轉(zhuǎn)蒂部，無張力縫合皮瓣并留置2～4根膠片引流條。皮瓣供區(qū)直接縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后無需進(jìn)行石膏制動(dòng)，常規(guī)保暖、抗痙攣、抗凝治療，嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，血管危象及時(shí)處理。術(shù)后抗感染治療1～2周，預(yù)防感染復(fù)發(fā)。術(shù)后1 d開始下床活動(dòng)，術(shù)后1周行適當(dāng)?shù)氖植抗δ芸祻?fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

14例患者均獲得隨訪，時(shí)間為6～10個(gè)月（平均8個(gè)月）。13例皮瓣術(shù)后一期愈合，1例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)皮瓣修整后（松解皮瓣蒂部壓迫，切除壞死組織），皮瓣成活，無需進(jìn)行植皮修復(fù)。所有患者均未見感染復(fù)發(fā)。術(shù)后手功能恢復(fù)評價(jià)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]評定，優(yōu)7例，良5例，差2例（1例為第4掌指關(guān)節(jié)感染，骨質(zhì)破壞；1例為掌部屈肌總腱粘連，掌部攣縮），總優(yōu)良率85.7%（表1）。皮瓣顏色、質(zhì)地良好，患者滿意度高。

表1 14例患者術(shù)后手功能評價(jià)（n）

典型病例：患者1女，66歲，左側(cè)手掌部被牙簽扎傷，因傷口較小且無明顯出血，未進(jìn)行及時(shí)治療。5 d后患者因手部疼痛、腫脹多次于社區(qū)、門診等進(jìn)行抗炎、消腫等對癥治療。但疼痛、腫脹依舊反復(fù)，未見明顯好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)掌中部皮膚破潰、流膿、手指活動(dòng)受限等表現(xiàn)。于傷后第34天就診于我院，完善X線、CT三維重建等檢查提示第4掌指關(guān)節(jié)內(nèi)感染、骨髓炎。急診行軟組織切開排膿、清創(chuàng)后紗布填塞，抗感染治療1周。二期手術(shù)設(shè)計(jì)尺動(dòng)脈帶蒂反轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)掌中部軟組織缺損，術(shù)中沿破潰皮膚周圍擴(kuò)大1.0 mm清創(chuàng)，術(shù)中見掌淺弓斷裂、第4掌指關(guān)節(jié)囊破壞、第4指淺屈肌和指深屈肌斷裂。結(jié)扎掌淺弓斷裂兩端（不滿足接合條件），接合第4指淺屈肌和指深屈肌，清除已感染骨塊。測量軟組織缺損面積：9.5 cm×4.0 cm。為保證手部和腕部的背伸功能，我們設(shè)計(jì)并切取16.0 cm×5.0 cm的尺動(dòng)脈帶蒂反轉(zhuǎn)皮瓣。術(shù)后隨訪9個(gè)月，皮瓣成活，手背伸功能良好，未見感染復(fù)發(fā)和皮瓣壞死（圖1-10）。

圖1，2 術(shù)前正斜位X線片示：第4掌指關(guān)節(jié)密度降低，關(guān)節(jié)面模糊

圖3-5 術(shù)前CT三維重建示：第4掌指關(guān)節(jié)骨髓炎、骨質(zhì)缺損

圖6 排膿清創(chuàng)后軟組織缺損

圖7 尺動(dòng)脈帶蒂反轉(zhuǎn)皮瓣設(shè)計(jì)

圖8 皮瓣切取

圖9 術(shù)后即刻

圖10 術(shù)后9個(gè)月隨訪

患者2男，52歲，左側(cè)手掌部被木刺扎傷，自行取出木刺后行簡單包扎，未進(jìn)行正規(guī)治療。3 d后患者因手部疼痛、腫脹于社區(qū)門診行抗炎、消腫等對癥治療，效果不明顯。15 d后因膿腫形成行切開引流，術(shù)后癥狀緩解。但手部疼痛、腫脹依舊反復(fù)，于術(shù)后10 d就診于我院，見手掌部破潰、流膿、軟組織感染嚴(yán)重。急診行軟組織清創(chuàng)，清除感染及壞死組織，術(shù)后抗感染治療一周。二期手術(shù)設(shè)計(jì)橈動(dòng)脈帶蒂反轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)掌部軟組織缺損，術(shù)中沿破潰皮膚周圍擴(kuò)大1.0 mm清創(chuàng)。測量軟組織缺損面積：5.0 cm×2.5cm，設(shè)計(jì)并切取6.0 cm×3.0 cm的橈動(dòng)脈帶蒂反轉(zhuǎn)皮瓣。術(shù)后隨訪8個(gè)月，皮瓣成活，手背伸功能良好，未見感染復(fù)發(fā)和皮瓣壞死（圖11-14）。

圖11 手掌軟組織感染、缺損創(chuàng)面

圖12 橈動(dòng)脈帶蒂反轉(zhuǎn)皮瓣設(shè)計(jì)

圖13 皮瓣切取及覆蓋

圖14 術(shù)后8個(gè)月隨訪

患者3男，49歲，左手掌部大魚際被木刺扎傷14 d入院?；颊咦笫执篝~際處腫脹明顯，左手拇指活動(dòng)障礙。完善相關(guān)檢查后行手術(shù)取出木刺，清除感染、壞死組織，術(shù)后抗感染治療一周。二期手術(shù)設(shè)計(jì)尺動(dòng)脈帶蒂反轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)掌部組織缺損。測量軟組織缺損面積：3.5 cm×3.0 cm，設(shè)計(jì)并切取7.5 cm×3.5 cm的尺動(dòng)脈帶蒂反轉(zhuǎn)皮瓣。術(shù)后隨訪6個(gè)月，皮瓣成活，手功能良好，未見感染復(fù)發(fā)和皮瓣壞死（圖15-18）。

圖15 軟組織缺損清創(chuàng)后創(chuàng)面

圖16 尺動(dòng)脈帶蒂反轉(zhuǎn)皮瓣設(shè)計(jì)

圖17 皮瓣切取

圖18 皮瓣覆蓋創(chuàng)面

3 討論

手是人體最常暴露于各種危險(xiǎn)環(huán)境的器官，因此手外傷的發(fā)生率在肢體創(chuàng)傷中一直處于較高水平。簡單的手部軟組織創(chuàng)傷經(jīng)急診手術(shù)清創(chuàng)后通?？色@得較好的預(yù)后，較少發(fā)展為嚴(yán)重的軟組織感染或壞死。但是，對創(chuàng)傷后處理方式的認(rèn)識(shí)不足常導(dǎo)致簡單手外傷發(fā)展成為手部感染、壞死，嚴(yán)重者甚至需要截肢。福嘉欣等[4]對673例成人職業(yè)性手外傷進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查，得出該損傷多發(fā)生于學(xué)歷較低的患者。本組14例均因簡單的手部外傷后未進(jìn)行及時(shí)的正規(guī)清創(chuàng)處理，從而發(fā)展為嚴(yán)重的手部軟組織感染、皮膚破潰或壞死。Koshy等[5]認(rèn)為當(dāng)出現(xiàn)四種感染表現(xiàn)時(shí)應(yīng)特別注意，包括壞死性軟組織感染（Necrotizing Soft Tissue Infections,NSTIs）、屈肌腱腱鞘炎、手深部間隙感染、膿毒敗血癥。對出現(xiàn)以上四種表現(xiàn)的患者延誤治療將有可能導(dǎo)致更為嚴(yán)重的后果，如持續(xù)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬甚至截肢。其中NSTIs常導(dǎo)致極為嚴(yán)重的后果，甚至死亡。在之前的研究報(bào)道中，NSTIs最常發(fā)生于四肢，且死亡率在5.4%～11.1%，截肢率為 25%[6]。

前臂帶蒂反轉(zhuǎn)皮瓣臨床廣泛用于修復(fù)手部軟組織缺損并取得了良好的修復(fù)效果[1，7-8]。然而，許多學(xué)者認(rèn)為前臂帶蒂反轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)手部軟組織損傷時(shí)，犧牲了一條前臂主干血管，這無疑降低了手部血供，對手部的功能將會(huì)造成影響[9-10]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和游離皮瓣在臨床上的廣泛應(yīng)用，使得前臂帶蒂反轉(zhuǎn)皮瓣逐漸被取代。如何更好地重建手部外觀和功能是臨床外科醫(yī)生需要面對的重要難題[2，11-12]。金文虎等[13]以足背動(dòng)脈為蒂的跗內(nèi)側(cè)聯(lián)合足底內(nèi)側(cè)游離皮瓣修復(fù)手掌部軟組織缺損取得了良好的修復(fù)效果，因足底內(nèi)側(cè)皮膚與手部皮膚相似，能夠更好地重建手掌皮膚結(jié)構(gòu)，從而更好地修復(fù)手部外觀和功能。但足內(nèi)側(cè)皮瓣切取面積小，難以滿足較大面積的掌部軟組織缺損。除此之外，游離皮瓣移植對外科醫(yī)師的個(gè)人能力和醫(yī)療條件要求較高。與之相比，前臂帶蒂反轉(zhuǎn)皮瓣無需進(jìn)行血管吻合，皮瓣的切取和縫合均可在肉眼或醫(yī)療放大鏡下完成，皮瓣血供穩(wěn)定可靠，較少出現(xiàn)血管危象等術(shù)后并發(fā)癥。本組13例皮瓣術(shù)后一期愈合，僅1例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)皮瓣修整后成活。術(shù)后手功能評價(jià)，除2例（1例第4掌指關(guān)節(jié)感染，1例掌部屈肌總腱粘連）手功能恢復(fù)較差，余12例手功能恢復(fù)優(yōu)良。

足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈游離皮瓣和股前外側(cè)游離皮瓣常用于修補(bǔ)手部軟組織缺損，因皮瓣供區(qū)均來自下肢，術(shù)后需長時(shí)間臥床，術(shù)后護(hù)理難度較大[14-15]。與之相比，前臂帶蒂反轉(zhuǎn)皮瓣的供受區(qū)來自同一肢體，患者皮瓣移植術(shù)后第2天即可下床活動(dòng)，能夠更好地降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院時(shí)間，降低術(shù)后護(hù)理難度。但是，前臂帶蒂反轉(zhuǎn)皮瓣移植術(shù)后會(huì)在前臂留下一條較長的瘢痕，且前臂皮膚結(jié)構(gòu)與手掌部皮瓣結(jié)構(gòu)相差較大，對術(shù)后美觀及手部功能造成一定影響。因此在進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)需仔細(xì)評估患者的個(gè)體情況[2，11]。

綜上所述，雖然該皮瓣在修復(fù)手掌部軟組織缺損時(shí)仍存在一定的局限性，以犧牲一條前臂主干血管為代價(jià)，降低了手部的血供，對手功能造成一定影響，且皮瓣美觀度較差。但筆者認(rèn)為對軟組織缺損合并嚴(yán)重感染或壞死者，前臂帶蒂反轉(zhuǎn)皮瓣較游離皮瓣能夠提供更為可靠的血供，克服了皮瓣受區(qū)移植條件差的問題，皮瓣成活率高。此外，該皮瓣對醫(yī)療條件及主刀醫(yī)生的個(gè)人能力要求較低，進(jìn)一步提高了手術(shù)的成功率。同時(shí)，術(shù)后患者無需長時(shí)間臥床，護(hù)理簡單，住院周期短，節(jié)省了醫(yī)療資源，提高了患者的生活質(zhì)量。但鑒于該皮瓣所存在的局限性，在進(jìn)行手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估患者適用條件。筆者建議滿足以下條件者可行該手術(shù)：⑴伴有糖尿病、高血壓和冠心病等基礎(chǔ)性疾病的老年患者；⑵手部軟組織缺損合并嚴(yán)重感染和壞死者；⑶從事工作或日常活動(dòng)對手部功能要求不高者；⑷對手部美觀度無較高要求者。

本組將該皮瓣用于修復(fù)掌部軟組織感染伴缺損患者，取得了良好的修復(fù)效果。因此筆者認(rèn)為前臂帶蒂反轉(zhuǎn)皮瓣在修復(fù)軟組織感染等受區(qū)條件較差的缺損時(shí)仍具有其優(yōu)勢，且該皮瓣簡單易行以及成活率高的特點(diǎn)符合皮瓣移植的原則。但該皮瓣受區(qū)損傷大及美觀度差的缺陷仍需要外科醫(yī)生在臨床工作中仔細(xì)評估患者傷情，嚴(yán)格把握手術(shù)指征。