劉凱，劉彥士，蔡飛宇，范琛琛，任鵬，艾合買提江·玉素甫

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 骨科中心 顯微修復外科，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊 830054）

近年來，隨著流水線裝配及鍵盤操作等手腕重復性勞動人數(shù)的增加，腕管綜合征 （Carpal Tunnel Syndrome，CTS）已經(jīng)成為最常見的上肢神經(jīng)嵌壓病變[1]。據(jù)估計，在10萬人中，腕管綜合征的年發(fā)病率為424例[2]。自Learmonth于1933年首次對CTS行手術(shù)治療以來，腕管切開減壓已成為CTS最常見的治療方式[3]。研究顯示，雖然CTS患者行切開減壓術(shù)后復發(fā)率較低，但仍有3%～20%患者正中神經(jīng)嵌壓癥狀再現(xiàn)[4]。CTS術(shù)后癥狀復發(fā)分為三類：持續(xù)型、反復型和復發(fā)型。其中復發(fā)主要以正中神經(jīng)嵌壓癥狀再次發(fā)生定義，其發(fā)病機理仍不明確[5]。因此，行腕管切開減壓治療術(shù)后出現(xiàn)復發(fā)癥狀的患者逐漸成為臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。本研究回顧性分析2009年1月-2020年1月我院確診為CTS并行腕管切開減壓術(shù)患者的臨床資料，探討術(shù)后病情復發(fā)的相關(guān)危險因素，為預(yù)防CTS切開減壓術(shù)后復發(fā)提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月-2020年1月因CTS就診于新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院并行腕管切開減壓術(shù)的患者。根據(jù)波士頓CTS問卷調(diào)查量表結(jié)果及美國神經(jīng)病學電診斷學協(xié)會CTS診斷標準[2]，排除其他原因所致的神經(jīng)病變，包括腕部外傷、結(jié)締組織病、代謝性疾病及遺傳疾病等，共645例患者納入研究。其中男105例，女540例，平均年齡為50歲；單側(cè)356例，其中左側(cè)100例，右側(cè)256例；雙側(cè)289例?；颊咝g(shù)前均經(jīng)過至少6個月的正規(guī)保守治療，方式包括局部理療、夾板治療、非甾體藥物治療及封閉等，癥狀不緩解或加重時選擇手術(shù)治療。按照顧玉東[6]分型（表1）：輕度26例，中重度619例。據(jù)術(shù)者行腕管切開減壓術(shù)累計手術(shù)臺次，＞300臺497例，＜300臺148例。術(shù)后復發(fā)時間6～32個月，平均18.2個月。復發(fā)就診時輕度4例，中重度114例，所有患者橈側(cè)三個半手指出現(xiàn)疼痛、麻刺感；Tinel征均（+）。全部患者均行肌電圖檢查：患側(cè)復合運動電位波幅降低，潛伏期延長，正中神經(jīng)腕部感覺和運動傳導速度減慢。所有患者復發(fā)后采用藥物等保守治療3周后均無效。本次研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會同意，患者均簽署知情同意書，患者一般資料見表2。

表1 腕管綜合征臨床分型與治療方案

表2 復發(fā)組與未復發(fā)組相關(guān)危險因素的比較結(jié)果（±s，n）

表2 復發(fā)組與未復發(fā)組相關(guān)危險因素的比較結(jié)果（±s，n）

平均年齡 性別 手工業(yè)者 患側(cè) 單側(cè) 嚴重程度 糖尿病 吸煙 飲酒 術(shù)者年資＞3 0 0臺（歲） （男/女） （是/否） （單/雙） （左/右）（輕/中重） （是/否） （是/否） （是/否） （是/否）復發(fā)組 5 0.2±1 1.2 6 8/5 0 6 7/5 1 6 2/5 6 2 2/4 0 4/1 1 4 1 0 7/1 1 6 1/5 7 2 5/9 3 4 7/7 1未復發(fā)組 5 2.5± 9.8 2 1 6/3 1 1 1 5 8/3 6 9 2 9 4/2 3 3 8 8/2 1 6 2 2/5 0 5 0 3 2 8/1 9 9 1 7 3/3 5 4 9 7/4 3 0 2 8 6/2 4 1 t 值 /χ 2 2.2 3 9 1 2.2 1 6 5.5 1 7 0.5 9 2 1.0 3 3 2.0 6 1 1 7.4 3 7 7.4 3 7 7.5 9 4 2.0 3 4 P值 0.0 2 5 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 0.5 5 4 0.3 0 1 0.0 3 9 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 0.0 4 2

1.2 納入與排除標準

納入標準：⑴臨床確診CTS；⑵年齡＞45歲；⑶接受傳統(tǒng)腕管切開減壓術(shù)；⑷手術(shù)時間＜90 min，無術(shù)中低血壓情況出現(xiàn)；⑸患者入院后急診檢查血紅蛋白＞100 g/L，無低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂者；⑹術(shù)后無切口感染、不愈合。

排除標準：⑴腕部骨折、正中神經(jīng)多處病變、腕部腫瘤以及頸椎病等疾病者；⑵術(shù)前有明確神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病史及服用相應(yīng)藥物者；⑶術(shù)前有認知功能障礙的癡呆者；⑷有嚴重的視覺或聽力疾病，不能配合完成上肢診斷測試者。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取腕掌尺側(cè)半S形切口，逐層切開皮膚、皮下組織及掌腱膜層，顯露并切開腕橫韌帶。沿腕掌橫紋向尺側(cè)做橫向切開，至尺側(cè)腕屈肌肌腱，充分暴露出正中神經(jīng)及魚際支。切開時注意保護正中神經(jīng)及正中神經(jīng)返支，隨后分離并保護正中神經(jīng)及腕管內(nèi)肌腱。于顯微鏡下觀察腕管內(nèi)滑膜增生情況及正中神經(jīng)的血供、質(zhì)地，若見滑膜增生嚴重，則用顯微剪清除增生病變的滑膜組織。根據(jù)神經(jīng)外膜韌性決定是否行外膜松解術(shù)，如行神經(jīng)外膜松解，則用顯微剪充分松解病變區(qū)域內(nèi)的正中神經(jīng)外膜，直至分離出正常的神經(jīng)組織。對于重度病變患者，行束膜松解，并于病變處注射得寶松。術(shù)畢，術(shù)區(qū)嚴格止血，留置引流條，逐層縫合掌腱膜、皮下組織及皮膚，切除的增生滑膜送病理檢查。

1.4 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后常規(guī)消腫、止疼、營養(yǎng)神經(jīng)治療。術(shù)后24～48 h拔除引流條，在醫(yī)師指導下進行手指的屈曲和背伸訓練，防止肌腱粘連。將患肢抬高以減輕腫脹，術(shù)后12～14 d拆線，口服甲鈷胺片（彌可保）4～6周，0.5 mg/次，3次/d，術(shù)后4～6周正?；顒印?/p>

1.5 觀察指標

基線資料指標包括患者年齡、性別、職業(yè)、單/雙側(cè)患病、CTS嚴重程度、吸煙、飲酒、術(shù)者年資及是否伴有糖尿病。術(shù)后隨訪采用波士頓CTS問卷調(diào)查量表評估患者的恢復情況，其余指標包括患肢橈側(cè)三個半手指出現(xiàn)疼痛、麻木；Tinel征、腕掌屈試驗、腕背伸試驗（+）；復合運動電位、潛伏期，正中神經(jīng)腕部感覺和運動傳導速度。

1.6 復發(fā)診斷標準

⑴首次確診為CTS并行腕管切開減壓術(shù)6個月及以上，手腕部癥狀再現(xiàn)且夜間加重；⑵正中神經(jīng)腕部感覺和運動傳導速度減慢；⑶肌電圖示正中神經(jīng)損害；⑷Tinel征、腕掌屈試驗、腕背伸試驗（+）。患者術(shù)前及術(shù)后隨訪均于我院門診肌電圖室行神經(jīng)電生理檢查，采用統(tǒng)一的肌電誘發(fā)電位儀（Keypoint，丹麥丹迪公司）測量，包括正中神經(jīng)運動、感覺傳導速度及潛伏期。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較應(yīng)用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較應(yīng)用χ2檢驗；患者年齡、性別、職業(yè)、單或雙側(cè)患病、CTS嚴重程度、術(shù)者年資及是否伴有糖尿病等指標間相關(guān)性分析采用二元Logistic回歸多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后癥狀復發(fā)情況統(tǒng)計

645例均獲12～49個月（平均27.3個月）隨訪。復發(fā)情況：共計復發(fā)118例，復發(fā)率為18.3%。其中男55例，女63例；手工業(yè)者67例，非手工業(yè)者51例；單側(cè)62例，其中左側(cè)22例，右側(cè)40例，雙側(cè)56例。據(jù)腕管綜合征臨床分型[6]，輕度4例，中重度114例。根據(jù)術(shù)者年資分類，＞300臺手術(shù)組復發(fā)10例，復發(fā)率7.3%；＜300臺手術(shù)組復發(fā)108例，復發(fā)率11.0%。糖尿病患者復發(fā)107例，復發(fā)率16.6%，非糖尿病患者復發(fā)11例，復發(fā)率1.7%。32例患者通過針刺艾灸、局部封閉等治療后癥狀緩解，其余患者行二次手術(shù)后得以痊愈。

2.2 復發(fā)組與未復發(fā)組相關(guān)因素比較

復發(fā)組與未復發(fā)組患者的年齡、性別、職業(yè)、CTS嚴重程度、吸煙、飲酒、術(shù)者年資及糖尿病的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。單或雙側(cè)及左或右側(cè)患病的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

2.3 二元Logistic回歸分析結(jié)果

腕管綜合征術(shù)后復發(fā)主要與下列因素有關(guān)：單因素模型得出，性別、年齡、職業(yè)、單/雙側(cè)患病、CTS嚴重程度、吸煙、飲酒、術(shù)者年資及是否伴有糖尿病均是術(shù)后復發(fā)的危險因素。即高齡、單側(cè)患病伴糖尿病且吸煙、飲酒的男性手工業(yè)者，低年資術(shù)者術(shù)后易癥狀復發(fā)。多因素模型得出，性別、職業(yè)及是否伴有糖尿病是術(shù)后復發(fā)的危險因素。即有糖尿病史的男性手工業(yè)者術(shù)后復發(fā)率高。根據(jù)暴露比值比（OR）的大小，這些危險因素對復發(fā)影響作用由高至低依次為：糖尿病、CTS嚴重程度、術(shù)者年資、年齡、單/雙側(cè)患病、吸煙、職業(yè)、飲酒及性別。根據(jù)標準回歸系數(shù)（B）的大小，復發(fā)與左或右側(cè)患病無明顯相關(guān)關(guān)系（表 3，4）。

表3 腕管綜合征復發(fā)的單因素二元Logistic回歸分析結(jié)果

表4 腕管綜合征復發(fā)的多因素二元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 CTS行腕管切開減壓術(shù)術(shù)后癥狀復發(fā)的發(fā)生率

CTS松解術(shù)已成為最常見的手部手術(shù)之一，分為傳統(tǒng)正中切口、微切口和內(nèi)鏡下腕管松解等[7-8]。由于在內(nèi)窺鏡和微切口術(shù)中難以充分暴露術(shù)區(qū)，使腕橫韌帶遠端和前臂近端筋膜成為術(shù)后繼續(xù)嵌壓正中神經(jīng)的常見位置，造成術(shù)后癥狀復發(fā)。復發(fā)多表現(xiàn)為患肢橈側(cè)三個半手指出現(xiàn)疼痛、麻木，Tinel征、腕掌屈試驗、腕背伸試驗（+）。盡管Pourmemari等描述了“脂肪墊”和“小指髓”征象可確認術(shù)中腕橫韌帶完全釋放，但腕橫韌帶不完全松解仍是腕管切開減壓術(shù)后持續(xù)癥狀的最常見原因，占7%～20%[9]。Var-itimidis等[10]研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)腕管切開減壓手術(shù)并發(fā)癥很少見，但仍有3%～20%的病例術(shù)后復發(fā)。本研究結(jié)果顯示傳統(tǒng)正中入路腕管切開減壓術(shù)后癥狀復發(fā)的發(fā)生率為18.3%，與文獻報道相近。因此，盡早發(fā)現(xiàn)積極干預(yù)及術(shù)中充分松解嵌壓組織，有利于CTS患者術(shù)后的早期功能訓練和康復，避免手部癥狀復發(fā)。

3.2 CTS行腕管切開減壓術(shù)術(shù)后癥狀復發(fā)的危險因素

本研究共納入10個相關(guān)因素，統(tǒng)計學分析證實CTS術(shù)后神經(jīng)嵌壓癥狀復發(fā)的獨立危險因素為性別、職業(yè)及既往糖尿病史。

3.2.1 性別

Mondelli等[11]在3 142例CTS患者的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，CTS平均每年初發(fā)病率為329例/10萬人，術(shù)后癥狀復發(fā)率為5.8%。其中女性患者（79.7%）發(fā)生CTS的風險明顯高于男性患者（20.1%），性別是造成CTS的一個重要危險因素。然而，Lee等對818例接受手術(shù)的CTS患者進行多元回歸分析顯示，男性發(fā)生術(shù)后癥狀復發(fā)的風險更高，認為男性在職業(yè)暴露、激素水平和腕管解剖結(jié)構(gòu)方面具有更多的暴露比。同樣，Westenberg等[12]在113例接受二次手術(shù)的CTS術(shù)后癥狀復發(fā)患者的研究中得出男性是CTS術(shù)后癥狀復發(fā)行二次手術(shù)的危險因素，男性對手部不適更耐受，就診時CTS已進展為嚴重程度，造成術(shù)后癥狀難以緩解。本研究得出類似的結(jié)果，男性是術(shù)后癥狀復發(fā)的獨立危險因素，認為男性患者更易發(fā)生術(shù)后手部癥狀。因此，在制定手術(shù)方案時應(yīng)充分考慮性別對術(shù)后癥狀復發(fā)的影響，手術(shù)前后患者的管理顯得尤為重要，如手腕部充分休息、戒煙戒酒及術(shù)中類固醇藥物的使用，對術(shù)后手部癥狀復發(fā)的預(yù)防更有臨床意義。

本研究的結(jié)果和Mondelli等[11，13-14]的研究結(jié)果存在差異，出現(xiàn)這種差異的原因：⑴本研究未納入45歲以下的CTS患者，因此患者年齡較高；⑵本研究為回顧性研究，對術(shù)后癥狀復發(fā)的檢測及評估標準控制難度大；⑶本研究的病例數(shù)量不足，如果加大樣本量及降低年齡納入標準，得出的結(jié)果臨床價值更深遠。

3.2.2 職業(yè)

手工業(yè)勞動作為CTS術(shù)后復發(fā)的另一個危險因素逐漸引起學者關(guān)注。為此，我們記錄并分析了患者的職業(yè)暴露史。Palmer等[15]提出大多數(shù)具有增加患CTS風險的職業(yè)可分為三類：需要使用振動工具、裝配工作以及食品加工和包裝。Hagberg等[16]對與CTS有關(guān)的21項職業(yè)危險因素進行了詳盡細致的研究，涉及高強度、重復性手腕屈伸運動的工作會增加患CTS的風險，認為針對此類患者，術(shù)前應(yīng)重視對其職業(yè)類別及工作性質(zhì)等進行全面評估，以降低術(shù)后患者的手部癥狀復發(fā)。另外，Zieske等[17]研究得出工人保險補償狀況是CTS術(shù)后復發(fā)的重要預(yù)測指標，認為有完善醫(yī)療保險補償?shù)幕颊咝g(shù)后復發(fā)風險小。根據(jù)本研究，我們將研究對象的職業(yè)背景分為手工業(yè)和非手工業(yè)。盡管患者的職業(yè)不盡屬于以上三類，但涉及重復腕部運動和強力抓握的職業(yè)和工作環(huán)境的勞動者應(yīng)被視為高風險人群。

3.2.3 是否伴有糖尿病

糖尿病是全球致殘性疾病的主要原因之一[9]。基于人口增長、老齡化和生活方式的改變，其發(fā)病率持續(xù)增加。糖尿病對周圍神經(jīng)的不良影響已得到廣泛研究，但糖尿病增加CTS術(shù)后復發(fā)風險的機制仍在研究。Dahlin等[18]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者周圍神經(jīng)的有髓神經(jīng)纖維和神經(jīng)內(nèi)膜毛細血管密度降低，認為糖尿病易致周圍神經(jīng)病變，可使正中神經(jīng)對腕管的空間改變更敏感，繼而發(fā)生神經(jīng)嵌壓的手部癥狀。同時，Mojaddidi等[19]發(fā)現(xiàn)，晚期糖基化終末產(chǎn)物會增加循環(huán)炎性細胞因子的產(chǎn)生，并且血管內(nèi)皮生長因子可能引起微循環(huán)血管受損，導致正中神經(jīng)脫髓鞘和軸突變性，加劇正中神經(jīng)變性繼而出現(xiàn)CTS。

CTS是糖尿病患者常見合并癥，Bobos等[20]對既往9篇文章共4 908例CTS患者資料進行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病是CTS的危險因素，并且術(shù)后手部癥狀緩解較差。另外，Pourmemari等[7]對既往36例相關(guān)研究進行薈萃分析，結(jié)果顯示既往有糖尿病史的CTS患者術(shù)后癥狀復發(fā)的發(fā)生率明顯高于無糖尿病史的患者。本研究結(jié)果與上述結(jié)果相近，糖尿病患者術(shù)后癥狀復發(fā)率高，且血糖控制不佳與術(shù)后癥狀復發(fā)相互影響。因此，應(yīng)提高對糖尿病的認知及重視程度，圍手術(shù)期應(yīng)充分考慮血糖控制不佳對術(shù)后癥狀復發(fā)的影響，嚴密監(jiān)測及調(diào)控血糖必不可少。

3.3 本研究的局限性

本研究為回顧性分析，對正中切開減壓術(shù)后癥狀復發(fā)的CTS患者納入和排除標準可能會出現(xiàn)選擇偏倚。此外，未對其余年齡段的患者予以更全面的分析及統(tǒng)計，故術(shù)后癥狀復發(fā)的實際發(fā)生率可能更高。其次，本研究對圍手術(shù)期相關(guān)危險因素的納入不夠全面，一般資料如受教育程度、婚育情況、藥物服用史等未納入，缺乏對患者術(shù)前整體狀況的準確評估。最后，本研究是單一醫(yī)療臨床中心的研究報道，有關(guān)CTS患者行腕管切開減壓術(shù)術(shù)后癥狀復發(fā)的發(fā)生機制和影響因素仍需進行多中心、大樣本的研究和探討。